156本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。C164 这一条讲水痞的证治，痞有水痞和火痞之分。这是互相对照的。 .本已下之，故心下痞.，痞的成因就是本已下后，而成心下痞。下后，伤了脾胃，脾胃之气升降不利，所以就出现心下痞塞，心下痞闷。.与泻心汤.，应该给泻心汤。什么泻心汤？没说，不外乎生姜泻心汤、半夏泻心汤这些方子。.痞不解.，心下的痞不解除一，.其人渴而口躁烦.，这个人口渴，口里干燥。.口燥烦.，也许是口里燥得很厉害，所以加个.烦.字。有的认为.其人烦渴而口燥.，把这个.烦.字用在.渴.字上边来，认为渴得很厉害，口
里还很干燥。口渴很严重，舌头还很燥，这里就有津液不足和津液凝聚不化两个问题。.小便不利者.，小便不利了，这个口渴就不是津液干燥的口渴，而是水蓄津液不化的口渴。水邪下蓄，津液不化，所以他就烦渴、小便不利。水蓄于下，而气逆于上，所以出现心下痞塞。这种痞叫水痞，和火热之痞是不同的。不同在什么地方？火热之痞有心烦、有热、有火，这个是小便不利，突出了一个烦渴的症状，突出了津液不行的一个证候。水痞和火痞就是相对而言的。怎么办？吃泻心汤是解决不了问题的，得要利小便，.五苓散主之.，就用五苓散，所以这一条就是补充了五苓散治疗的一个方面。过去学五苓散，只说是表不解，水蓄膀胱，小便不利，微热，消渴能饮，没说到心下痞，这是补充了一个心下痞。如果小便不利，而心下作痞，舌苔水滑，舌头还有一点儿胖大的，这个属于水痞，应当用五苓散利其小便。 157伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。C165 生姜泻心汤方 伤寒汗出解之后 胃中不和心下痞 干噫食臭胁下水 腹中雷鸣而下利 生姜泻心四两姜 三两芩草人参依 一两干姜十二枣 一连半夏半升洗 生姜四两，切 甘草三两，炙 人参三两 干姜一两
黄芩三两 半夏半升，洗 黄连一两 大枣十二枚，擘 上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 这一条承上文论述水气痞的证治。 这个病也是继发于伤寒以后，伤寒表邪解了。.伤寒汗出解之后.，就是表已经解了，这病就应该好了，但是他里气未和、脾胃不好，所以就.胃中不和.，胃里不和，.胃.就是包括脾胃。脾胃不和，气机升降不利，所以就心下痞硬。.干噫食臭.，这个.噫.也有说念作.嗳.，暖气的意思，.干噫.就是干嗳气，伴有消化不良的食臭味。 .胁下有水气，腹中雷鸣下利者.，这是水的不消化。因为脾胃鼓胀，.中央土以灌四旁.，脾土是运化水湿的，如果脾不能够运化水了，胁下的旁边有了水邪，水饮之气停留，那么肚子里雷鸣。.雷鸣.是个形容词，是个夸张词，不是肚子响像雷打，到不了那个地步，是肚子响声很大，咕噜噜直响，不但个人能觉察，对面有人也会觉到。这是肠鸣音亢进，意味着消化不良，脾胃之气不好。.下利者.，这个人还下利，腹泻。从整个状态来看，是一个消化不良的证候，上边胃气逆，打食臭嗝，下边肚子咕噜噜响，大便还拉稀，中间还有一点儿痞硬，两边还有水气。怎么知他有水气？有时候胁部里有疼痛。 生姜泻心汤证胁部有点儿微疼，有疼痛感，这和半夏泻心汤不同。这个病是脾胃气虚而有水湿的心下痞，用生
姜泻心汤治疗。据我们临床的观察，生姜泻心汤证是带有水饮的，所以这一条放在五苓散的下边，是说它在某种情况之下有点儿像五苓散证，但是它比五苓散证的症状轻。在临床上看，有的人有下肢浮肿，脚面Ⅰ°的浮肿，或者还有点儿小便不利。但是它比五苓散证多一个消化不良的特点，有干噫、食臭、腹中雷鸣。《医宗金鉴》吴谦、钱斗保等人认为生姜泻心汤应当加上茯苓。 在临床看见生姜泻心汤证，上面打饱嗝，有一种食臭味，下面下利，肚子咕噜噜直响，胁下还有点儿疼痛，下肢有点儿浮肿，小便还有点儿不利，用生姜泻心汤要加上茯苓，加四钱，就是现在的12g、15g，效果很好。生姜泻心汤是在半夏泻心汤里加上生姜，所以这个方子用两个姜，生姜也有，干姜也有。干姜的剂量要少，用一钱、一钱半就可以。生姜的剂量要大，用四五钱，切成片，为什么？因为这个病是脾胃皆虚，升降不利，心下痞塞，所以要健胃散水。生姜是个健胃的药，味辛，能够促进胃的消化，是一种饮食调料以及处方里不可缺少的东西。生姜有健胃的作用，同时它又有散水的作用，去胃中之水邪。茯苓甘草汤是苓桂术甘汤去白术加生姜，就是因为生姜能够健胃，又能够去水饮。生姜泻心汤是辛开苦降甘调，但是辛开的作用就强大了，要用五钱、四钱生姜，还得加上干姜。因此它的心下痞为痞硬，也就是痞得厉害了，不是一般的痞，所以.辛以散之，苦以降之，甘以和之.，要增加辛味药的
剂量。 158伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。C166 甘草泻心汤方 下余痞作腹雷鸣 甘四姜芩三两平 一两黄连半升夏 枣枚十二神效呈 甘草四两 黄芩三两 干姜三两 半夏半升，洗 黄连一两 大枣十二枚，擘 上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 这一条论述误下胃虚，痞利俱甚的证治。 不论伤寒也好，中风也好，都应该发汗，.医反下之.，这是治疗的错误。这样的错误就伤了脾胃之气，所以.其人下利日数十行.，腹泻还是很严重的，每天有数十行，就是下利为重。上边我们讲的半夏泻心汤、生姜泻心汤都没强调下利的严重性，这个突出了.下利日数十行.，就是腹泻是非常地频繁。腹泻非常地频繁，就是脾气的下陷，脾气的不升，脾气的不得运化。可以想象，脾就更虚了，所以.谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满.，脾胃的消化的功用降低了。一天总这么拉稀，他受得了吗？所以消化不良，
出现了心下痞硬而满，脾胃之气升降失调，所以.痞硬而满.。.干呕，心烦不得安.，由于饮食不化，胃气不和，胃里总有一些潴留的食物，就有.干呕，心烦不得安.。这是胃气不和的一个现象。 .医见心下痞，谓病不尽，复下之.，医生一看这个人虽然是下利了，心下还是痞硬，误认为这个病不尽，胃里还有一些凝滞、邪气，怀疑第一次下得不干净、不彻底，又作出了一个错误的诊断，.复下之.，.复.当作.又.，又用下法，.其痞益甚.，是越泻下，心下痞就更甚了，为什么？.此非皆热.，因为这种心下痞不是热的凝结，不是阳明胃家实。 .但以胃中虚.，.但.就是因为胃里虚了，.客气上逆.，.客气.就不是.正气.，正气叫主气，客气就是消化不良的那些食物，那样的一些东西使胃气不和了，说.故使硬也.，心下、心里发硬。这是张仲景在临床上看到的实际情况。由于心下痞，心下痞是按之软，是一个虚性的脾胃之气不和的问魉。这个当医生的就是一次泻下，第二次又泻下，就是虚证当作实证来治了。这是张仲景亲眼看见的，从他的记录来看，这不是一个个人写文章编的，可能是一个临床的记录。 怎么办？用甘草泻心汤。因为这个人大便拉稀，纳呆，大便越拉，脾气越虚、胃气越逆，所以要用甘草。甘草有补中益气的作用，能够使心下的痞硬得以解除，这个药侧
重于补中焦之虚。所以原方用四两甘草，以甘草为主，甘草的剂量要加大了。针对什么？针对.大便下利，日数十行，谷不化.来的。这个方子没有人参，后世的一些医家，甚至是其他的一些书都有人参。由于这个方证由.下利日数十行，谷不化.，而又.复下之，其痞益甚.而成，所以应该加人参。 甘草泻心汤在临床应用的时候应该掌握什么问题？就是心下痞而又腹泻严重。这是一点。另外一点，有.心烦不得安.，突出心烦。.心下痞硬而满.，痞和下利成正比，是下边下利越多，.心下痞硬而满.也越重，还有.心烦不得安.，抓住这些证就可以用甘草泻心汤了。甘草泻心汤治脾气虚而客气上逆，所以古人管它叫.客气上逆痞.。什么叫.客气.？就是胃里消化不好的水谷之气的上逆。所以口腔黏膜溃烂，有的时候前阴黏膜也溃烂，有时候肛门也溃烂，有一股味，有味就不好。有的西医同志跟我说这个病总不好，还容易癌变。这是甘草泻心汤。
159伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。C167 赤石脂禹余粮汤方 赤石余粮各一斤 下焦下利此汤欣 理中不应宜此法 炉底填来得所闻
赤石脂一斤，碎 禹余粮一斤，碎 以上二味，以水六升，煮取二升，去滓，三服。 这一条论述下焦不约的下利滑脱证治并兼论治利四法。 第一次的泻下是用的汤药，是.伤寒服汤药，下利不止.，由于下利不止伤了脾胃之气，所以.心下痞硬.。这样误下之后，心下痞硬，.服泻心汤已.，要给他吃泻心汤，根据具体情况，或者甘草泻心汤，或者生姜泻心汤，或者半夏泻心汤，.已.就是这个病好了。 .复以他药下之.，医生看见心下痞硬，不了解这是一个脾胃之气不和的问题，误认为里有东西，是一个实性的病变，.复以他药下之.，就是第二次泻下，.他药.就不是汤药了。前面是汤药，第二个泻下加个.他药.，其他的药，可能是当时的丸药，譬如巴豆制剂、甘遂制剂这样一些峻猛泻下的丸药、成药。.医以丸药下之.，就是这样的一个意思。这是第二次泻下。 第二次泻下比第一次泻下又重了。为什么又重了？因为他用的药不是汤药，它是一种成药。汉朝的时候成药泻下就两个，一个是巴豆制剂，一个用甘遂制剂。这两个泻下药都很厉害，结果是.利不止.，这一泻下，腹泻就止不住了。所以请大家注意这个问题，.心下痞硬.这个症，后汉时期的医生往往犯错误，把它当作胃里的凝结、胃家实证，用了泻法来治。这个问题提出来，我们要注意了，我们在临床也不要犯这个错误。
