补充说明一点，后世用银翘散治疗太阳温病，在认识上是继承自《伤寒论》。.银翘散治太阳温，脉数发热口渴频。.温病和风寒是不同的，在治疗上也是一寒一热，千万不能混淆。我们伤寒教研组以前有一个陈慎吾老大夫，他对我们讲过一个出麻疹的孩子因为误用了桂枝汤而致死的例子，真是应了.桂枝下咽，阳盛则毙’，这句话。同样，风寒外感如果误用了银翘散、桑菊饮等辛凉之药，就会郁遏阳气，使表邪不解进而传经。 《伤寒论》的条文看起来很普通，其实内涵很深刻，希望大家在学习的时候要前后联系，细细品味，学会.于无字中求之.。 7病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳者七日愈，发于阴者六日愈，以阳数七，阴数六故也。C8 这一条是辨阴阳寒热的。《金匮玉函经》把这一条放在太阳病前面，作为《伤寒论》六经辨证的一个总纲。《伤寒溯源集》也这样排列。去年我们在湖北参加几个兄弟院校编的全国教材《伤寒论讲义》，也是把这一条列在前面了。为什么要这样排列？因为这一条是讲大纲的。六经辨证实际上就是阴阳辨证，由三阴三阳构成，以阴阳两纲统摄六经。阴阳不是抽象的东西，反映在六经为病上就是寒热。
这一条简明扼要地抓住了六经的阴阳寒热纲领。 .病有发热恶寒者，发于阳也.，病人既有发热，又有恶寒，就是阳证，也就是阳经的证候。也可以说发于阳就是发于太阳。太阳病的表证就是发热恶寒，恶寒是阳气被邪气所伤，发热反映阳气抗邪有力。在这两个证候中，一个代表邪气，一个代表正气，但正气处在一个积极的地位，阳气能抗邪才会发热。这就知道病发于阳而不是发于阴。依此类推，阳明病有蒸蒸发热，少阳病有往来寒热，三阳经病皆以发热为主证，所以才叫阳经病。 .无热恶寒，发于阴也.，阳虚而有寒邪，阳气不能积极地和邪气做斗争，所以就没有发热，只有恶寒，这个病发于阴经。少阴病有没有恶寒呢？.恶寒身蜷.，不但是恶寒，而且到了屈蜷的程度；.手足厥逆.，手足都凉了。 .发于阳者七日愈，发于阴者六日愈.，意义不大，其原理是阳数七、阴数六。作为三阴三阳的提纲，如果加上这两句话，反倒把它的意义变狭小了。 原文中没有提出相应的治法，《外台秘要》给予了补充：.夫病发热而恶寒者发于阳，发于阳者宜攻其外.，要攻它的表邪；.无热而恶寒者发于阴，发于阴者宜温其内.，当用温热药温其内。.发外宜桂枝汤，温里宜四逆汤.。把这个材料提出来供大家参考。 8太阳病，头痛至七日已上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。
C9 这一条应当和第C4、C5条所讲的传经结合起来看。.太阳病.，说明是表证，就会有头项强痛。这里是以头痛症状作为例子。病到了七日以上了，.自愈者，以行其经尽故也.，邪气在太阳之经已经是行尽了，所以病就好了。 .行其经尽.和.头痛至七日以上自愈者.要联系起来看，要不就容易发生错觉。有的注家认为这个病第一天邪气在太阳，第二天到阳明，第三天到少阳，第四天到太阴，第五天到少阴，第六天到厥阴，第七天又到太阳，转了个大圈，又回到太阳了，病也就好了。这种注解是不对的。从.头痛至七日以上自愈者.来看，表证一直存在，邪气也始终在太阳一经。从.以行其经尽故也.来看，这个.行.不是传，是邪气在太阳经的行动已经尽了，.其经.指太阳经而不是指的阳明、少阳。这七天邪气还在太阳本经，没往他经传变。为什么到七天病就好了？这也不是很好理解。因为过去有个说法，叫七日来复，人的正气每过七天就有一个来复期。医学上很多病都是以七天为一个疗程。也有注家认为太阳病是阳气受病，七是个阳数，得了阳气了，病就好了。这是实践当中积累出的一种经验。.若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈.，如果过了七天太阳病还不好，要过经，从太阳经传于其他的经，怎么办？要采取既有治疗意义又有预防意义的措施，用针刺疗法针刺足阳明胃经的穴位，使太阳经的邪气不往另一经传，这
个病就好了。 邪气传到哪一经，就要扎足阳明？为什么不说扎足少阳？注家对这个问题说得都笼统。其实，这里有两层意思。其一，太阳之邪有传于阳明的倾向，针足阳明就是在传经的时候迎而夺之，使经不传则愈。其二，凡是太阳之邪要往其他经传的，传阳明也好，传少阳也好，都要针足阳明。常用的穴位就是足三里，在膝眼下三寸两筋间，是一个强壮穴。足三里属胃经，胃为后天之根本，.有胃气则生，无胃气则死.，观色、切脉都要看是不是有胃气。.邪之所凑，其气必虚.，太阳经邪不解，还要向里传，通过针刺足阳明，振奋胃气，使正气抗邪有力，就可以预防传经。 9太阳病欲解时，从巳至未上。C10 这一条是说人和自然界的阳气有相互统一的关系。.太阳病，欲解时，从巳至未上.，这句话要活看。.欲解时.不是说太阳病解时，带有商榷的口吻，但这个时间对于太阳之气是有利的。太阳为诸阳之长，巳午未午时正是自然界阳气最旺的时候，人身上的阳气随之也旺盛，邪气就要退却，对于太阳病缓解有利。太阳病作解，如果有可能的话，往往在这时候。我年幼时学中医，就见过有些老大夫诊病水平很高，对于疾病什么时候加重、什么时候痊愈，有一定预见性。说明这些理论还是比较科学的。 10风家，表解而不了了者，十二日愈。C11 这一条比较简单。.风家.，就是太阳病表证，不仅包
括太阳病中风，也包括太阳病伤寒'。.表解.，由于治疗得当，表邪已经解除了。.而不了了者.，还有遗留证候，譬如打喷嚏、流清鼻涕、身体酸困，表证没完全的好。这时候就不要吃药了，因为大邪已解，只是正气未复。.十二日愈.，再过十几天，正气恢复，这个病就可以好了。至于.十二日.，只是一个大致的数字。 11病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。C12 这一条是辨证寒热的真假，涉及到现象和本质的关系问题。要通过现象看清本质，这样才不会被病的现象所迷惑，作出正确的诊断。 这一条和病发阴阳要联系起来看。.病人身大热.，就是已病之人身上热得很厉害，是说病象。我们不能单凭一个现象就说这个病是阳证，是病发于阳。.反欲得近衣者.，是说病情。.反.字用得很好，就是说这个人既然身大热了，应当恶热喜凉，却相反地出现.欲得近衣者.，反映出了阳虚的真情。病人的喜恶往往能反映出本质的东西。因此，张仲景认为这是.热在皮肤，寒在骨髓也.。.骨髓.是说人体之里。.寒在骨髓.也可以说是少阴的寒盛，此时阳气被强大的寒邪格拒、排斥，浮露于体表，就会出现身大热。中医学把这种现象叫做格阳。因为这种大热由阳虚所致，所以.反欲得近衣者.，出现喜热喜温的真实情况。当然，
这些症状只是张仲景举出的例子，临床上所见的阴盛格阳症状还有脉大无根、面红如妆、烦渴而不欲饮水等等。同样的道理，.身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也.，就是阳盛格阴了。阳盛于内，格阴于外，病象是.身大寒.，病情是.反不欲近衣.。其成因是.热在骨髓也.，阳热太盛，格阴于外。 后世一些医学家对于这一条还提出了治疗的方案，针对.热在皮肤；寒在骨髓.这样的格阳证，治疗用通脉四逆汤；针对.热在骨髓，寒在皮肤.这样的格阴证，治疗用白虎汤。 这一条体现了中医辨证的抓要点，不能单凭现象看问题，要透过现象看本质。关于格阴格阳的问题，以后在少阴篇、厥阴篇还要讲。 12太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。C13 桂枝汤方 项强头痛汗憎风桂芍生姜三两同 枣十二枚甘二两解肌还籍粥之功 桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 上五味，口父咀。以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，
以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。 这一条讲太阳中风的治疗方法、病理变化，并补充了证候，要和第C2条.太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风.合在一起来看。 太阳病中风的脉象是.阳浮而阴弱.，.阳.是指浮取，.阴.是指沉取。太阳中风是风邪伤于卫，所以脉见浮脉，是阳浮。营阴不足，所以沉取脉就是迟缓无力的，是阴弱。.阳浮而阴弱.是太阳中风脉浮缓的一个具体描写。.阳浮者热自发，阴弱者汗自出.，两个.自.字说明中风的发热和汗出都比较快，和伤寒的阳气闭郁以后发热不同。.阳浮.就是卫受邪，风阳并于卫阳，所以发热很快。卫强，卫有风邪而强，营阴得不到卫的保护而外越，加上风阳之邪的开泄，所以在发热的同时自己就出汗。从描述中又反映出太阳中风的发热、汗出是有次第先后之分的。 .啬啬恶寒，淅淅恶风.，是微恶风寒的互辞，不要割裂开来体会。太阳中风发热汗出以后，毛窍开泄，会出现微恶风寒。.啬啬.指怯冷貌，是对恶寒的形容。.淅淅.