.医以理中与之.，医生知道不对了，误下之后下利不止，痞硬当然也不好，所以.以理中与之.，给理中汤。.利益甚.，吃了理中汤以后腹泻益甚，腹泻还越重了。什么道理？理中汤补脾胃去虚寒。.理中者，理中焦.，如果中焦虚寒了，吃理中汤就好了，现在他吃为什么不好？因为.此利在下焦.，这个利是在下焦的下利。下焦下利就是肠子滑脱，由于一次、再次的泻下，大肠没有收缩，下焦不能约束了，这个就叫做.下焦下利.。既然是下焦下利，大肠不固，就要填补下焦，收涩固脱。.赤石脂禹余粮汤主之.，得用收涩之药，.其方石剂，涩以固脱.，用收涩的药才能够固脱。赤石脂、禹余粮这两味药都有收涩止利的作用，也有填补下焦的作用，能够固涩大肠，治下焦的下利。 用赤石脂和禹余粮这样的药来固涩大肠，使下焦的滑脱之利得到收敛，能把它固住了，这是很不简单的。以后我们讲少阴篇，还有个桃花汤，对这个问题还得要多说一些，所以治下利有一种固肠止利涩大便的方法。大肠滑脱了，下利不止了，顺着屁股流了，就得用涩药、固涩之药，使大肠能够紧固，使下利能够得到止住。.复利不止者.，吃了赤石脂禹余粮汤以后，.复利不止.，下利还是止不住。如果这时候.小便不利者.，要是小便还不利的，是水湿渗于大肠，清浊不分，阑门不利，这时候要.利小便以实大便.，清浊也就分了。.利小便即所以实大便.，小便一利了，水湿走于小便了，大便就干燥成形了。这是利小便、分清
浊、止下利的一个方法。 从上边来看，仲景告诉我们治下利有四个方面：痞利，用甘草泻心汤；寒利，用理中；下焦滑脱下利，用赤石脂禹余粮；小便不利，水走大肠，.当利其小便.，应当用五苓散。这是治利的四个法则。这都是一些肠胃的病。痞是胃病，胃气不和；下利也是个脾胃病，所以有.痞气利.。不是说张仲景这个人没有本事，第一个方子给你用，不见好，改了第二个方子，再不好，再改第三个方子，这样来理解那就错了。这是告诉我们治利有四个方法。 赤石脂禹余粮汤就是两味药，本草书有言：.涩可去脱，石脂涩以收敛之，重可去怯，余粮之重以镇固.。分量是相当大的，.赤石余粮各一斤，下焦下利此汤欣，埋中不应宜斯法，炉底填来得所闻.。为什么要大？大家想一想啊，下焦的滑脱，要用小剂量是不行的。我们在临床上认为光吃汤也不行，研点儿赤石脂的面，越细越好的细面，拌一拌，用药汤给送下去，固肠止泻效果更好。《寓意草》的作者喻嘉言就很体会张仲景的意思，他有这么一个病例。这个人下焦下利，大肠不约，他就是用赤石脂、禹余粮研成细面，吃饭的时候撒上点儿，拌饭吃，那你想想得吃多少，这样才能够把下焦固住。下焦的滑利很厉害的；它一点儿控制不住，顺着肛门往下滑，滑脱了，没有约束力了，所以要用这个法子。 160伤寒吐下后发汗，虚烦，脉甚微。八九日，
心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒。经脉动惕者，久而成痿。C168 这一条论述了因误治而导致阳气受伤，以致水气上冲，和阳虚不能化津，筋脉失养成痿的病变。 .伤寒吐下后.这个.后.字改成.复.字，.复发汗.。 .伤寒吐下.，经过吐，经过下，.复又发汗.，又给他发汗，这个人就是汗、吐、下都经历过了，伤了正气，正气一虚，阳气又衰了，所以.脉甚微.，脉跳得很微了，没有劲。病人还有点儿发烦、虚烦，没有什么东西就是虚烦。正气虚、阳气微的发烦，往往属于.阳虚而阴乘之.，阳气虚了，而阴气乘之，所以心烦。经过八九天以后，心下痞硬、胁下痛，由于汗吐下以后伤了阳气，阳气虚了，阳气就不能够制阴，阳气就不能制水，所以它水饮之邪就上逆，.心下痞硬.是水饮之邪，.胁下痛.也是水饮之气不化。.气上冲咽喉，眩冒.，水气是往上冲的，水气是寒气，由于水饮之邪是个有形的东西，它还能有水的寒气往上冲于咽喉，觉得有气往上冲于咽喉。.眩冒.，头目眩冒、昏冒，是水气上蒙清阳，所以这里.眩冒.，是水气上冲所致。阳虚而有水，周身的阳气也虚，还有水邪，所以.经脉动惕者.，浑身的经脉动惕、跳动，实际上也就是有惊惕肉瞤这样的一些证候。这个病阳虚而有水，水不去而津液不生，筋脉、筋骨失其所营养，所以.久而成痿.，时间长了，这个人就要发生痿了。痿者，不用也，胳膊、腿就不利索了。
这一条是说由于汗吐下以后，阳气受伤，水邪泛动，从心下的部位开始，心下痞，就像我们说的苓桂术甘汤心下痞硬、心下逆满，然后就是气上冲胸，气上冲咽喉而有眩冒，水邪蒙蔽清阳的眩冒，还可能出现虚烦，在外头身体诸肢节百骸得不到阳气的滋润，而且还有水邪导致的津液不化，筋脉失去津液的濡润，.久而成痿.。这是汗吐下以后正气虚衰而水邪泛动的一个问题，治疗可以考虑苓桂术甘汤和真武汤的合方。因为它有上冲，所以要加桂枝，有经脉动惕，所以要加上真武汤。
161伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之。C169 旋覆代赭石汤方 心下痞硬噫不除 一赭二参三草复 十二枚枣五两姜 半夏半升日三服 旋覆花三两 人参二两 生姜五两，切 代赭石一两 大枣十二枚，擘 甘草三两，炙 半夏半升，洗 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。 这一条是讲由于肝气不和、脾胃虚弱、痰气上逆引起的心下痞硬。 发汗，或者吐后，或者下后，伤了脾胃之气，脾胃之气受伤，就要生痰饮。这时候肝气来乘犯胃，所以肝之气加痰饮就使胃气不和，出现心下痞硬和噫气不除。.噫气.
就是往上头嗳气。 什么叫.不除.？有三个意思：一个因为有心下痞、有噫气，医生一看很像生姜泻心汤证，就给他吃生姜泻心汤，吃了生姜泻心汤.不除.，这个病未减，除者就是减了，所以.不除.第一个意思就是已经吃过生姜泻心汤了。第二层意思，一般情况，暖气打嗝对于心下的痞硬有缓解作用。虽然这个噫气尽管很频繁，但是心下痞硬得不到解除，这是第二层意思。第三层意思，.噫气不除.就是说这个人的嗳气是持续而不断，持续而不减，言其噫气之重的一种语词。以上这三个意思都要考虑进去，对于.噫气不除.的认识、体会、理解才能够深刻。 由于胃虚，痰饮之邪和肝气合而上犯于胃，使脾胃之气不和，就出现心下痞硬，胃气加上肝气、痰气的上逆，所以就.噫气而不除.。这怎么办？这里有个肝的问题，内科说叫脾虚肝乘、土虚木乘，不是光一个痰气的问题，生姜泻心汤、半夏泻心汤没有治肝的，这个问题解决不了。同时这个噫气症状还是很厉害的，比生姜泻心沥的噫气要重，比甘草泻心汤的干呕也要重，它不是干呕，是噫气，所以用.旋覆代赭石汤主之.。 这个方子一方面调和脾胃，一方面消散痰饮，一方面镇肝降逆，镇肝理气降逆，心下痞、噫气就得到解决了。这个方子是由旋覆花、人参、生姜、半夏、代赭石、大枣、炙甘草这些药物组成的，以旋覆花为主，所以就叫旋覆代
赭石汤。旋覆花有两个作用，一个它能够散凝结之气，治心下之痞，它为什么能够散结气而治心下之痞？因为这个药既能够疏肝，又能够利肺。《神农本草经》说旋覆花还带点儿咸味。按照中药的植物来说，花一般是在上头的、上行，但是旋覆花虽然是花，它有点儿咸味，所以它能够利气，又能够下气，既能够利肝气，也能够利肺气。肝肺之气一利，痞结之气能够散，噫气、嗳气也就治好。《金匮要略》里也有旋覆花汤治肝着，就肝痹。代赭石是一个矿物药，有镇坠的作用，可以镇肝降逆，还有—点儿活血的作用。光用旋覆花疏肝利气还不行，因为肝气非常的横逆，所以加上一点儿金石之品，加上这个代赭石以镇肝气。镇者，镇服也，使肝气有所畏惧，使它镇服，就不逆了。 这两个药合在一起，一利一镇，一个是疏利的，一个是潜镇的，这样肝气就不上逆了，所以这两味药是主药。为什么用半夏、生姜？因为胃气不和、有痰饮，半夏、生姜健胃，辛开散结，消化痰水，能治疗心下的痞硬。人参、甘草、大枣是补益中气，这个病是由于伤寒吐下后，脾胃之气虚了，所以要加上甜药，补中气的。治痰气的是半夏、生姜，治肝气的是旋覆花、代赭石，补脾胃的是人参、甘草、大枣。 用这个方的时候要注意一个.去滓再煎.的问题。.以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服.，这个.去滓再煎.，因为它也是有点儿和解的意思，
所以要一天吃三次。这样的服法才能使肝气不逆、胃气下降。这个方子药物的剂量组成提出了一个重点来，一个是代赭石，代赭石用的剂量很小，是用一两，一两就是现代的一钱了。生姜是五两，五两就是五钱，这个要把它记住，就是旋覆代赭石汤的生姜要多用，代赭石要少用。这个比例记不清楚，就要影响疗效。.心下痞硬，噫气不除者.，要用五两生姜，一两代赭石，不要用一两代赭石，三片生姜。什么道理？因为它是心下痞，矛盾的焦点在心下，心下痞还是脾胃之气不和，所以在方里重用生姜，健胃消痞，去痰饮，旋覆花疏肝利肺散结，少用一点儿代赭石镇肝下气就可以了。 代赭石本身是一个重坠之药，如果代赭石用的剂量过大，它就直走下焦。代赭石还有点儿轻微腹泻的作用，要是大便干燥，吃点儿代赭石就能够解大便，所以妊娠妇女不能用代赭石。妇女妊娠恶阻，往往要往外吐，代赭石可就要注意了，它是个妊娠禁忌药。代赭石的剂量用的过大，.病在中焦，而治在下焦.，把药味一下子都领到下焦去了，所以就没有效了。这个方子生姜是微辣的药，用得多，使它在胃里发挥作用，稍微用点儿代赭石镇肝降逆就可以了，剂量不要用得太大。 旋覆代赭石汤不光是治这个病，现在临床报道噎膈、反胃，甚至是食道长瘤子了，食物下不去了，有的时候也用旋覆代赭石汤。那样的病就另当别论了，代赭石可以重
用，用一两都可以，要具体问题具体分析。像这一条，病.心下痞硬，噫气不除者.，代赭石不要重用，不要一开方子就写上一两代赭石。现在我们在临床治杂病，治肝胃气逆，就是心下不痞硬的，光有噫气，而不见得都有心下痞硬，这个方子也管用。 162下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。C170 这一条论述误下太阳之后，邪热内陷于肺的证治。发汗以后，邪热不懈，影响了肺，或者下后，表邪影响了肺，而致肺热作喘。这条与第C64条所论内容相同，不同之处仅在于一是汗后，一是下后而已。 163太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。C171 桂枝人参汤方 人参汤即理中汤 加桂再煎痞利尝 方中桂草皆四两 同行三两术参姜 桂枝四两，去皮 甘草四两，炙 白术三两 人参三两 干姜三两 上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂更煮，取三升，温服一升，日再，夜一服。 这一条讲述太阴虚寒兼太阳表邪不解的证治。 我们上边讲过痞利，痞利就得用泻心汤，如果表不解，
.当先解表.，表解了，然后才可以用泻心汤。这是指什么痞？是指用大黄黄连泻心汤。大黄黄连泻心汤是热痞，所以如果表不解的时候，先要解表，后用大黄黄连泻心汤攻其痞。这一条它虽然是表不解，它这个痞不是热痞，它是寒痞，同时它又是 .利下不止.，就是腹泻很严重，不止者言其甚也。这样的表里不解，就不要先解表后治里，和大黄黄连泻心汤意思不同，所以就采取表里两解之法，用桂枝人参汤。这是总的精神。 这一条的.协热而利.，和.太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之.，两条都是协热利，但有不同。葛根芩连汤的协热利是表里皆热，所它.脉促.，.脉促者表未解也.。这一条的协热利是表里皆寒，以心下痞硬为主，和葛根芩连汤证比较，一个是表里皆热，一个是表里皆寒。 .太阳病，外证未除，而数下之.，这是治疗的错误。.而数下之.，不是下了一次，下了一次已经错误了，频数地用泻下，那就是更错误了。由于这样误治，.遂协热而利，利下不止.。.协热.，协表热而下利，就是太阳表证还有发热，同时又出现下利不止。下利不止，中阳虚而有寒，所以就.心下痞硬.。这时候还有外证存在，外边还有一些发热、恶寒，还有表证，里边心下痞硬，而下利还不止，所以.表里不解者.，表里，太阳之表和里边的下利不止、心下痞硬都不解除的。这怎么办？.桂枝人参汤主之.。用桂
枝解在外之风寒，用人参汤，人参汤就是理中汤，以补脾虚，以温散中焦寒邪的凝结，以治心下的痞硬、下利。桂枝人参汤就是由桂枝、甘草、人参、白术、干姜五味药组成，白术和干姜是去寒湿，人参、甘草是补中益气，人参、甘草是甜药，补中益气，治脾气之虚，白术、干姜去寒湿之凝，是温中的，桂枝是解肌表风寒之邪的，所以这个方子是表里兼顾之法。 注意煎服法，.上五味，以水九升，先煮四味，取五升.。.先煮四味.就是煮人参汤，先煮人参、白术、甘草、干姜这四味，取五升。.内桂，更煮.，然后桂枝后下，再煮，五升里就取三升。.温服一升.，白天吃两次，晚上吃一次，这三付都吃完了。这里就很有意思了，《伤寒论》讲理法方药，桂枝人参汤为什么先煎人参汤，后煎桂枝？因为后纳桂枝，使桂枝在这些药中有一个越出于表以解表邪的作用。因为桂枝后下，理中汤先煮，煮的时间很长，然后才把桂枝下进去，桂枝进去以后煮的时间较短，所以桂枝就不会受到人参、甘草的滋腻的影响，它能够解表，去在表的风寒。不这样煮，在一块煮，就把桂枝的芳香走表的轻发作用变成温中的作用，那就起不到表里两治的效果。现在我们也是这样的，你比如开个方子，药里有薄荷，薄荷都后下，为什么？薄荷轻清，所以要后下，时间一长了把它的挥发作用破坏了，效果就不好了。
164伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，
表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。C172 这一条是讲热痞兼表证不解的标本缓急治法。 上一条是说，如果有痞，还有表不解，以桂枝人参汤温中补脾，解表去寒。本条以大黄黄连泻心汤为例，和人参汤的心下痞不一样，这条是热痞。.伤寒大下后，复又发汗.，治疗颠倒了，应当先发汗，他先泻下，导致心下的痞硬。这个心下痞是由于大下之后形成的，表解没解啊？.恶寒者，表未解也.。.恶寒.前边应该加.发热.两个字，.发热恶寒者，表未解也.。为什么要加上.发热.？心下痞有阳虚的附子泻心汤的心下痞。附子泻心汤证是.恶寒汗出者.，也有恶寒，但是没有发热。为了使症状更清晰，所以后世医家认为.恶寒.前面有.发热.。又有发热，又有恶寒，这才是.表未解也.。既有太阳之表，发热恶寒，复有心下的热痞，心烦，心下痞，大便不爽，小便发黄，这也是.表里未解者.。 表里不解，则.不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞.，这样就不要用大黄黄连泻心汤来治疗他的心下的痞热，应当先给他解表，发汗治表邪。为什么？要一攻痞，表邪会乘虚而入，所以要先解表，.表解乃可攻痞.，表解了之后才可以用大黄黄连泻心汤来攻解其痞。.解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤.，这是有层次的。为什么大黄黄连泻心汤证要先解表后治痞，而桂枝人参汤证有表就可以表里
两解？因为后者是个虚证，人参汤和桂枝同用是可以扶正祛邪的。黄连泻心汤证虽然也是一个气分之痞，比较来说是个火痞、热痞，正气不算虚，可以先发汗解表。发汗解表对于正气没有什么不好，然后攻痞，这样的治疗为得当、合法。 条与条之间它都有一个内在的联系。旋覆代赭石汤和桂枝人参汤，桂枝人参汤和大黄黄连泻心汤，是有层次的。旋覆代赭石汤是讲胃气不和，心下痞硬，噫气不除；桂枝人参汤是讲脾虚，利下不止，心下痞硬。桂枝人参汤证的表里不解和大黄黄连泻心汤证的表里不解，一个是着重于正气，一个是着重于邪气。桂枝人参汤证由于利下不止，脾气虚寒，这样的表里不解桂枝、人参可以并用，以扶正为主。大黄黄连泻心汤证的表不解，以祛邪为主，所以先发汗，后攻痞。意图不一样，证候的要求也不一样。正虚了就要先扶正，正不虚就先祛邪，要体会这样的一个精神。 165伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。C173 这一条是讲少阳兼有阳明里实的证治。本条大柴胡汤证主要的症状有三个：第一个是发热，这个发热还汗出不解；第二个症状是心下痞硬；第三个症状是吐利，呕吐而又下利。大柴胡汤证我们讲过了。.呕不止，心下急，郁郁微烦.属于大柴胡汤证，当时我们强调了一个问题，这个人应该有大便秘结，不通，是少阳和阳明的并病，少阳的
阳热之邪影响到了胃，阳明胃肠燥热就出现那样的一些证候。这一条是从伤寒来的，有发热恶寒这些症状。在治疗过程中发过汗，汗后病未解，底下就说.心下痞硬，呕吐而下利者.，不提恶寒了，只提有发热、心下痞硬、呕吐下利，看起来这个病和以上介绍的泻心汤证有一些相似，但是又不同。 不同在什么地方？一个是发热，一个是心下痞硬。大柴胡汤证讲心下急，这一条说心下痞硬，心下痞硬和心下急联系起来，可见这个心下痞硬就不是一般的，不是一般的生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、半夏泻心汤证那样的程度，这个心下痞硬非常严重，不严重怎么能用大柴胡？第二个是呕吐，把呕吐放在前面，说明呕吐重，.呕吐而下利.，.呕不止，心下急，郁郁微烦.，所以这条的呕吐也要重，也不是一般的。以上那些泻心汤证只说呕，不加.吐.字，这个是呕吐。心下痞硬很急，呕吐也很重，又下利，事实上还有一些发热，这就不是脾胃气虚、升降不利的寒热痞证。 这是什么症状？这是肝胆气火迫挤肠胃，逼迫肠胃，导致胃气上而逆，就呕吐。因为它是有热，不是有寒，所以.而又下利.，变成热利，显而易见，这种下利就不是一般的腹泻了，而是现在的一些所谓的痢疾，大便虽然是下泄，而又有一些不痛快，下重难通，是痢疾之利了，而不是腹泻的那个利。这样的症状不是脾胃气虚的里气不和，
而是肝胆气火交遇的逼迫肠胃的一个实证，所以才用大柴胡汤。 古人认为大柴胡汤有两解的作用，既解少阳，又解阳明，所以叫两解之法，既能够退热，也能够治疗心下痞硬和呕吐下利的气火凝滞。这个心下痞硬是个实证，不是虚证。是不是也可以出现疼痛？是不是也可以用手按一按这个心下痞硬，按之而痛？这都是可以的。读古人的书得要举一反三，联袂发明，.观其前而知其后.，这样才能突出重点，才能够突出辨证的意义，否则的话这就不好理解了。 有一些注家说应该改个字，这个.下.字政成.不.字，.呕吐而不利者，大柴胡汤主之.，这是错误的。他说了理，.既然是下利了，焉有用大柴胡汤治里乎？.其实正是下利，才用大柴胡汤。胡希恕胡老治疗痢疾就用大柴胡汤，例子很多。因为痢疾病和肝胆的疏泄不利有关系，有肝胆的疏泄不利的里急后重，大柴胡汤有大黄、芍药、枳实、黄芩，既能够疏肝利胆，也能够清肠胃之热，所以它能够治下利。因此不要改，一改反倒错了。 我在一个医院带俩同学实习，一个病人下利，里急后重，脉跳得也快，滑数，我就告诉进修的同志，说你给开个白头翁汤，因为它是热利。吃了白头翁汤以后，这个人又来了，说是吃药见好，怎么见好？拉的似乎有点儿轻了，一摸他的脉，脉还是滑数，我看他舌苔，舌苔黄了，跟着我的这位同志就说.刘老师，是不是再给他开白头翁汤？.