是形容恶风的程度就像冷水浇身一样。.翕翕发热.，卫阳被风邪所伤，虽然发热快，但是热在表，不是蒸蒸发热，而是像穿衣盖被过厚所捂出来的发热，所以叫翕翕发热。.鼻鸣干呕.，风邪上行，影响肺胃，肺气不利就会.鼻鸣.，胃气上逆就会.干呕.。 针对这种病情，应该用.桂枝汤主之.。.主之.的意思就是审证无疑，方证吻合，可以放手用之。桂枝汤由五味药组成，包括桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。其中，甘草要炙、生姜要切、大枣要擘；桂枝和白芍的剂量必须是相等的。 煎服方法很有讲究。.上五味，口父咀.，在赵本中口父咀后有.三味.两字，比较合理。也就是说，生姜要切，大枣要擘，口父咀的只有三味，就是桂枝、芍药、甘草。.以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐（zhé zhé，也有念zhízhí的），微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若不汗出者，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物.。 服用桂枝汤，总的精神要抓住两点：其一，服桂枝汤一定要发汗，不出汗就达不到解肌祛风的治疗目的。.若不
汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间.；.若汗不出者，乃服至二三剂.。总之，一定要出汗。其二，对于汗出的程度有要求，.遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除.，就是遍身和润如有汗貌。.遍身漐漐.，就是在出汗以前，遍身很温很润，像是要出汗的样子。然后，汗出的特点是.微似有汗.，.似.字当继续讲，汗要微微地、连续地周身都出来。不能把汗出到像.如水流漓.的程度，否则就.病必不除.，那个病好不了。 与麻黄汤较为单一的辛温发汗法不同，桂枝汤是以桂枝配芍药，芍药是酸敛之品，因此它的发汗力量很微弱。如果想发出汗来，在服用桂枝汤的同时还要给予它一些条件：.服已须臾.，.须臾.就是不久的时间，.啜热稀粥.，.啜.就是大口而喝，热粥能振奋胃气，.以助药力.，帮助桂枝汤发汗。然后，.温覆令一时许.，.温覆.就是保暖，.一时许.就是两个小时，等着发汗。通过喝热稀粥，盖上被子温覆避风，才能.遍身漐漐，微似有汗者益佳.。以上就是桂枝汤的汗法。 同时，服完桂枝汤后有的时候出汗，有的时候就不出汗，要.周时观之，一日一夜服.，.周时.就是一天二十四个小时，白天可以服，晚上也可以服，务必要出汗。服这个方子还要忌口，.禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物.，就是对胃气有损伤的食物都不能吃。桂枝汤是辛甘温的方子，鼓舞胃气，喝热稀粥帮助出汗，如果又吃
生冷、粘滑、奶酪，那就会影响胃阳之气，也就会影响桂枝汤的效果。
下面看一下桂枝汤的组方特点。桂枝配生姜，都是辛味药，发汗解肌，能解卫分之邪。芍药配大枣，芍药味酸，有养营的作用，大枣味甘，有养津液的作用。《神农本草经》说大枣.气味甘平无毒……补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药.，可以看出大枣有补津液的作用。为什么十枣汤用大戟、芫花、甘遂峻泻水邪之后要用十个大枣？因为大枣不但有健脾的作用，还有补津液的作用。大枣在这里可以加强芍药固护营阴的作用。太阳病中风的病机是卫强而营弱，卫分强，故用桂枝生姜以发之；营分弱，故用芍药大枣以补之。甘草能调和阴阳，与桂枝生姜相合，辛甘发散卫阳；与芍药大枣相合，酸甘化生营阴。同时，甘草还有一些补中益气的作用，有扶正祛邪的作用。同时，桂枝汤中的五味药都是生活中所用的调料，也都有不同程度的健胃作用。 桂枝汤在外就能够调和营卫，在内能调和气血、调和脾胃，归根到底是能调和阴阳。小建中汤是在桂枝汤的基础之上倍芍药加饴糖而成，治疗虚劳腹痛。以桂枝汤为基础方，就是因为桂枝汤有调和脾胃、调和气血的作用。《金匮要略》中的桂枝加龙骨牡蛎汤是在桂枝汤的基础上加龙骨、牡蛎而成，治疗男子失精，女子梦交，心肾不能交通。以桂枝汤为基础方，就是因为桂枝汤有交通心肾，调和阴
阳的作用。 桂枝汤是《伤寒论》的第一张方子，所以柯韵伯就说桂枝汤为群方之冠。我个人体会，桂枝汤这个方子能滋阴和阳，调和营卫，调和气血，调和脾胃，调和阴阳，治疗范围广泛。这部书叫《伤寒杂病论》，桂枝汤既治伤寒，又治杂病，兼而有之，因此张仲景把桂枝汤列为第一张方子。无论是什么病，作为治疗也不外乎.阴平阳秘，精神乃治.，桂枝汤就有滋阴和阳，调和阴阳的作用，可以体现张仲景治疗诸病的指导思想。 桂枝汤的发汗有以下几个特点：其一，发汗以止汗。在发汗的同时能起到止汗的作用。太阳中风本身就有汗出，是卫强营弱所致，服了桂枝汤以后温覆啜粥，随着汗出就把卫分之邪解除了，使营卫调和了，在发汗的同时就有敛营止汗的作用。其二，发汗而不伤正，止汗而不留邪。桂枝汤外能解肌祛风，内能调和气血、调和脾胃而调和阴阳，外感也好，内伤也好，以及气血营卫不和等病，都可以用这个方子进行治疗。 通过加减法，我们也可以看出来桂枝汤治疗范围的广泛性。桂枝汤的加味方，如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝新加汤、桂枝加附子汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤；桂枝汤的减味方，如桂枝去桂加茯苓白术汤，桂枝去芍药汤，不只是治太阳病中风，而是适用范围很广。
13太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。C14 第C14条的描述和第C13条类似，但绝不是简单的重复，而是扩大了桂枝汤的治疗范围。第C13条的桂枝汤证开头说.太阳中风，阳浮而阴弱.，治疗的只是太阳中风。这一条是.太阳病.，太阳病就是表病，并没说是中风、伤寒还是其他。因此，凡是太阳病，中风也好，伤寒也好，其他病也好，如果出现了头痛、发热、汗出、恶风，就可以用桂枝汤主之。这样来看，桂枝汤就不局限于太阳中风一证，它就有广泛的意义了。 邪气伤人是很复杂的，随着人体状态的变化，就会出现不同的情况，如果完全用风、寒这两法来衡量表证是不足的，也是不符合客观病理变化的。因此，在中风、伤寒以外另立一条，就是太阳病，头痛、发热、汗出、恶风的，我们就可以给他用桂枝汤。汗出、恶风是什么？这是主证。桂枝汤的主证已经出现了，无疑就是表虚的营卫不和证，就可以用桂枝汤。 下面我举一个用桂枝汤治疗发热、汗出、恶风的例子。有一次，我看一个老年人，浑身出很严重的荨麻疹，越到夜晚痒得越厉害，睡不好觉。虽然是个小病，上了年纪的人了，也是影响健康的。找过很多大夫，凉血、清热、疏风、解湿毒的方子都服过，白鲜皮、地肤子、苦参、荆芥、防风也都用过，就是不好。我一看，他的脉浮而缓，就问
他：.你这个疹子除了浑身痒，还有没有其他的病证啊？.他说：.我怕风，有时候还发热，发热的时候就出汗，出汗的时候就怕风。.这就和桂枝汤证发热、汗出、恶风、脉浮缓的主证吻合了，所以我毅然开了桂枝汤的原方，并嘱咐他吃药以后喝点儿热粥，盖上被子出点儿汗。果然，他吃药以后汗出了，疹子就退了，后来就掉疹子的皮屑，病就好了。从这个病例，我们可以看出抓主证的重要性。柯韵伯很有经验，他说疟疾、下利，只要出现太阳病的发热、汗出、恶风，用桂枝汤效果很好。
14太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。C15 桂枝加葛根汤方 葛根四两走经输 项背几几反汗濡 只取桂枝汤一料 加来此味鼓应桴 葛根四两 桂枝三两，去皮 芍药三两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 上六味，以水一斗，先煮葛根减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。 这一条是介绍太阳中风兼证之一的桂枝加葛根汤证。太阳病中风的病机是风邪伤了太阳之经，本证有头项强痛。如果邪气在太阳经由项及背，出现项背强几几，就比头项强痛要严重了。这个.几几.的.几.啊，没有钩，有钩
就念几几（jǐ jǐ)了。什么叫.几几.？.几几.是一个形容词，形容项背拘紧、强急，活动不能自如的症状。古人认为幼鸟的羽毛不丰，要飞而飞不起来，就会脖子向前引，这种现象就叫.几几.。还有一种鸟叫凫，就是现在所说的水凫，其名称当中就有.几.的意思，这种鸟在水里不论怎么游，脖子都不动，既不左顾也不右盼。 太阳经的受邪部位从头项延长到了后背。由于太阳经脉的运输不利，就出现了项背强几几的症状，脊背和头部的、项部的活动受到了限制。出现这些症状，一般都有寒邪为患，寒性收引，发生项背强急的同时应该无汗，但是还有汗出恶风的症状，所以加个.反.字，说明这是风邪而非寒邪伤了太阳的经络，肌腠不舒。 针对这种病情，应该用.桂枝加葛根汤主之.。因为有汗出、恶风的主证，所以用桂枝汤解肌祛风；因为有项背强几几，所以加葛根解表舒经。.葛根四两走经输，项背几几反汗濡.，合现在的大约12g。具体而言，在桂枝汤中加入葛根有三种作用：第一，葛根也有解肌祛风的作用，能辅助桂枝汤解表；第二，葛根能疏通经脉的凝滞，主治项背强几几；第三，葛根能生津液，有滋润经脉、缓解拘急的作用，使津液上潮。 举一个我应用葛根的例子。我以前到门头沟带领学生实习，看过一个女性患者，嘴张不开了，吃东西就很困难，只能吃稀的食物，在北京积水潭医院确诊为颞颌关节炎。
我一看，她有些口渴、心烦，脉弦长，稍微偏浮。根据中医辨证，病位是在足阳明胃经。.胃足阳明交鼻起，下循鼻外入上齿，还出夹口绕承浆，颐后大迎颊车里.。正是颊车的位臵。因此，我用了六钱葛根以疏通经脉，半两石膏以清气分热，又加了三四味其他的药。吃了三付，嘴能张开了，也能吃一些东西了。吃了六付，完全好了，吃东西一点儿不受障碍了。 另外，《伤寒论》记载本方有麻黄，据宋朝林亿等人的校订，认为有麻黄是错误的。因为有汗出，就不能用麻黄。这种看法是正确的。 15太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不可与之。C16 这一条是讲太阳病误下后，应根据正气抗邪的能力及表证存在与否来决定治法。.太阳病.就是表病，中风也好，伤寒也好，都应当发汗，而不应该泻下。.下之后.，出现.其气上冲者，可与桂枝汤.，从文意来看，.其气.是指太阳之气，.上冲.则是和内陷做对比的。《伤寒论》里有的时候讲内陷，有的时候讲上冲。例如，太阳病篇里有这样一条，.太阳病，脉浮而动数……，医反下之，动数变迟……，阳气内陷，心下因硬，则为结胸。.这是太阳之邪内陷变成结胸了。当然，太阳病误下以后阳气内陷的，也可以变成其他的病。 太阳之气为什么会上冲？这和太阳的生理特点有关系，
太阳之气来自于下焦，和邪气斗争于表是由内向外的，所以会出现.其气上冲.。邪客于表，太阳之气还能上冲，说明其气还能和邪气斗争。《伤寒论》中关于气上冲的描述还有几处，都有具体的部位。例如，苓桂术甘汤证是.心下逆满，气上冲胸.；桂枝加桂汤证是.从少腹气上冲心者.；瓜蒂散证是.气上冲咽喉.。但是，惟独这一条没说出具体的部位，意在言外，这个气上冲是说明邪气在表，没有内陷成为结胸。太阳之气是主表的，所以太阳之气上冲不会上冲于胸、心、咽喉，或其他部位，而是气行于表。就意味着表邪还没内陷，正邪斗争还是在体表。也有个别的医家认为，所谓的.其气上冲.是强调太阳病除了有脉浮、恶寒、发热等表证外，还有头项强痛的经证。因此，虽然是误下了，阳气没有内陷，表还是没解，故还可以发汗。太阳病下之后，中风也好，伤寒也好，邪气虽然没有内陷，正气不能不受一番挫折，这时候给他发汗就不要用麻黄汤了，.可与桂枝汤.。 《伤寒论》用方的提法不同，有.主之.，有.宜.，有.可与.，意义也就不同。.主之.是临证决定的意思，也就是非此方不可。.宜.和.主之.较为接近，是应该的意思。.可与.和.主之.、.宜.就大不相同了，是设法预变的意思，带有一定商榷的口吻。.可与桂枝汤.就带有一定的商榷口吻。.若不上冲者，不可与之.，倘若没有上冲的症状，那就意味着表证已罢，而另有新的问题，就不可