我说得加大黄，他就问我什么道理？我说你看一看，吃白头翁汤为什么舌苔还发黄？就是说肠子里有滞热，光用清法不行的，白头翁汤有黄连、黄柏、白头翁、秦皮，非泄不可的，一泄这热就有出路，才能好，所以开了小承气，加上一点儿其他的药，吃了一拉就好了。.下之黄自去.，一泻下以后舌苔的黄就掉了。我们在临床治疗下利用.通因通用.，下利而用大黄、枳实并不新鲜。张洁古、李东垣都有芍药汤。.芍药滞下便脓血，腹痛芩连芍药归.，芍药汤有一个加减法，就是.大便频数，而下重难通者，加大黄.，它也得加大黄。因为湿热凝结成利，不加点儿大黄，肠子里的凝结是去不掉的，所以大柴胡汤治呕吐而下利，属于实热性的，这个不足为怪的。 这一条和桂枝人参汤证互相作个比较。一个是以扶正为主，是虚寒为主，外边有发热恶寒，里边下利不止，表里不解者，用桂枝人参汤。这个它有发热未恶寒，.心下痞硬，呕吐而下利者.，这也是以祛邪为主，不能补，一补就坏了。所以它的脉搏是有力的，脉弦滑而有力，舌苔要发黄，舌质要红，这些意在言外，一定是这样。.呕吐而下利.，呕吐比较重，而且还有下利。那心下痞硬还有发热不解，肝胆的火气逼迫肠胃，胃肠不和，上边呕吐，下边痢疾，要用大柴胡汤。
166病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，
当吐之，宜瓜蒂散。C174 瓜蒂散方 胸中有寒痞硬塞 气冲咽喉致息碍 瓜蒂红豆一合豉 寸脉微浮涌吐排 瓜蒂一分，熬黄 赤小豆一分 上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕。以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。 这一条讲胸中痰食的证治。用吐法。 这一条的精神是什么？就是胸中寒。.此为胸有寒也.，这是张仲景的自注之词。胸里有寒，关于这个寒，古人有两个解释，一个是广义的，一个是狭义的。广义的.寒.就当.邪.讲，.此为胸有寒也.就是.此为胸有邪也.，古人.寒.和.邪.通用。《孟子》上有一句话，.而寒者致瘀.的.寒.就是当.邪.字讲。第二个是狭义的，这个.寒.就当.痰.字讲。痰，吐痰的.痰.，.此为胸有寒也.就是.胸有痰.。《伤寒论》说.痰.就得了，为什么说个.寒.字？有一些医学家考证，战国时期，就是《内经》、秦汉这时候还没有这个.痰.字。《金匮要略》上头所说的.溢饮.、.痰饮.实际上原来那字是个.淡饮.。真正的痰饮，那个时候没有。到了魏晋，从陶弘景的《名医别录》才有这个.痰.字。因为咱不是做考证工作的，不
过是看注家的书的时候有这方面的意见，所以和大家讲一讲，.胸有寒.就是.胸有痰.。这个痰是个实性的物质，也是一个病理的产物，反过来它又是一个致病的因子，所以这东西在哪个地方哪个地方就会生病。 .胸为阳位似天空.，胸是上气海，是阳气汇聚之处，胸里有痰邪，就要阻碍胸阳，胸阳就受到阻碍了，它就开发不利，所以它就有点儿表证。因为营卫都是从胸中开发于体表，现在胸里有痰了，胸阳不利，卫阳之气不利，所以这个人也有一些像桂枝证。桂枝证是什么？发热，汗出，恶风。.病如桂杖证.，.如.字是.像.字，那么意在言外，它不是桂枝证，发热汗出像有点儿表邪。但是.头不疼，项不强.，头也不疼，项也不强，桂枝证.太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒.应该有太阳经脉之证，它这没有，说明它又不是桂枝证，只不过相似而已，这是胸阳不利而导致表气的不和。 大结胸汤证.结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸.，水热结胸证有的时候头项也强，也像是有点儿柔痉，有汗出。胸为高位，阳位受邪之后，就有类伤寒证。胸里阳气有病了，有的时候出现类似伤寒证，像有表证。.寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者.，这是论它的脉证。怎么知道胸上有寒？.寸脉微浮.，根据古人的记载，.上部有脉，下部无脉，其人当吐，不吐则死.，.上部有脉.就是寸脉，.上部.就是寸脉，.下部无脉.
就是指关尺说的，如果见了这样的脉，.其人当吐.，应当给用吐法，如果不吐，能把人憋死。根据文献记载看，寸脉微浮是关脉、尺脉都比较沉伏不起。为什么？因为气机闭塞、气道不利了，所以它脉也就不起了。 为什么寸脉微微有点儿浮？一是邪在胸而有上越之机，正气要使邪气.在上者，因而吐之.，有上越之机。.胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者.，胸里痞硬，这人胸里痞塞。硬闷，有气往上冲、往上顶，顶住嗓子眼，而使呼气不得利。.而不得息者.，顶这边喘气都不得利了，这是什么？痰气上逆，痰气上逆要吐，他又吐不出来。虽然有痰气上越之机，但是又吐不出来，所以.气上冲咽喉，而不得息.，这个病是很厉害的。.此为胸有寒也.，胸里有寒痰，因为它已经有往上的机转，.气上冲咽喉.，那么寸脉也微浮，应当因势利导，.病在上者，因而越之；病在表者，汗而发之.，所以.宜瓜蒂散.，给他吃瓜蒂散。瓜蒂散一吐，把痰邪给吐出去，胸阳之气得升，这个病就好了。 瓜蒂散这个方子，一个是瓜蒂，.熬黄.，就是炒黄；另一个是赤小豆，.赤小豆一分，瓜蒂一分.，等量。这个煎服法注意了，.上二味，各别捣筛.，瓜蒂和赤小豆分开捣，捣完用细罗筛一筛，.为散已.，为成面者，然后.合治之.，把瓜蒂和赤小豆合在一起，把它搅拌匀了，.取一钱匕.，现在就是三分，不要多用，而用三分，.以香豉一合.，豉，有臭豉、香豉，用一合豆豉，.用热汤七合，煮
作稀糜.，稀者就是烂，烂烂乎乎的，像稀粥，然后去渣滓，用水和药面，.和散，温顿服之.，.不吐者，少少加.，三分要不吐，可以加到四分，.得快吐乃止.。.诸亡血虚家，不可与瓜蒂散.，这个吐药还很厉害，使胃里翻肠倒肚的，把东西全吐出来。所以要是身体软弱、亡血，气血虚衰的人、年老的人、有什么脑病、心脏病的瓜蒂散就不大好用了。 现在就讲一讲瓜蒂散的作用。古人就认为这是酸苦涌泄之法。瓜蒂又叫苦丁香，这个药特苦，就是咱们夏天吃的甜瓜的底、尾巴，赤小豆微微带点儿酸味，一苦一酸，就是酸苦就作吐，酸苦涌泄为阴。瓜蒂这个药是个吐剂，能吐胸中的实邪，没有实邪可不行。为什么要用香豉？豆豉是个清宣的药，有点儿宣阳、清宣的作用，所以它清轻能载药上浮，而能够帮助瓜蒂涌吐胸中痰湿，它是个辅助之药。一般吃药后吐什么东西？有的时候吐菜汁，就像是咱们青菜拧出的汁，有的是绿色，有的还有黄色，也有吐出稠黏的痰涎，扯不断的黏涎，一吐出来就舒服了。吐得是满头大汗，浑身出汗，吐有解表的作用，就体现在这个地方了。因为吐的时候是很难受的，恶心难受，脸也红了，血管也都鼓出来了，脑门出汗，浑身也出汗，所以吐的时候都有见汗，见汗就要怕风，所以要避风。这是一个了。第二个，在吐以前最好用宽一点儿的布带子把肚子勒紧一点儿，这样吐得快。把肚子勒上，腹肌一使劲，就往上吐
了。第三个，吐的时候往往有头晕，所以告诉患者吐以前闭目以待之，把眼睛闭上，闭上等待，不要睁眼睛，会头晕。 吐也得恰如其分。.吐不止者.，吐得不止，已经都把绿沫子、黄沫子、痰涎吐出来了，还吐。怎么办？这时候用大葱白熬汤，把它喝下去，就止住了。吃了瓜蒂散以后，心里直闹腾，吐不出来，那怎么办？那就看情况了。一个就是说是.少少加之.，第一次吐不出来，少少加之，也可以探探嗓子，助吐法，也可以给他吃一块砂糖，吃了就吐，一见甜东西就吐。吐得要快，所以说.得快利则止.，吐得很痛快，.哇哇.吐出来就好了，和下利.得快利乃止.道理是一样的。问题是什么？把这些胸上、胸中的寒、痰、邪倾囊而出，都吐出来了，不能遗留。 汗、吐、下是祛邪的三法。.病在表，汗而发之；病在上，因而吐之；病在里，下而竭之.这都是古人的祛邪三法。金元时代有一个叫张子和的，写了一本书《儒门事亲》，尽讲汗、吐、下之法，那也是一个名医了。现在是汗法、下法比较常用，吐法不大敢用了。有当一辈子大夫的吐法一次都没用过，所以这个法有点儿名存实亡。 吐法也不局限瓜蒂散这一个方子，白矾也能吐，吐的药还是有几种，但是瓜蒂散是比较常用的，所以我们要提倡用这个吐法。同时我们也要记住，正气虚，身体不好的，有肺病、结核、心脏病，用这个药可就要注意了。那时候
中医学院有一位老师，他的老婆就是得病了，我也不知道。他那天就来找我，说.刘老师，这个瓜蒂散怎么个用法？.我也不知道他为什么问，我就给他简要说了说。好，他回去就给老婆用了。他老婆有点儿像神经官能症，她就吐了。经过多长时间，这个老师对我说.老师，这个瓜蒂散太厉害了。.我说.你怎么知道厉害？.他说.我给家里吃了，还真吐了，半个多月没缓过来。.后来吃了些补药。 胸中痞硬是胸有痰邪，胸阳闭塞，气机不利，营卫不和，所以这个病有点儿像桂枝汤证，症状特点是.胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息.，并且是六部脉皆沉，只有寸脉微浮的，这是邪气要从上越而出，所以因势利导，用瓜蒂散以引吐之。
167病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结。死。C175 这一条讲三阴脏结的死证。 胸和胁，胸中痞和胁下痞是互相联系的。胁下痞不是新病，是一个老病，因此加上.素有痞.，.素.就是平素，就是未病以前就有这样的病。什么病？是胁下觉得痞闷，痞塞不利。它的范围多大？.下连脐傍.，从胁下连接到肚脐一旁。这个描述是既往史。.痛引少腹，入阴筋者.，现在发作了，因为感寒而发，所以他就，胁下、脐旁疼痛。.引.是掣引、牵引，疼痛掣引到小腹，疼得很重。到什么程度？.入阴筋者.。就男性而论，把外生殖器都抽进去
了，入者进也。 这是个什么病，为什么疼得如此严重？怎么还往里抽？.为脏结.，张仲景就告诉了这个病的名字叫做脏结证。这个脏结与前边同结胸对比的那个脏结就不同了，这个叫三阴脏结。.胁下素有痞.，是足厥阴肝经就有寒。.连带脐傍.，脐腹属于太阴，肝之寒邪而乘于太阴之脾，这个肝的寒邪、脾的寒邪影响到少阴的肾，小肚子和肾有关系。阴筋既关系厥阴，也关系少阴，所以.寒主收引.，寒邪的收引，它的势力强大，把外生殖器都抽进去了。显而易见，阴寒独行其事，脾、肝、肾三脏无阳以化，无阳以温，不温不化，没有阳和之气了，所以这个病是一个死证。这种脏结不是一脏的问题，而是肝脾肾三脏的问题。这个脏结的寒邪的势力已经到了阳气竭绝，阳气不能够温，阳气不能够化，不温不化就是一派阴寒用事，所以寒邪收引才达到如此之甚，达到了入阴筋的这样的一个程度。 168伤寒病，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。C176 这条是讲阳明热证兼有气阴两伤的证治。 病从伤寒而来，中间经过.若吐.，吐则津液亡于上，.若下.，下则津液亡于下。吐、下伤亡阳明的、胃家的津液。这个病未好，时间是.七八日不解.，延续到七八天这个病还没有好。