服柱枝汤了。那么，出现了什么问题了呢？内容就在下一条。 16太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。C17 这一条指出了治疗坏病的原则。.太阳病三日.，对于这个时间不要太机械。在这段时间里，已经用过汗法，或者吐法，或者下法，或者温针之法，.仍不解者.，虽然太阳病已解，但其他的病发生了，所以说这个病仍然不解。.此为坏病.，这时候不论出现什么样的证候，都可以叫做坏病。什么叫做坏病？就是说它的正证已经治坏了。正证就是太阳表证，坏了就是已经不存在了。当然，并不是所有的误治都会形成坏痴。上一条说：.太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤.，虽然也是误治，但还没治坏，太阳之气还能行于体表与邪气作斗争，所以还可以用桂枝汤。 第C17条紧接着第C16条而言。如果正证已经不存在，而另有其他的证候出现，那么.桂枝不中与之也.，也就是说.若不上冲者，不可与之.，那用什么方子来治疗和善后呢？张仲景提出了一个原则：.观其脉证，知犯何逆，随证治之.，误治以后所出现的坏病有实有虚，有寒有热，有气分有血分，所以只能提出一个原则。 .观其脉证.的.观.字很重要，就是观察、审视。只有很仔细地、很谨慎地来审查他的脉和证候，才能.知
犯何逆.，知道是犯了哪种错误，，出现了哪些问题，然后.随证治之.。.随.，随顺之意。随顺客观证候的需要，怡如其分地进行治疗。 《伤寒论》三分之一的篇幅是讲误治后坏病的。因此，这一条的指导意义自不必说了。 16桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。C18 这一条和下面的第C19条、第C20条，都是说桂枝汤的禁忌证。在提出桂枝汤适应证的同时，又提出桂枝汤的禁忌证，以及误用后的情况，这样就从正反两个方面明确了桂枝汤的临床应用，不犯治疗上的错误。 这一条是说太阳伤寒证表实无汗是桂枝汤的禁忌证。.桂枝本为解肌.，显示桂枝汤和麻黄汤发汗意义的不同点。.脉浮紧，发热汗不出者.是麻黄汤证，而桂枝汤中有滋补收敛之品，发汗力量很小，只能解肌而已。如果误用桂枝汤，汗更出不来，就会出现不汗出而烦躁的大青龙汤证。 .常须识此，勿令误也.是叮咛之语。.识.念智(zhì)，知道、记住之意。也就是说，临床医生必须牢记于心，不可忽视，否则就会犯错误。另外，关于.常须识此.的.常.字，有的医家认为是.当.字。 桂枝汤证和麻黄汤证都是太阳表证，有一定共性，稍微一疏忽，就很容易犯错，所以张仲景格外强调。 17若酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒
客不喜甘故也。C19 .酒客.就是嗜酒之人。关于.酒客病.，有两种不同的看法。有的注家认为这一条是解释桂枝汤证的，就是说酒客患了太阳中风，在应用桂枝汤的时候，就要考虑酒客的特点，他们的中焦往往有羁留的湿热。从望诊上看，往往会见到鼻头红、舌体胖、有瘀点或瘀斑、舌苔黄腻。由于甘味药助湿生热，有人认为在酒客应用桂枝汤的时候，应该把甘味的甘草、大枣去掉，加上葛花、枳棋子等清利酒邪的药。如果不这样做，就会.得汤则呕，以酒客不喜甘故也.，甘味药对于湿热是有害的。 有的注家认为这一条的.酒客病.并不是太阳中风病。酒客病是长期饮酒所致的疾病，在证候上类似桂枝汤证，会见到发热、恶风、干呕，病机是胃腑湿热导致了营卫之气运行的不利。既然酒客病不是太阳中风病，如果用桂枝汤就是错误的。由于酒客胃腑湿热，不仅不能用甘味的甘草、大枣，还不能用辛温的桂枝、生姜。《医宗金鉴》就持这一观点。 相比而言，持前一种观点的较多。因为这两种情况在临床上都能见到，所以上述两种意见都是可取的。
19凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。C21 如果有人吃了桂枝汤出现呕吐，可能以后会吐脓血。这是什么病？患者也许患有内痈，或为肺痈，或为胃痈。内痈之人气血不利，营卫不和，会出现类似伤寒桂枝汤证
的恶寒发热证候，如果误用了桂枝汤，就会助热而加重内痈，出现吐脓吐血。 总结以上几条，桂枝汤的禁忌证包括：表实的不能用桂枝汤；酒客病有湿热的不能用桂枝汤；内里有痈脓的不能用桂枝汤；太阳病下之后，其气不上冲的不能用桂枝汤；某些坏病不能用桂枝汤。从临床来看，凡是有里热的，不论是肺热、胃热，、肝热，或是有内湿的，桂枝汤都不能用。当然，以上几条只是示例，推广开来，不仅限于此，如温病、风温也都不能用桂枝汤。 18喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。 桂枝加厚朴杏子汤方 下后微喘及喘家 桂枝汤外更须加 厚朴二两杏五十 此法微茫未有涯 于桂枝汤方内，加厚朴二两，杏仁五十个，去皮尖，余依前法。 这一条是介绍太阳中风兼证之一的桂枝加厚朴杏子汤证。.喘家.就是素有气喘病之人。如果喘家又患了太阳中风，就是新病里又有旧病了。这种情况在临床还是比较多见的。气喘的患者本有肺气不利，肌表容易受邪。一旦患了太阳中风，又会加剧气喘。出现这种情况，在用桂枝汤解决太阳中风的同时，如果用厚朴、杏子（杏仁）平肺定喘更.佳.。.佳.字还包含一层意思，就是用厚朴、杏子只是对症疗法，并不能从根本上解除喘病。
临床上治喘有两个常用方，一个就是麻杏甘膏汤，现在用得较多，另一个就是桂枝加厚朴杏子汤，应用得不太普遍。临床上经常有误用麻杏甘膏汤治疗桂枝加厚朴杏子汤证之喘的情况。蒲辅周老大夫在其医案中记载有一例，他诊治过一个孩子，就是风邪作喘误用了麻杏甘膏汤，结果服药后高烧不退、大便腹泻，后来请蒲老去了，先用的是桂枝加厚朴杏子汤，接着用射干麻黄汤，就把这个病治好了。这个医案很说明问题。 20太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。C22 桂枝加附子汤方： 于桂枝汤方内，加附子一枚，炮，去皮，破八片，余依前法。 这一条是讲过汗伤阳而表未解的证治。太阳病本来是应该发汗的，但如果发汗太过，出现.遂漏不止.，也是误治。.漏.，就是不可控制地出汗。中医把这种汗称为漏汗。卫气有司开合的功能，控制腠理、玄府的开合。如果卫阳之气不能合了，就会出现漏汗。关于本条漏汗的原因，一些注家认为是太阳中风证误服了麻黄汤。因此，本条和第C18条的.桂枝本为解肌.是互相对照的。桂枝汤证误服了麻黄汤，就是虚其虚，因为原来就有汗，还用峻烈的麻黄汤发汗，卫气就更虚了，营气也更弱了，所以汗出就遂
漏不止。 桂枝汤证误服了麻黄汤，阳不摄阴，卫不固表，就会汗漏不止。根据桂枝汤的煎服法来看，表证也没解决，汗越出的多，它反倒没解决，正应了桂枝汤后所说的.微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除.。由于汗漏不止，卫阳受损，加之风邪又未解，因此恶风就比没出汗以前更重了。 .小便难，四肢微急，难以屈伸者.，由于汗发的太多了，既伤阳又伤阴，作为.州都之官，津液藏焉.的膀胱所藏的津液也少了，气也冷了，就会小便困难；.四肢者，诸阳之本也.，.阳气者，精则养神，柔则养筋.，既有阳气虚，又有津液少，肌肉、筋脉失于温煦濡养，就会四肢微急，难以屈伸。 针对这种情况，应该以.桂枝加附子汤主之.。这个病的主要矛盾在.汗漏不止.，所以用桂枝汤调和营卫，解肌祛风，并加入辛温大热、能补少阴元阳的附子，加强扶阳温经固表的作用，使汗先止住。阳气能够固密津液了，汗不出来了，小便难、四肢微急、难以屈伸自然也就解决了。这一条体现了张仲景治病抓主要矛盾的特点。虽然患者也有阴液不足，但只要阳气固密了，阴液借助于饮食水谷自然而然也就可以化生了，就可以补充上来了，就会.得小便利，必自愈.。 需要强调的是，表阳虚的漏汗非用附子不可。虚证的
出汗既有因于气虚，也有因于阳虚的。针对气虚的出汗，可以用李东垣的补中益气汤或保元汤解决。针对肺气虚的出汗，还可以用黄芪止汗。针对阳虚的汗漏不止，属于太阳的卫阳之气不能固密津液，用黄芪、小麦、龙骨、牡蛎之类都是无效的，非用附子不可，因为漏汗已经有了亡阳的苗头。 我有一个同事的家属就是自汗证，由于汗出得很多，人很虚弱，还容易感冒。我这位同事一看是虚证，用了黄芪、党参之类的补气补血的药，甚至黄芪用到了一两，问题就是解决不了。后来，我给开了桂枝加附子汤，汗就不出了。 21太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。C23 桂枝去芍药汤方 桂枝去芍义何如 下后胸满与脉促 脉微恶寒阳不振 更加附子一枚足 桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 于桂枝汤方内，去芍药，余依前法。 22若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之。C23 桂枝去芍药加附子汤方 附子一枚，炮，去皮，破八片 桂枝三两，去皮 甘草二
两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 于桂枝汤方内，去芍药，加附子一枚，余依前法。 这一条也是介绍太阳中风的兼证。.太阳病，下之后.，误下就可能导致太阳之邪由表入里。.脉促胸满者.，.满.字要读去声，读.闷.。胸满提示邪气已到了胸中。当然，临床上出现胸满并不都是由太阳病误下所致，不要教条地看待误下这个问题。 人身上有两个气海，胸中是宗气所聚之处，被称为上气海；脐下三寸是丹田之气所聚之处，被称为下气海。中医学认为，.胸为阳位似天空.（陈修园语），.胸是心肺之宫城也.。肺之气谓之卫，心之气谓之营，营卫的开发都是从胸中出来的，.上焦开发，宣五谷味，薰肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。.因此，太阳之表和胸是邻近的，.邪气入里首先胸.。 促者，速也，迫也。促脉在这里不是指.数脉跳六至一止.，而只是指脉跳得很快，实际上就有数脉的意思。为什么在胸满的同时会出现促脉？促脉属阳脉，邪气已经由表到胸了，心胸阳气就会起而抗邪，脉来的就快。.大、浮、数、动、滑，阳也.，反映阳气还能和邪气作斗争。另外，也应当看到正气不足的一面。如果邪气不陷于胸中，怎么会胸满？这就不是其气上冲的问题了。胸虽然是邻近于表，但是胸并非是表。此时胸阳之气处在不利的地位，虽然还
能抗邪，脉来的还挺快的，但已经是力不从心了。 针对这种情况，应该以.桂枝去芍药汤主之.。为什么要去芍药？有两方面的原因：其一，芍药味酸，入血分和阴分，对于胸阳之气不利，因此要减去。根据张仲景用药的法度，胸为阳，凡胸阳不利出现胸满，都去芍药；腹为阴，凡脾阴不利出现腹满，都加芍药。.所以去芍药者，乃避阴以救阳也.。其二，芍药会妨碍桂枝的宣发、腾达、振奋心胸阳气的作用。把芍药减去以后，桂枝汤中剩下的都是辛甘之药。桂枝和炙甘草就是桂枝甘草汤，有补心阳的作用。补心阳即所以振奋胸中之阳，因为胸是心肺的宫城，心是阳中之太阳，通于夏气。大枣和生姜可调和营卫，兼能扶正，起到辅佐作用。通过这些辛甘之药的应用，可以使邪气由胸还表。 .若微恶寒者.，去芍药方中要加上附子。有的注家认为.若微恶寒.是脉微而恶寒，那是不对的。微恶寒说明不但是胸阳不振，而且阳气也已虚衰了。如果出现了阳虚恶寒，桂枝去芍药汤的力量就太小了，应当加附子，振奋心胸阳气的力量就大了。 临床中对于胸病，包括《金匮要略》中的胸痹病，如果出现了胸满，或者胸痛彻背，背痛彻心，或者气短，或者咳逆，只要属于胸阳虚而阴寒之气比较盛的，桂枝去芍药加附子汤都是有效的。 我以前在东直门医院的时候，带学生在门诊看病，看
过一个王姓的建筑公司职工，其主要证候就是胸满憋气，越到晚上越严重，同时还有咳嗽，畏寒。我一看，脉弦缓而沉，舌质淡嫩，是一个典型的阳虚证，就用了桂枝去芍药汤，效果很好。