.热结在里.，这个.结.字不要当.凝结.讲，当作.集结.讲。由于吐下，胃中的津液受损，在表的邪热就乘着这样的一个机会集结在里。.里.是对于表而言，邪离开了太阳之表，而入阳明之里了。病变的部位不属于太阳而属于阳明了。阳明的热，.热结在里.，集结在里。这个热如果未炼结成实，还未达到燥屎凝结的程度，仍然是阳明胃气的燥热，所以它就要表里俱热。头一句话叫.热结在里.，第二句语叫.表里俱热.，这样体会就好理解了。热邪在里，但是气达于外，就是邪热弥漫周身，充斥表里。 显而易见，这个热不是炼结在肠胃，不是承气汤证的燥结之结，而是太阳的表邪集结在阳明的一个问题，所以这个就是阳明病的热证，而不是阳明病的实证，这个要分清了。.时时恶风.，意在言外，当有汗出而多、腠理不固的这样的一个证候，因为表里俱热，热邪腾达，腠理开泄，津液外越，所以就有汗出。 因为阳明病多汗，腠理不能固密。它是一个开泄的，所以时时而恶风。恶风和恶寒是个互词，下边这一条就讲.背部微恶寒.。另外一个原因就是由于它的热甚，热甚伤津，津液就外渗，就有汗出。热也能伤气，所以气也伤了，津液也伤了，就出现气阴两伤的症状。 津液受伤，而热邪还不去，所以.大渴，舌上干燥而烦.，出现一些燥热伤津液的症状。热要伤气，所以就有.时时恶风.这样的症状。.时时恶风.有两个机理，一个是热
伤气，一个是腠理不能够固密，两个因素都有。恶风是伤了气，渴是伤了津液，两个对比之下是哪个重哪个轻？伤津液伤得厉害。我们说白虎汤证有.四大症状.，其中有个.大渴.。.大渴.的话从哪里来？就是《伤寒论》这一条有个.大渴.，.大渴.就不是.小渴.。怎么如道他大渴？是.欲饮水数升者.，患者不喝水则已，一喝水就得喝那么好几升，这个渴就是.大渴.了。 渴，就有一个干燥的症状，他有一个津液干涸的症状，所以他才饮水自救，他才要喝水。.舌上干燥而烦.，这个人.舌上干燥.，舌头上干燥，这句话说得科学性相当的强。人口里干燥，以哪儿为突出？主要在舌上干燥了，这才真叫干燥。怎么知道舌头干燥？这里有自觉症状，有他觉症状。自觉症状就是说是患者感觉舌头上干，他觉症状是当医生的要看舌苔，一看舌苔，舌面上头没有津液，是干的。这样行不行啊？不行。医生得把手洗干净，用手指头摸一摸，一摸，干的。看是视觉，用手指头摸一摸，这叫触诊。这样干才说得上干燥。 .烦.有两个意思，烦者甚也，就是舌上的干燥和渴不是一般的，而很严重，所以骨头节疼痛叫.颁疼.，疼得很厉害，所以这个.烦.不当作.心烦.来体会，当作病情很重。有的注家就不解释为心烦，.舌上干燥而烦.，干燥得很严董，很厉害。但是白虎汤证确有心烦，下边我们就讲了.口燥渴，心烦.。因为.四大症状.大烦、大热、
大渴、脉洪大，所以白虎汤证它有心烦，难道说那样的燥渴，他就不心烦吗？就把心烦排除出去了？那也不可能的。所以这一个.烦.既有燥渴严重的意义，也有心烦的意义。因为内有热，胃有热，所以他心就发烦。由此看来，这个病是阳明热邪弥漫周身，周身大热。 伤了津液，伤了气，气阴两伤，津液的干燥到了严重的地步，怎么治疗？.白虎加人参汤主之.，用白虎汤清热生津，加人参，既能助气，又能够生津。单纯的白虎汤就不行了，因为有.时时恶风，大渴，舌上干燥.，得加人参，人参既能够补气，又能够滋生津液，这是张仲景用药的—个规律。比如小柴胡汤有口渴的，去半夏，加栝蒌根，另外人参的剂量得要增加。 为什么要增加人参的剂量？因为人参这个药又能够补气，又能够助阴，《神农本草经》说.人参，味甘，微寒，无毒，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智.。它为什么说.补五脏.？因为五脏为阴，五脏属于阴的，所以人参这个药有补阴的作用，当然它也能补气，能补肺脾之气。如果热甚津枯而气分衰了，气为阳，津液为阴，阳生阴长，阳杀阴长，不把肺胃之气扶起来，津液是不好滋生的。光用知母行不行？那是不行的，所以要加上人参。茯苓四逆汤证是阴阳两虚，四逆汤补阳，茯苓、人参补阴，这是张仲景那个时候用药的一些思想、一些规律。有的时候和近代的一些药书、本草有一些不同。
169伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。C177 这条意思和前条是接连的，再论阳明热盛，气阴两伤的证治。.口燥渴.、.心烦.这都是说阳明有热了，阳明气分之热而伤了津液。.背微恶寒者.，这不是周身的.时时恶风.，.时时恶风.和.背部微恶寒.从病机上来讲是一致的，表现的形式是不同的。背为阳之腑，是阳气出入的一个部位。背部恶寒比较严重，不烦不渴，身无大热，而口中和的，口中和就不是口中干燥，往往反映少阴的阳气虚衰。 白虎汤证背部恶寒的特点是.微恶寒者.，微微的有一点儿恶寒，同时有口燥渴、心烦、舌上干燥。这个证它也有汗出，汗出就是肌腠疏泄，由于热邪伤气，卫气不能固密，这样反映在阳的部位、背的部位有点儿微微的、轻微的怕冷。这也是一个气阴两伤、热邪伤气的反映，和少阴阳虚背恶寒是不同的。 .白虎加人参汤主之.，用白虎汤清热生津，加人参补气以生液，固密体表，所以就解决了背部微恶寒的问题。一个是恶风，一个是恶寒，这是互文见义，恶寒的时候也有点儿恶风，恶风的时候意在言外也包括恶寒。所以白虎汤证辨别不是困难的，难在阳邪见背恶寒，有的时候混淆诊断。 170伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可
与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。C178 这一条是讲白虎汤的禁忌证和使用原则。 .伤寒脉浮.就是太阳的纲脉，.太阳之为病，脉浮.，这个病在太阳。.发热无汗.也是病在太阳，太阳伤寒就是发热无汗，.发热无汗.里有没有.恶寒.？也可以包括恶寒在内。为什么提.发热.、不提.恶塞.？因为错用白虎汤往往是由于有发热。发热了，是表热还是里热？是热结在里还是热郁于表？界限划不清，白虎汤就用之太早，在太阳的阶段就用了白虎汤。所以张仲景就是切中这样的一个弊病，在这里提出来了，.伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者.，太阳的表邪还没有解除，.不可与白虎汤.，不可以给他白虎汤吃。 因为邪在表，风寒闭郁，阳气不宣，闭则发热，这种发热非发汗而不解。白虎汤这个方子是一个重剂的凉药，在温病上叫辛凉重剂。如果邪在表而给他吃白虎汤，寒凉重剂就要郁遏阳气，导致脾胃虚寒，造成阳邪内陷之机，在表之邪就困郁、闭塞，不得外出，这个问题可就严重了。所以不要认为石膏这个药什么时候都可以用，张仲景说得很清楚，表不解的这种发热，脉还浮的，不能够用白虎汤。 什么时候可用？一定得.热结在里.，热邪集结在里，表已经解了。.渴欲饮水，无表证者.，.渴欲饮水.一句话就是阳明的里热伤了津液，里热已成了。.无表证.，没有
发热恶寒的表证，脉也不浮，这时候才可以用白虎加人参汤。这很有意思，短短的几句话提醒我们，当医生的要注意啊，不要一发热就用石膏，卫分之热的时候不能用石膏，那个时候是阳气闭郁，应该发汗。 我就犯过这个错误，表邪不解就用了石膏了。旧社会我在大连当过职业医生。有一个患者是女性，姓周，发烧，是表不解的发热。我也没分风寒、风热，就给她开银翘散加石膏，吃了烧不退，这家对我还是挺信任的，过去看过病，都好了，这回还找我。再看一回吧，又一看，还感觉石膏用的劲小了，所以石膏剂量又加大，烧还是不退，还有点儿神昏谵语，这我就没有辙了。大连和山东是一海之隔，烟台有一位老大夫姓方，就请人家来了。人家就问了.你们没找当地医生看吗？.说.找了，找刘渡舟看的.，把药方拿出来看看吧。一看，老大夫直晃脑袋，说他用石膏用得太早了。所以叶天士为什么讲卫气营血？有道理的、有层次的。你在卫分的时候用气分药能好码？就冰伏了，像冰，把邪气伏在里了。这怎么办？现在邪气都闭郁到这样的程度了，发越不出来。这个老大夫有经验，说.你这样，你家里有没有养过鸡？找个公鸡.。把公鸡找出来，拿个小刀把那个鸡冠给划开，拿个小碗接点儿鸡冠血，带点儿黄酒，把它摊开了，放点儿蜂蜜，热黄酒、蜂蜜、鸡血一和，给她喝下去，喝完以后，盖被出汗，就这么样了。盖了被，喝了鸡冠血，有黄酒，还有蜂蜜，这个人就出了
汗，汗出以后前胸出了一大片白色像针尖大小的白瘾疹，不是白蓓，没有浆，烧退，病就好了。这事我都不知道，他的男人后来告诉我的。以后我看《本草纲目》，《本草纲目》有颜氏家传方治麻疹不出、豆疹不出有这么个方，就有鸡冠血，就这个方。 从那以后我用石膏就非常地谨慎了。不要一开方就把石膏用上去了，得分在什么阶段。再学习《伤寒论》张仲景这一句话.伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤.，就感觉非常亲切。所以为什么《伤寒论》有法有方。岳美中岳老说《伤寒论》有法有方，.法.是什么？这些地方就叫.法.。什么叫.可.？什么叫.不可.？给你分析出来两方面的问题，就有法了，就有所遵从了。 171太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。C179 这一条与第C150条相互呼应，共论太少并病的治法和禁忌。先有太阳病，后出现少阳病，这叫并病。症状是.心下痞硬，颈项强而眩者.，这是太阳和少阳两经的证候先后出现了。治疗要用刺法，不要吃汤药，刺大椎、肺俞以解太阳之邪，肝俞以解少阳之邪。.慎勿下之.，叮咛之词，千万不要用泻下，不要因为心下硬而用泄法。这一条就和前面讲的第C150条，意思是相同的。第C150条是禁汗，不能发汗，.发汗则谵语.。这一条是禁下，如果误下则变成结胸。这两条意思是一致的。