23太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。C24 桂枝麻黄各半汤方 桂枝一两十六铢 芍姜甘麻一两符 杏廿四枚枣四粒 面呈热色身痒除 桂枝一两十六铢，去皮 芍药 生姜切 甘草炙 麻黄去节，各一两 大枣四枚，擘 杏仁二十四个，汤浸，去皮尖及两仁者 上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。 以下介绍三个小汗法，以及服桂枝汤过程中出现的一些问题。 这一条可分为三段，分别是太阳病演变的三种情况。.太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲
愈也.是一种情况；.脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也.是一种情况；.面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤.是一种情况。可以看出来，有的会不治而自愈；有的会发展为表里俱虚；有的是小邪在营卫之间留恋而不去，必须小发其汗，才能解决问题。 .太阳病得之八九日.，是这三段前边的一个.帽子.。这个时间比较长了。.太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也.，到七天就是一个来复期，病当好却没好；.若欲作再经者.，病当传经也没传经。在这个前提下，出现.如疟状，发热恶寒.，就是一阵发冷一阵发热，而且.热多寒少.，就有辨证意义了。在太阳病的过程中，如果恶寒多，发热少，说明邪气是占上风的，表证比较重；如果发热多，恶寒少，说明表邪较轻，抗邪能力较强。热代表阳气，寒代表邪气。 .一日二三度发.应当接在.热多寒少.之后，就是说这种发热恶寒，热多而寒少，像疟疾一样一天也许发两三次。这是汉代的文法，叫兜头笔法，这样的句子就叫倒装句。这说明表邪较轻，太阳之气占优势。除了观察表证的情况外，还要看看有没有里证。.其人不呕，清便欲自可.，.不呕.反映胃气和；.清便欲自可.，有的注家认为.欲.字应当改成.续.字，就是大便经常保持得不错，反映里气和。.脉微缓者.，脉虽然略显软弱，但是很缓和，说明
体内也是调和的。这样的话，.为欲愈也.，说明病就要好了，正气处于恢复阶段。 .脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。.太阳病得之八九日，脉浮紧变成了脉微。这个.微.字指的是微脉，不像.脉微缓中的.微.是作形容词用。.微脉轻微瞥瞥乎，按之欲绝有如无，微为阳弱细阴弱，细比于微略较粗.，微脉比细脉还要微弱，反映阳气亏虚、气血不足。这种脉搏似有似无，非常地微弱，古人经常把它比喻成羹汤上的肥油。在脉微的同时，又出现了恶寒，也反映太阳阳气虚而有变少阴病的倾向了，所以说.此阴阳俱虚.。 关于.阴阳俱虚.，有两种解释。一种是太阳、少阴之气俱虚。这个病原本是太阳病，又出现了少阴之微脉，.少阴之为病，脉微细，但欲寐也.，所以太阳、少阴的阳气都虚了。另一种是表里俱虚。其实，这两种解释在本质上是一致的。针对这种病情，应该用温补之法治疗，有注家认为当用芍药甘草附子汤，也有注家认为当用四逆汤，而.不可更发汗、更下、更吐也.，要以扶正固本为急，不可再祛邪了。 .面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。.太阳病得之八九日，还略有发热，是太阳之气闭郁所致，意味着还有表邪。一发热，就会出现.面色反有热色者.，也就是面色潮红。.未欲解
也.，这个病还没好。为什么没好？.以其不能得小汗出.，没能解决表证的问题。为什么要小发汗？因为太阳病已经到了八九天，病势已缓，只是小邪闭郁了阳气。.身必痒.，就是皮肤痒。邪气较盛，通常会出现身疼。阳气闭郁较重，通常会出现身重。只是阳气闭郁不得小汗出，则只是身痒。 针对这种情况，.宜桂枝麻黄各半汤.，将这两个方子的剂量各取一半。桂枝麻黄各半汤是小汗之法。桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤都以桂枝汤为主方，这样既可发汗，又可养正。 桂枝麻黄各半汤实际上就是桂枝汤加麻黄、杏仁，不过分量小了，根据书上记载的剂量，.桂枝一两十六铢，甘芍姜麻一两俱，杏廿四枚枣四粒，面呈热色痒均驱.。这两方合为一方，变制大剂服而为制小剂服，其目的是使药不过于病。这就是小汗之法，也沟通了桂、麻的发汗之法。 24太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。C25 这一条是讲病重药轻的时候可以用针药并用之法。 对于太阳中风，应该用桂枝汤治疗。.初服.就是服第一次药，服完以后仍然是啜粥，温覆取汗。如果没有发出汗，风邪不解，就应当按照前法服第二次药。现在服第一次药后，不仅没有见到汗出病减，反而出现了烦热更重的症状。烦者，热也。.反烦不解.，就是说反而热势更重。，既然是太阳中风，用桂枝汤治疗本来是正治之方，为什么
吃了桂枝汤后病势反而加重了呢？这是因为在经之风邪壅盛，而桂枝汤的药力比较轻，服药以后不仅没有发出汗，反而增加了风邪的势力。 针对这种情况，就不能再照原法给药，而应该在服药之前先针刺风池穴与风府穴。这两个穴位对于疏通经脉，发散风邪有非常卓越的疗效，刺之可开太阳经气之闭塞，泄太阳经中的风邪，削弱在经邪气的势力。然后再服桂枝汤，啜粥，温覆取汗。 这一条提出的针药并用之法，可说是法中之法。在论述了药后不汗出之后，下一条接着论述药后大汗出。 25服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法；若形如疟，日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。C26 桂枝二麻黄一汤方 服桂汗出形如疟 一日再发汗出解 宜服桂二麻一汤 缓缓散解荣卫邪 一两六铢芍与姜 麻铢十六杏同协 桂枝一两铢十七 草两二铢五枣结 桂枝一两十七铢，去皮 芍药一两六铢 麻黄十六铢，去节 杏仁十六个 生姜一两六铢，切 甘草一两二铢，炙 大枣五枚，擘 上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升，日再服。 这一条论述服桂枝汤大汗出后出现两种不同情况的证
治。 服桂枝汤后，发汗应该.遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓.。如果汗不得法，造成大汗出，不仅病不能消除，还可使疾病发生变化。.脉洪大者.，指脉由浮缓变成洪大。如果脉虽变但证未变，提示太阳中风证仍然存在。如果脉变洪大，证见烦渴，则属大汗后阳明津伤，表热入里。现在是证不变而脉变，说明这种洪大脉是药后大汗，阳气仍盛于外，即所谓.其气上冲.的表现，故仍可用桂枝汤如前法。太阳中风，大汗出，脉洪大，容易被误认为是白虎汤证，误就误在只见脉而不见证，片面地看问题。当太阳中风证候未变之时，过早地使用白虎剂，可以使太阳风邪郁遏而发生坏病。故临证一定要脉证合参，全面掌握病情，才能克服片面性。 还有一种情况，病人服桂枝汤大汗出后，出现有如疟疾一样的恶寒发热，一天发作两次的证候，也就是所谓的.一日再发.，这说明营卫之间尚有小邪未解，但是比桂枝麻黄各半汤证的一日二三度发的情况又稍稍轻些，而且已经是大汗出之后，因此用桂枝二麻黄一汤，调和营卫，兼祛小邪。 从这个方子的组成可以看出，它与桂枝麻黄各半汤的药味相同，只是剂量更轻，取桂枝汤原剂量的十二分之五，麻黄汤原剂量的九分之二。方中调和营卫力大而发汗力更小，对大汗出后微邪不解非常适宜。桂枝二麻黄一汤与桂
枝麻黄各半汤在临床都可治表有小邪而见烦热、身痒的病证。一般来说，凡是有表邪见无汗而身疼痛者，当用麻黄汤发大汗；身不痛而痒者，那就不可大汗，而宜用此两方之小汗法。这两个方证，寒热交作，其形似疟，但并不是疟疾。不过，后世用桂枝汤治疟的思想却由此发展而来。 下一条讨论服桂枝汤大汗出后的第三种情况。 26服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。C27 白虎加人参汤方 服桂烦渴大汗顷 液亡肌腠涸阳明 膏斤知六参三两 二草六合粳米成 于白虎汤方内，加人参三两，余依白虎汤法。 这一条论述服桂枝汤太汗出后伤津耗气而邪热内传阳明的证治。 太阳中风，服桂枝汤是正确的，但服汤后因汗不得法而导致大汗出。前一条大汗出虽脉变洪大，但证不变，故其治法亦不变，仍用桂枝汤如前法。这一条脉变洪大而证见.大烦渴不解.，说明表证已无，却由于大汗后伤了胃中津液，导致胃中干燥，阳邪内陷于阳明气分。胃热扰心，故大烦；气津两伤，气不化津，故口渴严重而且喝水不得解其渴；里热蒸腾，.阳明脉大.，故脉见洪大；如兼热盛而且气阴受损伤，故洪大之脉按之反出现芤象。针对这种情况，应该用白虎汤清阳明气分之热，加人参益气生津以
治烦渴。 这一条是由于服桂枝汤助热伤津，导致大汗出而大烦渴，转为阳明里热，气阴两伤的白虎加人参汤证。相比而言，桂枝加附子汤证是因为误服麻黄汤大汗出后，导致漏汗不止，阳虚不固。一般说来，用桂枝汤发大汗后多易伤阴；用麻黄汤发大汗后多见亡阳。临床虽不绝对如此，但也应该加以注意。如果我们把.初服桂枝汤，反烦不解.；.服桂枝汤，大汗出，脉洪大.；.服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解.这三条联系起来对比分析，就可以从所列举的服桂枝汤后出现的病情变化，以及所提出的辨证要点及处理方法中，体会出张仲景的辨证论治精神，这是值得我们很妤地学习和研究的。
27太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可更汗，宜桂枝二越婢一汤。C28 桂枝二越婢一汤方 桂芍甘麻十八铢 二十四铢石膏入 姜两二铢四粒枣 脉微无阳少阴殊 桂枝去皮 芍药 甘草各十八铢 生姜一两三铢，切 大枣四枚，擘 麻黄十八铢，去节 石膏二十四铢，碎，绵裹 上七味，口父咀。以五升水，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本方当裁为越婢汤、桂枝汤，合饮一升，今合为一方，桂枝二越婢一。
这一条论述表郁生热轻证的证治。 太阳表证，发热多而恶寒少，表明寒邪束表日久，邪气已有化热之势。如果完全化热，就会出现但热不寒而反恶热的阳明里热证。现在它还有恶寒，因说明还没有完全化热。.脉微弱.是与脉浮紧相比较而言的，也就是脉的浮紧之势已略有减轻，也反映寒邪已有化热之势。 .此无阳也.，成无己在对第C16l条.无阳则阴独.作注时说：.表证罢为无阳.。可见，.无阳.在此指已无伤寒表实证而言，故不可再用麻黄汤发汗。后世不少注家把这一条作了语句上的调整，改为.太阳病，发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤。脉微弱者，此无阳也，不可更汗。.还把.脉微弱.当作极微的阳衰之脉，把.无阳.解作亡阳。不过，这一条讨论的是表郁里热证治，与亡阳并无关系，作亡阳解释与张仲景的原意不符，还是应该遵从成无己的注解，断为表郁而生热之轻证，用桂枝二越婢一汤来洽疗。 桂枝二越婢一汤即桂枝汤与越婢汤的合方，也可以说是桂枝汤加麻黄、石膏，并制小其剂而成。用桂枝汤加麻黄解表开郁，加石膏清阳郁之热。因为它的用量较轻，发汗解热之力较弱，所以仍属小汗方的范畴。当表寒部分化热，出现热多寒少，麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤都不适合应用的时候，只能选此方辛以透表、凉以解热，也即辛凉解表之法。方名.越婢.有两种解释：其一，.越.有发越
之意；.婢.同卑，指地位低下，力量弱小。越婢指发越之力如婢，不如大青龙汤发汗清里作用大。其二，《外台秘要》把越婢汤称为.起脾汤.，认为这个方子有发越脾气，通行津液的作用。 桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤都是发小汗的方剂，用于营卫之小邪不解者。营卫小邪不解，都有寒热交作如疟的情况，或一日二三度发，或一日再发，或热多寒少，或身必痒，与典型太阳表证的发热恶寒不同。临床遇到这些情况，要注意是不是这三个小汗方的适应证。这三个方子既然是小汗方，在用量上一定要注意小而轻，不可失了张仲景的原意。 28服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂，加茯苓白术汤主之。C29 桂枝去桂加茯苓白术汤方 术芍芩姜三两均 枣十二枚效堪珍 炙甘二两中输化 水利邪除立法新 于桂枝汤方内去桂枝，加茯苓、白术各三两，余依前法，煎服。小便利，则愈。 这一条论述汗下后水邪内停的证治。 对于这一条文，注家争论较多，焦点在于有无表证，以及去桂枝还是去芍药的问题。《医宗金鉴》认为.去桂当是去芍药.。成无己则模棱两可，不说去桂枝还是去芍药，
提出用桂枝汤加茯苓白术为宜。柯韵伯、陈修园则维持原意，主张去桂枝加茯苓、白术。 这一条开头说.服桂枝汤，或下之.，可知前医认为.头项强痛，翕翕发热.为桂枝汤证，可以发汗，又或者认为.心下满，微痛.为可下证。但经过了汗下以后，前述诸证仍然存在，这是什么原因呢？因为他们不知道.小便不利.是辨证的关键所在。小便不利为气化不利，水邪内停的反映。 太阳之气的气化作用与水液代谢的关系非常密切。水邪内留，导致太阳腑气不利，气化失司，可出现小便不利之证；郁遏太阳经中之阳气，经脉不利，可出现头项强痛和翕翕发热之证，似表证而非表证；导致里气不和，可出现心下满、微痛之证，似里实而非里实。因此，汗下两法都不适宜，只有用桂枝汤去桂枝加茯苓、白术以健脾利水。水邪祛了，太阳经腑之气不郁了，病也就好了。 方后注说.小便利，则愈.，说明本方的作用不是发汗，而是通利小便，无需桂枝走表以解肌，故当去之。有人说，既然不发汗而专门利小便，为何不用五苓散呢？五苓散的方后注说.多饮暖水，汗出愈.，其证是小便不利、微热消渴、脉浮，用发汗利水的方法，使外窍得通，则里窍自利，是为表里两解之法。相比而言，本方则仅仅利水而已，里窍通，水邪去，则经脉自和，是利水以和外之法。唐容川说：.五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝，以宣太阳之气，
气外达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝，重加苓术，以行太阳之水，水下行，则气自外达，而头痛发热等证，自然解散。无汗者，必微汗而愈矣。然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故，所以左宜右有。.唐氏的论述可谓是深得此方治疗之旨。 陈慎吾先生曾治一数年低热患者，主要证候就是翕翕发热、小便不利。他用本方原方治疗，只用了两三剂，就热退病愈了。可见，经方只要用的得当，效果是很好的。陈修园用本方治吏部谢芝田的验案也很著名，就不再说了。总之，从理论的分析到临床的验证，都以去桂枝为是。方中芍药可助疏泄以治心下满，苓术走里以健脾利水，姜枣健脾和中，调和营卫，共奏健脾气，利水邪之功效。 29伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。C30 甘草干姜汤方 心烦脚挛阴阳虚 误行攻表厥吐成 二两炮姜四两甘 温复中阳奏功宏
甘草四两，炙 干姜二两，炮 上口父咀。以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。 芍药甘草汤方 白芍炙甘四两均 两脚拘挛病在筋 阳旦误投热气烁 酸甘化阴即时伸 白芍药四两 甘草四两，炙 上二味口父咀，以水三升，煮取一升半，去滓，分温再服之。 调胃承气汤方 阳明燥热初结胃 心烦腹满谵语生 二甘四大半斤硝 调胃承气少顿行 大黄四两，去皮，清酒浸 甘草二两，炙 芒硝半斤 上三味口父咀，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝更上火微煮，令沸，少少温服。 四逆汤方 生附一枚两半姜 炙甘二两少阴方 建功姜附如良将 将将从容藉草匡 甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片 上三味口父咀，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。 这一条以举例示范的形式论述伤寒夹虚误汗的变证及随证救治的方法。
阴阳气血俱虚之人复感外寒，阳不摄阴，故见自汗出、小便数；阴血不足，心神失养，故见心烦；表有寒邪，故见脉浮，微恶寒；阴血虚少，筋脉失滋，故见脚拘挛、抽掣、疼痛，也即.脚挛急.之证。 针对这种情况，可考虑使用桂枝加附子汤，解表兼以固阳摄阴。但是，医生误认为是.卫强营弱.的太阳中风证，反以桂枝汤发汗，那就犯了虚虚之戒，导致阴阳更虚，出现了阳虚之手足厥冷、阴伤之咽中干燥、虚阳扰动之烦、阴液亏耗之躁，以及里气不和之吐逆，遂使病情更为复杂，只能随证施治了。 在阴阳俱虚，阳不摄阴之时，主要矛盾常在阳虚一面。阳固则阴存，阳生则阴长。何况有形之阴不能速生，而无形之阳则有顷刻而亡的危险。因此，先用甘草干姜汤以复其阳。待阳回厥愈足温之后，尚有脚挛急未缓解，再用芍药甘草汤滋阴和血，缓解痉挛，其脚即可伸展。如果本有阴液不足之证，用甘草干姜汤扶阳之后，由于阳复太过，使阴液更伤，胃中燥热，以致胃中不和而谵语者，可少少给予调胃承气汤，目的是和胃燥，调胃气，并不在于泻下。如果本来阳气不足，在治疗中又误用了发汗力强的麻黄汤，或者反复多次发过汗，甚至用烧针劫汗，即.重发汗，复加烧针.，可导致伤阳的重证而见厥逆吐利等等，救治之法当急用四逆汤回阳救逆。对于这种阳虚重证，甘草干姜汤已经不能胜任了。
这一条的误治后变证多端，虚实寒热互见，阴阳转化无常，治疗上或扶阳，或滋阴，或和胃，或回阳，治从证变，仲景在这里对.观其脉证，知犯何逆，随证治之.的法则作了典型示范，启发意义很大。 甘草干姜汤共见于两处，一处在《伤寒论》，一处在《金匮要略》，《金匮要略》用此方治疗虚寒肺痿。本方用量必须是甘草之量大于干姜，一是用来扶脾胃之阳，二是因为此证除阳虚外还有脚挛急，咽中干等阴虚之证，因此在扶阳时要特别注意不可耗伤弱阴，这也就是用干姜而不用附子的原因。由于扶阳的药多刚燥，故不仅要避免用燥烈的附子，还要倍用甘草监制干姜的峻烈之性，以护其阴。这里要用经过炮炙的干姜，缓其性，亦可防劫阴之弊，可见仲景用药精心之处。《朱氏集验方》用此方治脾胃阳虚，气不摄血的吐血不止、脉迟身凉等证，方名二神汤，足见此方既可扶阳又能摄阴。 芍药甘草汤所用芍药与甘草剂量相同，均为四两。二药相合，酸甘合化为阴，可以养血平肝，缓解筋脉拘挛，善治血脉拘急疼痛，对于因血虚而引起的两足痉挛性疼痛或腓肠肌痉挛性疼痛不可伸者多有良效，故有.去杖汤.的美称。 我曾经治过一个曹姓患者，五十三岁，主证是腓肠肌痉挛，而且多在晚上发作，脉弦而舌红，我就用了芍药甘草汤，四剂就痊愈了。还治过一个周姓的女孩，十二岁，
主证是左臀受外伤后肿痛，左下肢拘紧不能伸展，而且还有发热，体温37.8℃，脉弦细数。西医诊断为化脓性髋关节炎。从脉象分析，弦为肝脉，细为血虚，数为有热，表明是肝血不足，筋脉不利而且有郁热之证。我先开了芍药甘草汤三剂，服完以后左腿就可以活动了。又服两剂之后，左腿竟然就伸直了，髋部的胀痛也减轻了。考虑局部仍有红肿和热感，于是就换了仙方活命饮，连着吃了几剂，病逐渐就好了。 调胃承气汤由芒硝、大黄、甘草三味药组成，方中硝黄可泄胃肠之燥热，甘草能缓硝黄之力，使它作用在于胃。因此，本方既能调和胃气，又能通肠下便。一方而具两法，陈修园称其为.法中之法.。因为主要目的是以其调胃，所以在服法上要求.少少温服.，使胃中不燥，胃气调和，则谵语自止。后世常用调胃承气汤清泄胃热，调和胃燥，如《张氏医通》治疗心胃火盛，病人常觉面部有如火烤之热的.燎面症.，就是用调胃承气汤加黄连、犀角。也有医家将其用于过服补药而造成的胃热生斑之证，效果都是很好的。 四逆汤以附子为主，重在温少阴以回阳救逆，方中附子是生附子。同时，佐以干姜、甘草，取其效速而且力大持久。本方常被用于阳脱、亡阳的急救。有关其主治及适应证，可与少阴病篇的论述合参。
30问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，
咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病证象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦燥，阳明内结，谵语，烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。C31 这一条为进一步解释上条而设。解析从略。 我们给这一篇做一下小结。本篇共三十一条，从第C1条至第C12条是全书的纲领，也是太阳病的纲领，有指导全书与统领辨证的深远意义。这十二条的内容除论述了太阳病的提纲证以外，还有辨病发阴阳、辨真假寒热、辨中风伤寒、辨是否传经、辨类证的异同、辨欲解的时间，虽有论而无方，但却反映了辨证论治的宗旨，是太阳病的总论。从第C13条起，则有论、有证、有方，属于太阳病的各论，主要论述了太阳中风证的桂枝汤证，以及桂枝汤的加减证和禁忌证。最后，张仲景又为.随证治之.的精神做了具体的说明。
辨太阳病脉证并治中 [概说] 本篇继上篇太阳表病类型之一的太阳中风证治之后，主要论述了太阳表病的另一大类型——太阳伤寒证治及一些有关方证。并进而论述了太阳腑证的两大类型——太阳蓄水与太阳蓄血的证治，从而完善了太阳病辨证论治体系。本篇还列举了许多变证的救治方法，寓有治疗杂病的意义在内，并通过论述邪传少阳后出现的少阳病证治，以说明太阳之邪入里或传阳明，或传少阳，并无固定规律，关键取决于人体的素体因素。 31太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。C32 葛根汤方 二芍桂甘三两姜 四两葛根三两麻 十二枚枣调营卫 项几无汗下利夸 葛根四两 麻黄三两，去节 桂枝二两，去皮 芍药二两，切 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 上七味口父咀，以水一斗，先煮麻黄葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。 这一条论述太阳伤寒，经输不利的证治。 经脉是气血的通路，太阳表邪不解，经脉受邪，气血
运行不畅，经输为之不利，因而出现项背强几几的证候。如果筋脉拘急，反见汗出恶风等证，则为太阳病中风无疑，用桂枝加葛根汤治疗，这在前面已经讲过了。若项背强几几，无汗而恶风寒的，则为伤寒表实证，是由寒邪外闭，玄府不通，经脉气血不利所致。.恶风.是恶寒的互词。治当发汗散寒，输通经脉，用葛根汤主之。 从用药来看，葛根汤就是在桂枝汤基础上加麻黄、葛根。其中，葛根为主药，既能配麻桂解肌发表，又能升津液、濡筋脉以治项背强几几。表虚的项背强几几用桂枝加葛根汤，本证属表实经输不利，为什么不用麻黄汤加葛根呢？因为麻黄汤发汗力强，再加入葛根来升阳发表，恐怕汗出太多。虽然这个证为经输不利，应发输经之汗，但也应该看到筋脉失滋，拘紧不柔，用麻黄汤加葛根容易造成汗多津伤，达不到滋津润燥，缓和筋脉拘挛的目的。因此，选用桂枝汤加麻黄、葛根，既可发汗散寒，又不致大汗伤津。同时，有芍药、甘草、大枣滋津化阴以缓和筋脉之急，符合病情。 临床上有很多项背疼痛的病人，用葛根汤治疗常可取得效果。服葛根汤后，有的病人项背疼痛处有发热的感觉，这是阳气将要通达的反映，紧接着项背部就会出汗，随着出汗延及全身，病就痊愈了。正如曹家达在《经方实验录》中所说：.服后顷刻，觉背内微热，再服，背汗遂出，次及周身……病遂告差。.