172太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。C180 黄芩汤方 太少自利十二枣 二两芍甘三两芩 不利而呕加姜夏 姜三半夏半升斟 黄芩三两 甘草二两，炙 芍药二两 大枣十二枚，擘 上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。若呕者，加半夏半升，生姜三两。 这一条讲太少合病下利的证治。 .太阳与少阳合病.，同时发病，既有太阳的症状，也有少阳的症状。.合病两三经同病.，两三经病同时出现，不分先后次第，这样就叫合病。在合病的基础之上，还有一个特点是.自下利者.。.自下利.就是未经过泻下自己就有下利。这是个什么道理啊？太阳和少阳合病出现下利的特点，反映了少阳之热已逼入里，逼入肠胃。下利是个里证，这个里证见于太阳、少阳合病的基础之上，所以是少阳的热邪逼迫肠胃。在这样的情况下，如果按照太阳治，给他发汗，就不对，因为已经出现少阳病，少阳是禁汗的。如果用泻下之法，也不对，因为少阳是禁下的。汗下皆非所宜，都不可用。 目前的情况是少阳之热逼迫于肠胃而作下利，所以就要用清法，得先清少阳之热，使少阳这个热邪一解，下利就自止了。少阳之热去了，肠胃之热就解了。肠胃之热一
解了，下利就解除了。下利一止，少阳的热邪就减轻了，少阳的热势一减轻，少阳的枢机也就因之而利，太阳之邪因而得解。所以这是一个清少阳之热，助少阳之枢，使太阳之表自然而解的一个治疗方法。所以要给他吃黄芩汤，清少阳之热。 .若呕者.，如果这个人胃气上逆，或夹有痰饮而作呕，.与黄芩汤.，再加上半夏、生姜和胃降逆以治呕。这个意思和葛根汤.二阳合病，必自下利，葛根汤主之，若呕者.，也可以加半夏，意思一样。 黄芩汤由黄芩、甘草、芍药、大枣组成，.枣枚十二守成箴，二两芍甘三两芩，利用本方呕加味，姜三夏取半升斟.，治少阳热邪下利。太阳阳明合病下利，用葛根汤，少阳阳明下利用大承气汤，这个用黄芩汤。黄芩是苦寒之药，清肝胆之热。芍药能够养肝胆之阴，能于土中伐木，在脾胃当中伐肝胆木气的横逆，还能够治疗腹痛，因为下利往往有点儿肚子疼。黄芩清肝胆之热，芍药平肝木而和阴，因为是热邪之利，所以这两个药为主。大枣、甘草补中扶正，而治利后之虚。如果呕逆，胃气上逆而夹饮邪，加半夏、生姜蠲饮以治呕。后世有一个方子叫芍药汤，.芍药滞下便脓血.，实际上就是从黄芩汤发展而来的。一个清热，一个平肝养阴，治腹中疼痛。黄芩汤是清肝胆之热，治肝胆热性下利。下利和一般的腹泻就不同，因为它是热性下利，所以下利黏腻，肚子疼，有些像痢疾。
173伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。C181 黄连汤方 腹疼呕吐藉枢能 二两人参夏半升 干姜连草桂三两 十二大枣妙层层 黄连 甘草炙 干姜 桂枝去皮，各三两 人参二两 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服一升，日三服，夜二服。 这一条是讲上热下寒，腹痛欲呕的证治。 这一条注意两个.有.字，.胸中有热.的.有.，.胃中有邪气.的.有.。有者，就是原来就有的意思。.胸中有热.是上热；.胃中有邪气.是胃里、中焦有邪气。 什么邪气？这里指寒邪之气。就是上边有热，中焦还有寒，这样一个病理反映到证候上来，胃里有寒，所以肚子就疼痛；胸中有热，就是.欲呕吐者.，总想着要呕吐，但是又吐不出来，所以加个.欲呕吐.，这是上热而中寒。上热而中寒，这也是一个阴阳升降不利的关系。胸中之热不能下行，所以热在上而寒在中，凡是这样的寒热错杂之证都和阴阳的升降有关系。 这条的特点和脾胃升降不利的心下痞硬不同。不同点在什么地方？一个它没有心下痞，一个它有腹中痛、肚子疼。说明如果寒热之邪痞塞于心下，它就作痞、心下痞，
心下痞我们就用泻心汤。如果热在上而寒在下肚子疼痛，寒凝于中，而不作痞的，不是塞于胸之下、腹之上的半上半下那个地方，它分开了，热就是在上边，寒就在腹中、下边。这样就是腹中痛，它虽然是补脾，它肚子一定要疼。为什么要疼？它有寒，为什么.欲呕吐.？它上边有热。热只在上，而寒只在下，未构成一个交通痞塞的病机，就不作痞。痞证往住从条文上来看，由于误下，.病在阴而反下之，则作痞也.，误下伤了脾胃，总之，脾胃它得受伤，然后作心下痞。这是胸中有热，胃中有邪气，原来就有，不是说是由于误下，来路不同，所以张仲景加上两个.有.字，有者是自身原有的，不是什么原因造成的。 这样怎么办？.黄连汤主之.。我们在临床上看这个病，有大便腹泻的一面，这个条文上头没有写。.欲呕吐，腹中疼.，也有时候大便不调，大便不好，就是说夹有腹泻，这个腹泻不是下利，不是痢疾，就是大便不调，一天拉个两三次。所以.热病于上，而欲呕吐，寒病于下，而腹中作痛.，或者出现下利，是上热下寒，也属于阴阳升降的失调，但是没有形成心下痞，这是黄连汤证的一个特点。半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证都有心下痞。黄连泻心汤实际上就是半夏泻心汤，把黄芩减掉，再加上一味桂枝，同时黄连的剂量稍微大一点儿，和半夏泻心汤意思差不多。 虽然这个方子以黄连为名，叫黄连汤，但是从药味的
组成来看，热药重于寒药。苦寒下降之药只有一个黄连，干姜、桂枝、半夏、人参、大枣、炙甘草这些都是辛温之药。这样来看，虽然是一个热上寒下之变，但是从治疗来看是侧重于温，温补的作用要强烈一些。泻心汤的芩连是并用的，以解寒热错杂之邪，黄连汤把黄芩去掉，又加上一个桂枝，所以通阳去寒的作用就要强烈一些，泻热的力量就少一点儿。大家可以有这样的意见了，那不用黄连行不行？不用黄连可不行。古人有一个方子叫连理汤，就是理中汤里加上黄连。连理汤和理中汤的作用完全不一样，比如腹痛下利，看着像有寒，用理中汤止不住，用理中汤加上黄连后，马上就见好了，也不腹泻了，吃了药就挺舒服。 为什么要加桂枝？干姜和桂枝，张仲景常配合在一起用，最典型的就是柴胡桂枝干姜汤。干姜是个守药，守而不行，补的力量很大。下利用干姜能补是守，桂枝能行，能温通，这两个药都是热性药，一个是守的，一个是行的，这一守一行，上下的寒热才能互相交通，这个意义就更好了。桂枝有温通的作用，温通上下，温通内外，同时它还有理气的作用。在临床的时候，上面想呕吐，下面还腹泻，寒热错杂的，黄连汤是一个很好的方子。
174伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。C182
桂枝附子汤方 三姜二草附枚三 四桂同投是指南 方中大枣十二粒 痛难转侧此方探 桂枝四两，去皮 附子三枚，炮，去皮，破八片 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。 174若其人大便硬一云：脐下心下硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之C183 大便如硬小便通 脉涩浮虚温胜风 即用前方去桂枝 术加四两有神功 桂枝附子汤去桂加白术汤方 附子三枚，炮，去皮，破 白术四两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 上五味，以水六升，煮取两升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一方二法：以大便硬、小便自利，去桂也；以大便不硬、小便不利，当加桂。附子三枚，恐多也。虚弱家及产妇，宜减之。 175风湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。C184
甘草附子汤方 俩附术甘二两平 桂枝四两亦须明 方中主药推甘草 风湿同驱要缓行 甘草二两，炙 附子二枚，炮，去皮破 白术二两 桂枝四两，去皮 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食，汗出复烦者，服五合，恐一升多者，宜服六七合为妙。 这三条是关于风湿病的条文，是伤寒的类证，属杂病范围，所以《金匮要略》中也载有三方。三方都能治疗风寒湿痹，但桂枝附子汤为风湿偏重于表而设；去桂加术汤为风湿偏重于肌肉而设；甘草附子汤则为风湿偏重于关节而设。 176伤寒脉浮滑，此表有热、里有寒，白虎汤主之。C185 白虎汤方 阳明白虎辨非难 难在阳邪背恶寒 膏斤知六甘二两 粳米六合服之安 知母六两 石膏一斤，碎 甘草二两 粳米六合 上四味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。 这一条是讲阳明热而未实的脉证治法。 关于.表有热，里有寒.，注家有多种认识。结合临床实践，我认为应该在.表.底下加一个.里.字，此.表
里有热.。.里有寒.这个就简略了。就是.伤寒，脉浮滑，此表里有热，白虎汤主之。. 突出一个脉，因为脉浮滑，大浮数动滑，这都是阳脉。脉浮而滑，是阳气有余，阳明有热，气分有热。气分有热充斥于表里，表里有热，口燥渴，心烦，汗出这些症状也是自在言外了。如果气还没有伤，只是伤了津液，就用白虎汤就可以，不要加人参。 白虎汤由知母、石膏、粳米、炙甘草四味药组成。知母有些苦味，很滋润，能滋养津液，还有点儿养肾阴、肺阴、胃阴的作用，对于肺、肾、胃这三个脏器的阴分，知母都能够滋养。白虎汤证口干燥，口苦，因为热伤了阴分、伤了津液，所以要用知母。知母既能清热，因为它苦而滋润，它又能养津液，所以这个药在白虎汤里非常重要。 为什么白虎汤不用麦冬、天花粉、石斛、玉竹，但用知母？大家要考虑考虑，等将来我们讲竹叶石膏汤，它就用麦冬、不用知母了。因为知母不但生津液，它还有清热的作用，那些药，一般说扶津液、滋津液、扶正气有余，清热的能力就不行了。知母既能祛邪也能养正，能养肺、胃、肾的阴精。为什么叫知母？就是知道肺阴是肾水之母。母，金水相生。所以它这个药能滋肾阴，滋肺阴。石膏是辛寒之药，成无己说它是甘寒的。石膏是清热的，是个大寒之剂，能清气分之热，肺胃之热，它之所以能生阴，就是它能清热，把热要是去了，津液它不受消耗了。