关于本方的煎服法，要注意先煎麻黄、葛根，去上沫，然后再纳诸药。这样做一方面可以缓麻黄、葛根的辛散之性，防止发汗力太强，汗出过多；另一方面可以减弱麻黄走散之性，以免药后发生心悸、心烦、头晕等副作用。服药后不需要啜粥，温覆就可出汗。 32太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。C33 这一条论述太阳与阳明合病而见下利的证治。 两经或两经以上病证同时发生，无先后次第之分者，谓之合病。合病的发生，多是由于邪气过盛，同时侵犯数经，它的病势也比一经发病为重。.太阳与阳明合病.，在这里指的是太阳与阳明经表同时受邪，既表现有恶寒发热、头项强痛等太阳经表证，又有缘缘面赤、额头作痛、目痛鼻干、卧寐不宁的阳明经表证。关于阳明经证，《伤寒论》中讲得并不太清楚，原文第C49条只提到.面色缘缘正赤.一证，很不全面。近年来，许多学者把白虎汤证作为阳明经证，混淆了经的概念，也不尽合适。严格地说，白虎汤证作为阳明热证似乎较为贴切。根据庞安时《伤寒总病论》与朱肱《类证活人书》等书的记载，均以阳明经脉为病才叫做经证。《医宗金鉴》对于阳明经证又作了歌诀以概括：.葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。.这里所说的葛根汤证也就是阳明经证，是阳明经脉受邪，经气被遏所表现的证候。因为它的经也
行于表，故也有发热、恶寒等全身症状。 二阳合病，由于太阳、阳明二经受邪多少不同，病变也有所侧重。如果太阳病证偏重的，可用麻黄汤，如第C37条.太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤.就是个例子。这一条的二阳合病以阳明经邪为重，这可从.必自下利.一证而知。太阳与阳明经表受邪，尤以阳明经邪为重，由于阳明之气抗邪于表，不能顾护于胃肠之里，里气不和，升降失常，故而出现自发的下利或呕吐等证候。以下利为主的，用葛根汤解经表之邪，升阳明之气。表解则里和，下利必自止。 葛根汤为阳明经证的正治之方，又可兼解太阳表邪，方中主药是葛根，不仅能解肌发表，且能入脾胃，升发清阳，鼓舞胃气，善治泄利。因此，本方治二阳合病自下利者，最为合适。 33太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。C34 葛根加半夏汤方 二阳下利葛根汤 不利但呕加半夏 葛根汤方照分量 半升半夏洗来加 葛根四两 麻黄三两，去节，汤泡去黄汁，焙干称 生姜三两，切 甘草二两，炙 芍药二两 桂枝二两，去皮 大枣十二枚，擘 半夏半斤，洗 上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，
去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗。 这一条承上条论述二阳合病，表邪不解，影响里气不和，不下利但呕的证治。 太阳与阳明合痫，表邪不解，两经的阳气抗邪于表，不能内顾于里，造成里气不和，升降失常，有时可见下利，有时可见呕吐，有时则吐利并见。呕吐是胃气不降之症，系表里不和所致，故治疗仍当解两经之表，用葛根汤加半夏和胃降逆以止呕吐。 临床上表气不和影响里气不和的情况很多见，如桂枝汤证中有干呕，麻黄汤证中有呕逆。有的人一感外邪就吐利不止，现在称之为.胃肠型感冒.。对于这类病，治疗上应以解外为首要。外邪得解，里气自和。升降复常，吐利亦当自止。 葛根加半夏汤就是在葛根汤原方原量基础上加半夏半斤（赵本为半升），煎服法与葛根汤相同。 34太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。C35 葛根黄芩黄连汤方 误下风邪利不谌 喘而汗出二两甘 二两芩连清里热 四两葛根表邪散 葛根半斤 甘草二两，炙 黄芩二两 黄连三两
上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。 这一条论述里热夹表邪下利的证治。 太阳中风的桂枝汤证，由于医生误用下法，表邪内陷入里，出现腹泻不止的症状。.医反下之.，是病在表不当下而下，故加了一个.反.字，这应当看作是病机转折的一个条件，临证不要拘泥。表邪入里出现.利遂不止.，是属虚，属实，属寒，还是属热，应当凭脉辨证以作出诊断。 .脉促者.，脉数而促迫，不是数而中止之促脉。脉数为里有热，同时反映人体阳气为盛。阳气盛，有抗邪外达之势，则表邪未能全部内陷，所以说.表未解也.。既有表邪未解，又有里热下利，可称为里热夹表邪而下利，或者叫.协热利.。表邪束肺，里热迫肺，肺气不利，故喘。里热逼迫津液外越，故汗出。表里皆热，故发热一证，自是意在言外，不用多说了。既然是热利，那么大便粘秽、暴注下迫、下利肛热等证则在所难免。治疗应采用表里两解的方法以解表清里，用葛根黄芩黄连汤。 葛根黄芩黄连汤是《伤寒论》中以葛根为主药的方剂之一，但是葛根用到半斤则是罕见的。葛根味辛性凉，既可解肌热，又可清肠热，还可升胃肠津气。先煎葛根，是取其解肌清肠为主；黄芩、黄连苦寒专清里热，坚阴以止利；甘草扶中护正，调补下利之虚，助正以祛邪。诸药相伍，表解里清则下利止，咳喘平。从本方用药可以看出，
这个证是表邪少而里热多，可以说仅有三分表证，七分都是里证。 总结以上四条，葛根汤既可用于风寒在表，太阳经输不利，项背强几几之证，也可用于太阳、阳明合病，正气抗邪于表而不能顾护于里，里气不和，升降失常，下利呕吐等证。葛根芩连汤则用于表里皆热的协热下利之证。以葛根为主药的这两个方子，在临床上都很常用，疗效也很好，应掌握其脉证。
35太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。C36 麻黄汤方 一甘二桂三两麻 七十杏仁朱雀窝 无汗而喘头身痛 温服不须把粥喝 先煮麻黄九升水 减去二升去上沫 诸药煮取二升半 去滓温服用八合 麻黄三两，去节 桂技二两，去皮 甘草一两，炙 杏仁七十个，汤去皮尖 上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。 这一条论述太阳伤寒表实证的证治。应与第C3条的.太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒.互参。 这一条提出了头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、
恶风、无汗、气喘等八个证候。因为它们是伤寒病的典型临床表现，又用麻黄汤治疗，所以被称为.伤寒八证.或.麻黄八证.。对这八证进行概括的话，可分为诸痛、寒热与无汗而喘三组。 中风是风邪伤卫，伤人较浅。伤寒则为寒邪伤营，伤人较深。寒性凛冽，可由卫透营，既外闭卫阳，又内伤营血。寒性凝滞、收引，主痛。寒邪袭表，营血运行不畅，经脉筋肉拘紧，故见诸痛证。头痛为.头项强痛.的省文，与身疼、骨节疼痛不同，应当分别辨析。头项、腰脊是太阳经脉循行之处，寒伤太阳，经输不利，故头项强痛，腰脊疼痛。正如《灵枢经〃经脉》所说：.膀胱足太阳之脉，……是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛腰似折。.筋主束骨而利机关，太阳.主筋所生病.，故太阳感寒则身疼，骨节疼痛。.恶风.是恶寒的互辞，与第C3条合参，可知为伤寒的必见证。因寒为阴邪，最易伤人阳气，卫阳被伤以后就会出现恶寒。寒主收引闭敛，可闭塞全身毛窍腠理，故见无汗。卫阳之气被寒邪闭郁，不得宣泄，故见发热。肺合皮毛而主表，表闭无汗，影响肺气的宣发，故作喘。.无汗而喘.既提出了两个单独的证候，同时也揭示了无汗与喘的因果关系。一旦汗出表解，肺气恢复宣降功能，喘自然也就好了。同时，.无汗而喘.也便于和肺热的.汗出而喘.作鉴别。这一条详于证而略于脉，与第C3条合参，可知太阳伤寒证应见浮紧之脉，而且寸关尺三部都浮
紧，方属太阳伤寒正证。治当发汗散寒，只有麻黄汤可胜此任。 麻黄汤为发汗散寒，解表逐邪的峻剂，是治疗太阳伤寒证的主方。麻黄发汗散寒，开毛窍，启闭平喘；桂枝通阳，助麻黄以发散风寒；杏仁利肺平喘，并且可助麻桂解表发汗；甘草和中护正。应用此方时一定要恰当掌握药量的比例，一般情况下以麻黄：桂枝：甘草=3：2：1为宜。如果比例不当，则可能影响发汗解表的治疗效果。本方发汗力强，药后只需温覆就可发汗，不需啜粥。其他注意事项、发汗的要求与禁忌，与桂枝汤相同。煎药时要注意先煎麻黄去上沫，以免令人心烦。 典型的麻黄汤证在北京地区并不多见，此方在临床上用得也比较少。但是，我国幅员辽阔，气候各异，特别是在高寒地区，正伤寒证却并不少见，因此不可轻易废弃此方。同时，麻黄剂的应用还不限于此。首先，麻黄剂治疗诸痛是有效的，特别适用于治疗寒性的疼痛。治疗痹证疼痛的小续命汤、桂枝芍药知母汤等，方中都有麻黄。其次，麻黄剂治喘也有很显著的效果。除了麻黄汤以外，小青龙汤、麻杏甘膏汤以及后世的定喘汤等治喘效方，都以麻黄为主药。现代医学用麻黄素（即麻黄碱）治喘，而早在一千七百年前的《伤寒论》中就已经广泛地使用麻黄来治喘了，这是了不起的贡献。再次，麻黄剂还能治疗一些由于寒邪闭塞而引起的病证。有医案记载某医治一患太阳伤寒
证的难产妇人，投麻黄汤一剂，随着汗出而婴儿落生。说明这个难产可能与寒邪闭塞，营卫气血不畅有关。发汗使寒邪去，闭塞开而胎儿自娩。由此可见，即使在伤寒很少见到的北京地区，用麻黄剂治疗感寒所致的疼痛、喘证，以及因于寒邪闭塞所引起的其他病证，还是大有用武之地的。 36太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤主之。C37 这一条论述二阳合病，重在太阳的证治。 太阳与阳明经表之证同时存在，当邪气重在阳明时，可见自下利或不下利但呕之症，治疗用葛根汤或葛根加半夏汤，已如前述。这一条讲的是合病重点在太阳。太阳邪盛，表气闭郁，肺失宣降，故见喘。肺气不利，故见胸满。本证的主要病机是太阳之气被郁，因此用麻黄汤发汗散寒启闭则可取效。由于肺与大肠相表里，肺失宣降，也可影响大肠腑气不利而见大便不下，但并不能因此而用下法。因为证见胸满而非腹满，并非里实，一旦误下则往往导致表邪内陷而生变证。 同是太阳与阳明合病，由于病变重心不同，则遣方用药也不同。重在太阳经表，以喘为主者，用麻黄汤；重在阳明经表，以下利为主者，用葛根汤。界限分明，不可混淆。 37太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已
解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。C38 （小柴胡汤方：详见后文第C100条） 这一条论述太阳伤寒日久的几种转归。 这里的.太阳病.，从后文.脉但浮者，与麻黄汤.，可知指的是太阳伤寒。太阳伤寒已过十日，脉由浮紧变为.浮细.，也就是说脉虽浮，但不那么紧急有力，同时仅见乏力而.嗜卧.，而恶寒发热、头项强痛之证已除。以上脉证说明，表邪已去，正气渐复，已无所苦，故谓.外已解也.。既然外邪已解，虽然觉得略有不适，也不需要服药，只要安心静养即可，是第一种转归。.脉但浮者，与麻黄汤.，是说太阳伤寒虽已过十日，但还见伤寒的浮紧之脉，并以此暗示太阳伤寒的恶寒发热、头身疼痛诸证仍在。既然脉证仍在，病仍在太阳，属伤寒表未解，故治法与方药也应该不变，仍应考虑使用麻黄汤。但由于.十日以去.，病程日久，即使伤寒诸证仍在，可以再用麻黄汤发汗，也应当谨慎使用，因此不说.主之.，而说.与.，这是有区别的。以上属于表邪留恋未解，是第二种转归。如果证见.胸满胁痛.，反映少阳枢机不利，说明邪气已由表传入少阳之经，用小柴胡汤和解少阳，以利枢机，是第三种转归。 从这一条所举太阳伤寒日久的几种转归可以看出，虽然.太阳病，十日以去.，但病邪却不一定会发生传变。其中有向愈者，亦有表邪仍不解者，只要表证不解，就应当
再用解表的方法治疗。凭脉辨证是推断病情发展变化的主要依据，不可拘泥于病程长短，这个精神在这一条又得到了很好的体现。
38太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。C39 大青龙汤方 二两桂甘三两姜 膏如鸡子六麻黄 十二枚枣四十杏 不汗烦燥煮来尝 麻黄六两，去节 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 杏仁四十个，去皮尖 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 石膏如鸡子大，碎 上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也。 这一条论述了伤寒表实兼内热烦躁的证治，以及大青龙汤的禁忌证与误服后的变逆。 .中风.是伤寒的互辞，.太阳中风.实指太阳伤寒而言。从其所见脉浮紧，发热恶寒，身疼痛等证候看，也可确定这是属于伤寒表实无疑，应当用麻黄汤治疗。.不汗出.既是一个证候，也可以看作是治疗不当，或因循失汗（如
未就诊，或虽就诊而医者未用汗法），或虽用汗法，但病重而药轻，没有达到发汗的目的。汗出不来，寒邪在表不解，阳气闭郁不伸，进而化热，内热扰心，故生烦躁。不汗出是造成烦躁的原因，烦躁是不汗出的结果，因此说.不汗出而烦躁.。这种情况在临床上多见于体质强壮，正气抗邪有力而邪气又盛的患者。寒邪闭于表而不能入里，阳气郁于内而不能外泄，俗话所说的.让汗憋得烦躁不宁.，就是这种情况。但是，由于本证只是不汗出而致烦躁，并不见口渴引饮等阳明里证，故属邪在于表而兼有阳郁化热的病证，用麻黄汤虽然有散寒开闭之力，但是不能清里解热，非本证所宜，故用大青龙汤峻发在表之邪以宣泄阳郁之热，则表可解而烦躁得去。如果脉不浮紧而见微弱之象，又有汗出恶风等证，说明是荣卫俱虚或卫强荣弱，而不是荣卫皆实。如果误投峻汗的大青龙汤，则可因过汗亡阳，阳气不能充达四肢，出现四肢厥逆；过汗脱液，阴液不能营养筋肉，出现筋惕肉瞤。因治疗错误而导致病情变坏，所以说.此为逆也.。 大青龙汤是麻黄汤重用麻黄，再加石膏、生姜、大枣而成，为发汗之峻剂。倍用麻黄，佐桂枝、生姜，辛温发汗，散寒以启表闭；石膏辛寒，既可配麻黄解肌以开阳郁，又可清热以除烦躁；甘草、大枣和中以滋汗源。方后注有.汗出多者，温粉扑之.一句，说明本方发汗力很强，不易控制。当汗出太多时，防治之法就是以温粉扑于身上。
温粉即炒米粉。用炒米粉扑身是汉时流行的一种止汗方法。尽管如此，仍会因汗出多而伤阳气，造成阳虚恶风，或阳虚阴盛，烦躁不得眠等多种变逆的发生。因此，如果使用大青龙汤，要特别注意在服药后控制发汗的多少。 我院某进修生曾治过一个壮年社员。该社员在夏季出了一身大汗后，下井里边工作，井底下阴寒如冰，全身大汗顿消，随之就出现全身疼痛、恶寒、发热、无汗、烦躁之证，服别的药都没有效。这个医生一看，病人面赤气粗，脉浮紧而数，系大青龙汤证无疑。但是，当时是盛夏，他不敢贸然进药，就跟其他医生商量。其他医生都说可以用，如果汗出虚脱可用西药急救。因此，他就开了大青龙汤的原方，仅服一煎就汗出热退，诸证霍然而愈。 《金匮要略》将大青龙汤用于.饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重.之.溢饮.，主要取其发汗以解水毒之功，治疗水邪在末梢、皮下。我治过一个病人，这个人两手酸沉肿胀，身体肥胖，服黄芪、防己等益气利水药和注射维生素B1、B12等药都没效。我先后用了大青龙汤、越婢汤，药后汗出而病愈。 39伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。C40 这一条承上条再论大青龙汤的证治及其与少阴证的鉴别。 太阳伤寒，脉由浮紧变为浮缓，证由身痛变为身重而
且偶有减轻之时，反映在表的寒邪有随闭郁不伸的阳气化热的趋势。寒邪渐趋化热，脉自然由紧变为不紧，证也由身疼痛变为不疼。虽然寒邪逐渐化热，却尚未入里，仍在于表。表闭未开，阳气闭塞，全身气机不利，故见身重。邪气有入里之势，进退于表里之间，故见身重乍有轻时。表气闭郁，里有郁热，则烦躁与发热之证自是意在言外。 上条的表寒闭郁较为突出，偏于外；这一条的表寒部分化热，趋于里，但并未见烦渴引饮的白虎汤证，故仍用大青龙汤发之。因为少阴阳衰也会出现身重烦躁等症，所以要注意和这一条大青龙汤证的身重相鉴别，勿犯虚虚之戒。少阴阳衰应该有脉微细、四肢厥逆、精神不振等真阳衰微之症，与大青龙汤的阳热证是不同的。 对于上两条所提到的.太阳中风，脉浮紧.，.伤寒，脉浮缓.，以及大青龙汤的应用，历代注家的意见很不一致。除一部分注家认为文字可能有错简外，其他观点基本可分两派。以成无己、许叔微、方有执等为代表，认为桂枝汤证是风伤卫，麻黄汤证是寒伤营，大青龙汤证是风寒两伤，营卫俱病。这就是著名的.三纲鼎立.之说。以尤在泾等为代表，不同意上述观点，认为.桂枝主风伤卫则是，麻黄主寒伤营则非。盖有卫病而营不病者矣，未有营病而卫不病也。至于大青龙汤证，其辨不在营卫两病，而在烦躁一证。其立方之旨，也不在并用麻桂，而在独加石膏。.尤在泾的这种观点与临床实际较为贴切，有可取之处。
40伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。C41 小青龙汤方 桂麻姜芍草辛三 夏味半升要记全 表不解兮心下水 呕喘尿短少腹满 若渴去夏取蒌根 三两加来功亦壮 微利去麻加荛花 熬赤取如鸡子样 若噎去麻炮附加 只用一枚功莫上 麻去再加四两苓 能降尿短小腹胀 若喘除麻加杏仁 须去皮尖半升量 麻黄三两，去节 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两，炙 桂枝三两，去皮 半夏半升，汤洗 细辛三两 上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。 若微利者，去麻黄加荛花，如鸡子大，熬令赤色。若渴者，去半夏，加栝蒌根三两。若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。若小便不利，少腹满，去麻黄，加杏人半升，去皮尖。 这一条论述外寒兼内饮的证治。 .伤寒表不解，心下有水气.，是对小青龙汤证外寒内饮病机的概括。.发热.一症代表了.表不解.，应该还有恶寒、无汗、身疼痛等伤寒表实的见证。心下胃脘部原有寒饮之邪内停，也就是.心下有水气.。寒饮扰胃，胃气上
逆，故见干呕；水寒射肺，肺失宣降，故见咳嗽。水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出入，因此尚有众多或见之证。水饮不化，津液不滋，故见渴，但不欲饮水；水走大肠，清浊不分，故见下利；水寒滞气，气机失畅，故见噎；水饮内停，气化不利，故见小便不利，甚或少腹胀满；寒饮迫肺，肺气上逆，故见喘。咳、喘、渴、噎都是上焦的证候；干呕是中焦的证候；小便不利、少腹满、下利是下焦的证候。证候虽多，关键都是.水气.所致。心下有水饮，外有表寒，治以小青龙汤外散在表之寒邪，内消心下之水饮。这是发汗消饮，表里两治之法。 小青龙汤由麻黄汤去杏仁，加干姜、细辛、五味子、芍药、半夏所组成。麻黄发汗解表，宣肺平喘，兼以利水；桂枝可增强宣散寒邪，通畅阳气的作用；干姜配半夏，温化中焦的水寒之邪，治心下水气；细辛味辛而散，温散上中下三焦水寒之邪。从药物分析，小青龙汤在内又有温通三焦，通治上、中、下三焦塞饮的功效。由于恐怕药物辛散太过，耗阴动阳，损伤正气，故用炙甘草甘温以守中扶正，芍药酸敛以护肝阴，五味子酸敛以护肾阴，使本方有温散寒饮而不伤正气的特点。 从张仲景治疗寒饮的规律来看，在治疗肺胃寒饮的时候，常把干姜、细辛、五味子三药合用，对于寒饮咳喘有很好的效果。干姜、细辛可直接入肺，散水寒之邪，五味子也可入肺，收敛肺气之逆。一收一散，散中有收，正邪
兼顾，对消散寒饮，止咳定喘则十分得力。因此，在使用本方时要特别注意这个配伍方法。《金匮要略〃痰饮咳嗽病脉证并治》中有苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤这么几个治痰饮咳嗽的方子，都恰到好处地使用了干姜、细辛、五味子的配伍。 本方外散表寒，内消寒饮，为表里两治之方。不过，如果没有伤寒表证，仅仅是寒饮内停而证见咳喘者，也可使用，如《金匮要略》将小青龙汤用于.溢饮.及.支饮.咳逆倚息不得卧等证。根据临床经验，凡内有寒饮而造成喘咳的病人，常有下述临床表现：水寒郁遏阳气，则面色多见青色或黧黑之色，或下眼睑处出现青黯之色，谓之.水色.；寒饮阻滞，营卫气血运行不利，则面部可出现对称性的色素沉着，谓之.水斑.；水气停留于皮下，则见面部虚浮，眼睑轻肿，谓之.水气.。水色、水斑、水气的出现，是使用小青龙汤时的望诊依据。另外，这类病人多见弦脉与水滑舌苔。 小青龙汤证的咳喘系寒饮射肺所致，往往咳而多痰，而且这种寒饮之痰具有以下特点：一是咳吐大量白色泡沫样痰，落地成水；二是咳吐冷痰，自觉痰凉如粉，痰色似蛋清样半透明，而且连续不断。相比而言，燥痰或热痰胶粘难吐，不难鉴别。此外，病人还常有短气、憋闷、窒息之感，重者则咳逆倚息不得平卧，更重者则咳喘时涕泪俱