石膏这个药是清热的，是寒性药，能清肺胃之热，又能清卫气之热，所以石膏是个非常重要的药，治伤寒、治温病。又一本书叫《疫疹一得》，这个书中用石膏，用到一斤，二斤，二斤、三斤的用。这是个积数，不是一下就用二斤，为什么？就是有一种疫症，就是特热，非石膏不可。但是这个药近代医学研究不出来什么东西来，所以石膏这个东西怎么化验也化验不出来，石膏叫什么，叫钙质。 石膏和知母又清热又生津液，这是个主要的药，按着白虎汤的意思来说，知母是占第一位的，石膏还是第二位的。药太凉了，又怕脾胃之气受伤，所以加上了炙甘草，有点儿甘温，加上粳米。米是五谷之一，一个是补中益气，一个是借谷味补脾胃的后天化谷之源，同时还制约石膏知母的寒性。 177伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。C186 炙甘草汤方 结代脉须四两甘 枣枚三十桂姜三 半升麻麦一斤地 二两参胶酒水涵 甘草四两，炙 生姜三两，切 桂枝三两，去皮 人参二两 生地黄一斤 阿胶二两 麦门冬半升，去心 麻子仁半升 大枣十二枚，擘 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服，一名复脉汤。
这一条是讲太阳之邪传入少阴而阴阳两虚的证治。 脉结代和心动悸是有联系的，因为心主血脉，心总是搏动的，但是人不知其心动也，这是正常现象。现在的问题是，病人感觉到心跳了，心跳也有轻有重，这个跳的就厉害了，叫.心动悸.，加上一个.动.字，不是一般的心跳。过去有.心动悸.吗？只有心悸啊，.发汗后，心下悸，桂枝甘草汤主之.。.伤寒，心烦悸，小建中汤主之.，没有加.动.字。现在加上一个.动.字，就像厥阴病，.气上撞心.，加上个.撞.字，现在加上个.动.字，那么.言其甚也.。这是叫一个病态，就是现在所说的心律不齐了，早跳啊，期外收缩，心律不齐啊。 由于心律的不整，脉就见结代了。结脉和代脉是两个脉，都是动而中止，跳一跳它停一下子，然后再跳。它们和心动悸是相联系的，是一致的。心律不齐反映于脉，脉见结代，结脉、代脉都属于阴脉，能至、缓者，名为结。停一下，自己还能回来，继续还能跳的，这叫结脉。不能自还的，跳一跳，停了，待会儿再跳，跳完了还跳的很快的，就叫代脉。这反映心脏的气血虚衰。 心是五脏六腑之大主，心一虚，脉就见结代，这不是个小事。这是邪气和心脏的正气发生了关系了。这时候以正虚为主，以邪气为次，所以这时候.伤寒，脉结代，炙甘草汤主之.，就不管伤寒还是其他的问题，那是次要的，主要是心脏的问题，要积极地扶正，要调整血脉，要补益
气血，使心脏的跳动恢复正常，所以用炙甘草汤主之。 炙甘草汤这个方子里有一些甜药，甜药是补中益气的。为什么要补中益气？因为气血是生于中焦，脾胃为气血之源。中焦气血足了，血才能得养而充于血脉。这个方子里还有生地黄、麦冬、阿胶、麻子仁润燥滋液补血，使血液得到补充，使血液能够养心，因为心主血脉，血也能够养心。气也有了，血也有了，但是血属于阴的，阴不得阳不化，所以要加上点儿阳性药，加上桂枝、生姜、还有清酒，煎药时加上清酒使阳气推动血脉，使血脉通利，使阿胶、生地、麦冬不发生黏滞。这样对心脏、血脉是有利的，所以炙甘草汤又叫复脉汤。吃了这个药以后，脉能恢复，不结代了，所以叫复脉汤。 总之，炙甘草汤的特点有滋阴，滋阴就是补血了，还能补气、养心，而能够通利血脉。怎么能说是通利血脉？根据《名医别录》所说，甘草能够通血脉，利血气。近代的药学发现甘草中有一种物质叫甘草苷，有强心的作用，以此说为什么这个方子叫炙甘草汤，炙甘草这味药对于.心动悸，脉结代.是起主要的治疗作用。 我个人的体会，这个方子也有它的流弊，吃炙甘草汤应当注意几个问题。一个是这个方子吃多了要肿，腿和脸上发肿，第二个是吃多了大便要作泄，要有腹泄，为什么？虽然这个方子中有清酒，有生姜、有桂枝，但是滋阴药多，大家看看这个药方，炙甘草四两，生姜三两，桂枝三两，
人参二两，生地黄一斤，阿胶二两，麦门冬半升，麻子仁半升，这个方子滋润的药特多，吃多了就出现浮肿。以前没有体会这个问题，有个风心病病人，吃炙甘草汤挺见好，他拿个方子就走了，总吃这个方子，对心脏有好处，后来腿就肿了，脸也肿了。以后不是这一例了，好几例，其他的心脏病心肌炎，脉结代，中医一看属于气血虚，血脉不足的，用炙甘草汤的，吃了一段时间后往往浮肿、腹泻。 另外，根据我个人体会，.脉结代，心动悸.，加上些五味子效果还会好。加人参、麦冬、五味子就孙思邈《千金要方》里的生脉散。柯琴的意见是去掉麻子仁，加上酸枣仁，他说加上酸枣仁效果会好些。 什么叫清酒？汉朝时没有白干酒，都是米酒，像醪糟之类的酿成的酒，那种酒古代分成两种，一种是白米酒，叫清酒。一种黄米酒叫浊酒。 太阳病从.太阳之为病.开始，最后到伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤，手少阴心脏病为结尾，这有什么道理啊？因为太阳和少阴为表里；少阴，一个是肾一个是心，足少阴肾、手少阴心。太阳病开始发病发热恶寒，开始抵抗，邪气郁于表，最后以手少阴心脏的虚衰作为结尾，从邪气开始到正气虚衰，太阳又和少阴相表里，有这么个内在的联系。 同时太阳病也很容易诱发一些少阴病，足少阴的阳气虚衰，和手少阴的气血虚衰，一个是四逆汤证，一个是炙
甘草汤证，这样来体会就更加好一些。
178脉按之来缓，而时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动，名曰代阴也。得此脉者，必难治。C187 这一条是讲结代脉的特点，并以此来判断疾病的预后。 结脉与代脉均属于阴脉，主脏气虚衰，正气亏损，如果见到两脉，病多半难好。所以说.得此脉者，必难治.。 现在给太阳下篇做一个小结。下篇52条，主要讲了以下几个内容：第一个内容是结胸证、结胸的类证；第二个内容，是心下痞和心下痞的类证；第三个内容是阳明内结于里，热邪充斥表里，气阴两伤的白虎加人参汤证和它的禁忌证，之后又论述了太阳少阳并病，太阳少阳合病的治法和黄芩汤证以及上热下寒的黄连汤证。第三个内容主要是讲清法的。第四个内容是讲伤寒的类证，寒湿痹痛，这个留在《金匮要略》讲。最后是以少阴病心动悸，脉结代而作为全篇的结束，开始于太阳结束于少阴，由阳及阴，是这样一个意义了。
辨阳明病脉证并治 [概说] 阳明病的概说包括阳明的生理、病理、病因、症状以及它的表里的关系。 阳明是生理上的，指足阳明胃和手阳明大肠，这叫病位；病理就是病所，病的处所，在胃和大肠。阳明叫两阳合明，两阳就是太阳和少阳，中间是阳明。什么叫做明？明就是阳气很昌盛、阳气很强的意思。太阳叫巨阳，.言其大也.，太阳之气布护周身，面积很大；阳明，.言其强也.，阳明之气是最强盛的。所以古人为了说明阳明的强盛，叫两阳合明，它夹于太阳和少阳的中间，以它的阳气最旺。 阳明从生理来讲，是一个多气多血之经。阳明属胃，胃是水谷之海，所以它是一个多气多血之经，它的抗邪的能力是相当积极、相当强大的。因此邪热由太阳之表到了阳明，阳明属于肠胃的，肠胃属于里的，所以在八纲就叫里证。到了里了，就和阳明作斗争，阳明之气就要抗邪，呈现亢奋的、积极的、进行性的一个状态。所以正邪斗争是有利的，根据这个特点，它是外感热性疾病的继起的阶段，太阳是开始抵抗了，到了阳明，抵抗有力了。 阳明病的成因有两个方面，一个是原发的，一个是继发的。原发的阳明病属于阳明在经之邪不解，由经及腑而构成阳明病，就是阳明经的本身的邪气传到了它本腑，或
者胃里有一些宿食、有一些凝结，不经过其他经的影响，而属于本经致病。继发的阳明病，一般是太阳表邪不解而内传阳明；或者在太阳、少阳病的阶段由于发汗、吐下伤亡了胃里的津液，津液干燥而续发阳明病。 继发的阳明病有两种形式，一种是传经之邪，一种是伤了胃中津液，胃中干燥，这样邪气就传于阳明了。太阳病对于发汗就要非常谨慎，原因就是说发汗不当，不是亡阳就是伤阴；亡阳就容易病于少阴，伤了津液就容易邪客阳明。阳明病以里实证为主，八纲辨证既是里又是实，里是它的病所，实是它的病性。 为什么变成实证了？因为阳明是燥热内结，阳明是阳气昌盛，阳热有余，所以这种热就不是一般的热，最能伤津液，所以叫燥热。阳明的热和少阳的热不同，和其他的热不同，叫燥热，燥热就内结，粪便、糟粕排泄不出来，就凝结了。燥热凝结，大便不能排出体外，腑气不通，六腑以通为顺，所以就形成了肠实而胃满。这样的病理连锁反应，古人总结叫痞、满、燥、结、实，就形成了腹部的痞满。 肠里的燥结形成了阳明的实的病理变化，什么叫实？实者有物也。六腑的病，肠胃的病，这样的病理变化反映于内就出现大便燥结、腹满、疼痛拒按，反映于外的就是身热汗出、不恶寒、反恶热也。因为这个燥实啊，那么阳明的气也盛，阳气有余，邪气也有余，大便也不排泄，所
以它就要蒸蒸而热，濈濈汗出，不恶寒。里实证不是表证，所以它不恶寒，反恶热，这是阳明病的主要证候。 阳明和太阴是相表里的，脏腑、阴阳、内外，是表里的，所以脾和胃是互相联系的，这种联系是通过经络的。在发病过程当中，如果阳明之热被太阴的湿邪所郁遏，因此就不从燥化。阳明属于燥热，燥热就要伤津液，它有汗出、小便数这样的证候。如果阳明之热和大阴之湿互相结合，它的热就被阻了，就不能伤阴液，变成了湿热病。因此，湿热郁蒸中阳明之热不能外越而为汗，湿又不能下泻从小便而外出，所以这个人就头汗出，而身无汗，小便不利。湿热纠结就可以发生黄疸，影响胆液的排泄，就可以发生黄疸病。所以阳明篇里还有黄疸病，说明阳明和太阴是有关系的。 阳明病除了腑证外，还有经证。阳明有经，内里叫腑，外面叫经，它有经证，它有热证，还有寒证，还有虚证，就是阳明病包括腑证、阴证、寒证、热证、虚证。但是辨证的要点以.胃家实.的腑实为主，作为辨证的重点要求，以阳明腑实为主要的问题。所以阳明篇的提纲是.胃家实.，提出了.阳明之为病，胃家实也.。就是阳明病虽然有多种的变化，但是主要以.胃家实.为主，以腑证为主。 阳明病的治法，由于它的多样的证候，所以也是比较复杂的。有清法、有温法、有汗法、有下法，但是也有重点，这个重点和它的证是相适应的，阳明病的证是以.胃
家实.为主，所以它的治疗也以泻下为主，因此有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤三个承气汤。 179问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也?答曰：太阳阳明者，脾约是也。C188 179正阳阳明者，胃家实是也。C189 179少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。C190 这三条论述了阳明病的病因、病理和脉证。 阳明病是里证，主要表现为大便秘结。突出这个问题，阳明是里证、实证，反映里实证的具体症状就是大便拉不下来。这是总的问题，又分为不同的程度，并与其成因有关。因此，这一条就解决了三个问题，第一个是阳明病大便解不下来了，第二个是有不同的程度，虽然不下来了，它程度不同。第三个问题是它还有不同的来路，.病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明.。 .太阳阳明者，脾约是也.。第一个问题讲脾约，就是太阳的表证，阳明就是大便下不来，就在太阳病头痛、发热恶寒的时候，这个人已经形成了大便秘结了。这个管它叫什么病？张仲景说这是太阳阳明，为什么在太阳的时候就出现阳明？脾约是也，因为这个人有脾约病。脾约是个证候名，张仲景对于五脏都有个病，脾叫脾约，肾有肾着，肝叫肝着，肺有肺痈肺痿，只有心脏，没有个名，其他都