出，极重者甚至会因水气上冲而突然昏厥。因属寒饮为病，故天气暖和时则病情缓解，天气寒冷时则发作加重。 由于水寒之邪为患多变动不居，故常在主证的基础上出现各种不同的兼证。治疗兼证要注意随证加减药味，灵活变通，同样能取得良好治疗效果。本方后所附的加减法，就是张仲景随证化裁的示范。 本方麻桂并用，又配以细辛，虽有芍药、甘草、五味子相佐，毕竟还是辛散峻烈之剂。因此，在服法上要求水煎分三次服，使药力不致太猛。尽管如此，在临证时对于年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾功能虚衰的患者，仍然要慎用，恐有拔肾气，动冲气，耗阴动阳之弊。对于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。一旦疾病缓解，就应当改用苓桂剂（如苓桂术甘汤、苓桂杏甘汤、苓桂味甘汤、苓桂薏甘汤、苓桂枣甘汤等）温化寒饮，以善其后。 我曾经治过一个咳喘病人，开了三剂小青龙汤，服了药以后症状减轻，本来应该更换方子，但是这个病人觉得服这个方有效，就没有复诊，自作主张，连着吃了十二剂，结果出现了鼻衄不止。后来虽然在医院经急救而血止，但仍然有倦怠、乏力等证。这就是过服辛散，伤阴动血的一个例子。叶天士在《临证指南医案〃喘门》中记载了两张治喘的方子，一张用麻黄而不用细辛；另一张用细辛、干姜、五味子而不用麻黄，反加茯苓、人参等药。为什么叶
氏把麻黄、细辛二药分用而不合用？可能是因为他行医在我国南方，气候温暖潮湿，人体腠理疏松，因而不敢过用辛温发散之故。可见，后世名家对于麻黄、细辛同用，发散力太强，易伤阴动阳的弊病，已有深刻的认识。
大、小青龙汤都可以看作是由麻黄汤加减衍化而来，也都是表里两解之方。但是，大青龙汤发汗散寒，兼清阳郁之热而除烦躁，以发汗为主；小青龙汤发汗散寒，蠲除心下寒饮而治咳喘，以蠲饮为主。无论是《伤寒论》、还是《金匮要略》，使用大青龙汤都要取汗，而小青龙汤在《伤寒论》中被用于表里两解，在《金匮要略》中仅被用于温散心下水饮。 大青龙汤的使用禁忌在《伤寒论》中已经说了，因此在《金匮要略》中就不再重复，这是详于前而略于后。小青龙汤的使用禁忌在《伤寒论》中没有记载，而在《金匮要略》中却有明文，这是详于后而略于前。《金匮要略〃痰饮咳嗽病脉证并治》说：.咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。.这一条详细记述了小青龙汤的使用禁忌和误服本方后的变证，以及救治方法。尤在泾对这一条做了很好的解释说明：.服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。
冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，夹肾脉上行至喉咙。多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上入之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。茯苓桂枝能抑冲气使之下行，然逆气非敛不降，故以五味之酸敛其气，土厚则阴火自伏，故以甘草之甘补其中也。.说明下虚之人误用小青龙汤会造成动冲气、拔肾气的后果，提示人们对小青龙汤的使用应严格掌握它的禁忌证。尽管《金匮要略》中除这一条的苓桂味甘汤外，还设有误用小青龙汤后的多种救治之方，但仍以慎用为妥。不过，治疗当以辨证为依据，只要辨证准确，则治无禁忌，因此也不可当用而不用。 本方以寒饮咳喘为适应证，不能用于太阴温病，风热犯肺的咳喘。《金匮要略》中的小青龙加石膏汤，治疗.肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水.，是用于水饮之邪在内，阻遏阳气而有烦躁证的。 41伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。C42 这一条承上条，补述小青龙汤证的主证及药后寒去欲解的机转。 .小青龙汤主之.应该接在.发热不渴.之后，属于倒装句法。.伤寒，心下有水气.与上一条.伤寒表不解，心下有水气.的含义一样，也是讲了小青龙汤证的病机。
上一条所讲的主证是干呕，发热而咳，这一条补述咳而微喘也是适应证。上一条或然证中的口渴是由水气不化，津液不滋所致，所以在治疗时去半夏加天花粉以生津止渴。这一条服用小青龙汤后出现口渴，是药后寒饮之邪已去，胃阳之气渐复，里气温，水气散的征象，所以张仲景说：.此寒去欲解也。.虽然渴，但不甚，怎么办呢？可不治自愈，少少与饮水即可。如果喝水喝得太多了，则有郁遏胃阳，导致水饮复聚之患。 42太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。C43 这一条论述太阳病脉见浮弱者，治宜桂枝汤。 这一条应与第C38条.脉但浮者，与麻黄汤.合看。第C38条的太阳病.脉但浮.，实际上指的是浮紧之脉，应属伤寒表实证，治宜麻黄汤。这一条的太阳病脉非浮紧而见.浮弱.，弱是缓弱之象，应该考虑是中风表虚证，治宜桂枝汤。 在连续七条论述麻黄汤以及大小青龙汤这些伤寒表实诸证治之后，从这一条开始又再次论述桂枝汤证治，这就有一个虚实对比，可以深化辨证论治的思想。 43太阳病，下之微喘者，表未解故也。桂枝加厚朴杏仁汤主之。C44 这一条论述太阳表证不解，兼有邪陷致喘的证治。 太阳病，只要外证还在，即使大便不利，也不可以先
下，而应该先解表，表解才能泻下攻里。这就是所谓的.汗宜早，下宜迟.。如果表证仍然存在而误用了下法，那么就容易伤里气，使表邪乘虚内陷。误下之后，只见到微喘，说明在表的邪气已经稍稍入里，影响肺气不利而上逆。由于矛盾的主要方面还在于表，即.表未解.，因此治疗上仍以桂枝汤解肌发表为主，再加厚朴、杏仁降气平喘。由于下后正气受伤，故不可用麻黄汤峻汗。临床上凡是风寒外感兼有轻喘，脉浮有汗的，用桂枝加厚朴杏子汤有很好的效果。前面第C20条.喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳.讲的是新感诱发宿喘，用本方主要不在于治喘而是治中风兼以照顾宿疾，是急则治标之法，因此曰.佳.。这一条为新感表邪不解，邪陷致喘，是桂枝汤证的兼证，用本方意在发散表邪兼以宣降肺气，表里兼顾则诸证尽愈，因此不说.佳.，而说.主之.。 临床上治喘，寒饮射肺者用小青龙汤，肺热作喘者用麻杏甘石汤，用这些方法治喘的大有人在。相比而言，使用桂枝加厚朴杏子汤治喘者比较少，而且本方也很少被人重视。其实，对于风寒外感所致的汗出而喘，麻杏甘石汤、小青龙汤都不合适，只有这个方子能治。蒲辅周先生的医案中就有用本方治喘的记载，这是深得此方要领的。本方治喘，以证见脉浮缓、有汗者为准，在桂枝汤中加厚朴、杏子。叶天士只加杏子而不加厚朴，效果也很好。 44太阳病，外证未解者，不可下也，下之为逆。
欲解外者，宜桂枝汤主之。C45 这一条论述表里同病，应先解外，治宜桂枝汤。 凡是表证未解，又见到大便不利的里证时，不能先攻下。如果先攻下了，就犯了治疗上的错误。因为在一般情况下，邪客于表，应当汗之而解；邪气结于里，应当下之而愈；表里同病，也应该先解表后攻里。如果先攻下了，就要伤里气，里气一受伤，在表的邪气就很容易乘虚内传，使病情复杂化。因此，表里同病时，一定要先解外，等表邪解决之后，如果里气仍实，才能攻下。这是伤寒六经证治的一条很重要的治疗原则。至于解表，应当考虑使用桂枝汤。因为这里说的是不大便，所以用麻黄汤峻汗就容易伤津液，只能用桂枝汤滋阴以和阳，调荣而和卫才合适。 45太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤主之。C46 这一条论述太阳病汗、下后不解仍可再汗。 太阳病，本应发汗而解。现在是.先发汗不解.，说明可能是表里同病，或者是汗不得法，或者是病重药轻，以致一次发汗不能解除。既然表邪不解，那就应当再以汗解，即使有里证也不应该攻下。否则，误下必伤正气，引起表邪内陷，变生他病。现在是表邪不解而复下之，脉仍见浮，说明病邪仍在太阳之表，没有内传。.浮为在外，而反下之，故令不愈.是自注句，指出病不解的原因是当汗未汗，而
反用下法。由于现在这个病发生在汗下之后，虽然应当再汗，也不可用麻黄汤峻汗，而应当选用桂枝汤。 太阳病，有一汗不解可以再汗之法；阳明病，有下后余热复聚；可以再下之法。临证以辩证为准，有是证则用是法，千万不能动摇不前。 46太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已，微除，其人发烦目瞑。剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。C47 这一条论述太阳伤寒，迁延日久，服麻黄汤后可能发生鼻衄而解的情况，并指出欲衄的先兆及衄解的原因。.麻黄汤主之.应接于.此当发其汗.之后。 太阳病，出现脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，是典型的太阳伤寒表实证。如果其证迁延八九日不解，那么仍应该用麻黄汤发汗。如果药后病人出现不汗出而烦躁，属于表邪闭郁太甚，阳热内郁的大青龙汤证。.服药已，微除.，就是说稍稍出了一点汗，证候略有减轻，但是不彻底。为什么这个时候没有汗出而病愈呢？这是因为卫闭营实，又没有得到及时的治疗，迁延了八、九天，使阳气受寒邪的郁遏太甚，即.阳气重故也.。这个时候即使用了麻黄汤，也仅仅能稍稍出一点汗，使卫分之邪稍减，而营中之邪却不能尽去。 尽管如此，服药以后正气得药力之助，使阳气振奋，
又可能出现战汗作解或鼻衄作解的情况。这两种自解的情况多见于邪气盛，体质也比较壮的病人。这一条说的是鼻衄作解的情况。，鼻衄作解，又称为.红汗.，是邪气不能外解，阳郁太甚，内逼营分，迫血妄行，从清道鼻窍而出。汗血同源，邪气不能从汗解，那么可从衄而解。在衄解之前，因阳气发动，欲祛邪外出，正邪相争，患者常常出现烦热、畏光，或头晕等一些先兆证候。衄血之后，营分之寒邪可随之而去，诸证也随之而愈。这个过程或称为.衄以代汗.，或称为.出红汗.、.出大寒.。