有名。 什么叫脾约？就是胃里素燥，胃的燥热太盛，脾阴受了约束，就被胃的强大的燥热所约束。脾约的约，有两个意思，一个当约束讲；一个当节约讲，我们现在所说的节约，就是不要浪费、要节约。脾与胃是相表里的，阳明属于阳，脾属于太阴，现在胃的燥热素盛，所以脾的阴分，脾为胃行津液的那个津液，就被胃的燥热所约束，同时也被胃的燥热所逼迫，所以这个人就津液不能还于胃中，肠胃就干燥。第二个就是肠胃的燥热逼迫津液下渗，这个人的小便反多，这时候小便反倒尿的多了。形成了干燥的就干燥，津液的偏渗更偏渗，大便越解不下来，小便反倒越多，这就是人身上的阴阳不能调和了。阴阳自和者必自愈啊，现在阴阳两个对立了，这就叫脾约。 表现在症状上就是大便经常干燥，按现在的话就是习惯性便秘。这个人解大便相当困难，五六天才解一次大便，解大便时出一身汗，很不容易，费很大劲，解出来的大便都是粒比较小、还挺硬的一些粪便，屎小而硬。硬到什么程度？我们伤寒教研组有个韩老师，他说这事我看见过，他小时候玩啊，有一个街坊老年人好大便秘结，一个蛋一个蛋的，还挺黑的，他就拿个东西捅，扎不动，坚硬。为什么？就是大便被燥热所炼、所焦灼，里没有津液所以干燥。这个问题是原来就有的脾约病，他又感冒了，得了太阳病，发烧，阳气和津液都受点儿影响，所以脾约病就要
加重了。 .正阳阳明者，胃家实是也。.正阳阳明就是阳明的阳明，什么叫做阳明的阳明？这个病不是太阳的脾约，也不是由于少阳的发汗利小便引起的，是由阳明的本身构成的胃家实，所以叫正阳阳明，这个正字就排除了太阳阳明和少阳阳明。所以这个正阳阳明就有两个，一个是成无己的注解，邪至阳明经，传至阳明腑，谓之正阳阳明，由本经之邪传到本经之腑。另外，也有的人胃里燥，或者由于吃了些东西，有些宿食化热成燥。由经入腑也好，或者腑里就有燥热也好，凡是没有和太阳、少阳这样的一个传经关系，都管叫做正阳阳明。正阳的阳明，胃家实是也，它的病理变化就是胃家实。什么叫做胃家实？里实证有不同的程度，脾约是一个，底下大便难是一个，胃家实比脾约、大便难都要严重。燥屎已成，大便成硬，是一个大承气汤的主证，叫做胃家实。下边咱们再讲，因为下面还有.阳明之为病，胃家实是也。. .少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥.，.烦实.这两个字不要了，是多余的字。.胃中燥，大便难是也.。少阳阳明就是由少阳病而构成的阳明病，怎么构成的？就是胃中燥，少阳病应当用小柴胡汤和解，误用发汗利小便以后伤了津液，胃里就干燥了。胃里一干燥，大便就困难了，解下困难，那么就也构成了阳明病。
180阳明之为病，胃家实是也。C191
这一条为辨阳明病的提纲。 阳明的胃病就是胃家实。阳明篇提纲的提法和其他五经是不同的，其他的五经都是提的证候、脉证。阳明病提的是病理变化。.太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。.有脉、有症。.阳明之为病，胃家实.，没提脉也没提证，就提了一个实，一个胃家实，胃家实是一个病理的变化，这有什么意思？张仲景一个人写的书为什么前后体例不一样？张仲景以脉证为提纲，叫人通过脉证，了解病机变化。 阳明之为病，胃家实，阳明就是足阳明胃、手阳明大肠，因为它是包括手足而言的，就叫做胃家，胃家就是胃和大肠。《伤寒论》的六经是讲脏腑经络的，胃家不是胃和大肠吗，这是六腑的两个腑。一提这样一个纲领，读条文的就理解到这个病是在胃肠。.实.虽然是一个字，但是很关键，是以病理来言的。我个人体会，张仲景是叫你通过脉证来了解病理，也有通过病理来了解脉证。所以提出一个.实.字来，胃家实，实就是病的一个性质，胃家是病位，实是病性。 为什么造成了实？这就是一个理论问题，通过这个病的理使人辨证的时候抓住.实.，这个.实.是一个辨证的重点，辨阳明病如果辨出实来，那就达到辨证的目的和要求了。所以这一篇讲阳明病，阳明病的重点是胃家实，要辨出实来，确确不疑了，就达到了辨证的目的。所以要千方百计、反反复复的叙述，就是叫你了解什么是实，什么
是不实，实到什么程度？就是这么一个辨证的精神。 实是对虚而言的。六腑以通为顺，六腑者，传化物而不藏，它是行阳道的，饮食水谷入于胃，胃辅助水谷以下行，那么饮食入胃，胃就实了；等到水谷腐熟以后，水谷下移，那么肠实而胃虚。开始的时候，是胃实而肠虚，吃了东西，到了胃，还没有到肠，胃是实的，肠是虚的，虚实是相对而言的；等经过消化，腐熟以后，食物往下来，那么胃虚而肠实。所以人在饮食的新陈代谢，消化吸收的过程当中是有虚有实的，也可以说是虚实交替更迭，这样饮食物才由上到下，最后变成糟粕，从肛门排泄出去。所以叫六腑传化物而不藏也，又说六腑以通为顺。这体现六腑的生理功能。什么叫做腑？腑者是有出有入，像个仓库，不能够有所堆积，不能够有所凝结，一堆积了，一凝结了，一堵塞了，就要出现病态了。 现在的问题是胃家实，就是胃和肠成为一个实证了。邪热传到阳明，阳明胃中燥热，由于燥热伤了津液，因热成燥，因燥成实，伤了津液，就使糟粕代谢的粪便成了一种燥屎，干燥、硬结的屎块，在肠子里排泄不出去，肠中有燥屎六七枚，有那么六七块，总拉不出去，肠就实了。肠子不就实了吗？正常人一天解一次大便，还有解两次的，它是七八天，八九天大便总下不来，是不是实啊？是实了。肠子一实，胃气就不下行，因为肠和胃是互相衔接的。 肠实而胃满，而胃一燥热，所以就出现了一些燥热的
实证，由于大便排泄不出来，有腹部的症状，痞啊、满啊、疼痛啊、大便燥结啊、绕脐痛啊，另外还有潮热、汗出、烦躁、谵语。这些证候，关键是什么？关键在胃家实，要把实给解决了，燥屎一下去了，这些病就迎刃而解。所以有燥屎五六枚也；燥屎已成，非大承气汤荡涤而下之不能解。 这是由病理而到症状，把这个实的病理给抓住了，张仲景叫你从病理上头推论症状。胃不能太实，它是虚实更迭、新陈交替的，它是代谢的。它得把一些老的废物排出体外去，这是它的生理。如果糟粕，一些代谢的东西排泄不出去，在大肠里堵住了，那个就叫胃家实，肠实胃满，燥热凝聚而不下，就成了阳明的实证。所以实是有物的。这样来看，胃家实就是纲领。 181问曰：何缘得阳明病?答曰：太阳病若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。C192 这一条接着上一条，讲太阳病误治，伤亡津液而成阳明病。 阳明病就是胃家实，是由于太阳病阶段发汗或者泻下或者利小便，亡了胃肠的津液，胃中干燥，.因转属阳明.，.因.就是指的上面的发汗、泻下、利小便，亡津液。转属和转入，是有些分别，转入就是太阳之邪完全属于阳明，也可以说叫传经。转属的意思是太阳之邪，有点儿转而未
全的意思，太阳之邪虽然到阳明，但是还没有彻底转到阳明，太阳在表还有一点儿邪气。这叫转属，或者叫转系，实际上这里有太阳阳明并病的意思。 不更衣就是不上厕所，古代的那么一个制度，.更衣入厕.，把衣服换下来再去厕所。古人穿的衣服都是很宽大的，也可能还讲究点儿卫生，所以到厕所的时候短打扮，完了再把衣服穿上，实际上就是代表上厕所，不更衣他就不上厕所了，不上厕所意味着就不大便了，不大便就成阳明内实了。不更衣就形成了阳明的内实。一个叫不更衣，一个叫内实，一个叫大便难，我的意思不要再作为三个证候来分了。不更衣就是一个，因为他已经是不更衣了，不能上厕所了，大便已经秘结了。有这个秘结就成了内实，造成了阳明的内实了。 .大便难者，此名阳明也.。这是个总结语。不大便形成了内实，这种大便困难，就是阳明病。也可以理解不更衣、内实，不更衣是一个现象，内实是病理，或者说还有大便困难的，这样讲不太好讲。我的意思，大便难是个概括以前的意思，由于不更衣，阳明内实了，大便已经难以解下，那么这就属于阳明。这一条说明治疗太阳病不能够伤津液，一伤了津液，太阳之邪就要转属于阳明，或者说是传于阳明。一传到阳明，大便就下不来，变成阳明的里实证了。阳明里实证形成以后，医生如何能够了解？阳明胃家实而凝结于内，见其外而知其内，从反映于外的证候，
就可以了解到阳明里热成实。 182问曰：阳明病外证云何?答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。C193 这一条是讲阳明病的外在表现，以区别于太阳病。 既然形成内实，不更衣、大便难了，它反映于外的那个外证是什么样子？答曰：一个是身热，叫身热而不是发热。里燥热成实，因为阳明气是最旺的，正邪斗争有力，燥热之气由里透外，所以身上才有热。这个热叫蒸蒸而热。蒸就像做饭、做馒头，开了锅了，底下锅里的热气上来以后，热气腾腾的样子。热叫蒸蒸而热，由里向外而有力。 在临床上用手摸一摸，怎么知道叫蒸蒸而热？怎么叫浙淅发热？都是发烧，太阳病的发热是浙淅发热，用手一摸，烫手，刚一用手摸皮肤，他很热，等时间稍微长了，就感觉这个热不足道了。阳明病的蒸蒸而热，用手摸皮肤、摸胸腹，手掌底下怦怦然而热，热劲很大，时间越长，感觉热的程度越严重。这样的一种强烈之热，由里往外来，人身上的体液、阴分就难免随之而出。 这样强大的热气，从里向外，所以人身上的体液就要出来了，就汗自出了，濈濈汗出，汗出也比较多。汗出既是热邪的蒸腾逼迫的，也是一个汗出散热的自卫的生理的本能。这两者兼而有之，热邪那么盛，从里向外逼迫着汗热出，阳明病的规律就是多多地出汗。另外，也要看到人里热这么厉害，大便不通了，再不出点儿汗不就憋死了吗？
所以他也出一点儿汗，也多多少少散一散里热。 底下的这两点就是鉴别诊断了，.不恶寒，反恶热也。.阳明病的汗出是里热的汗出，和太阳中风营弱卫强的汗出是不一样的，那个汗出出的少，是微微的汗出，皮肤潮润而已，这是汗出濈濈，同时太阳中风要有恶寒恶风啊，而阳明病的蒸蒸而热，濈濈汗出而不恶寒，反恶热。为什么，燥热的实证，越清凉觉得越好。从外证来看，蒸蒸而热，濈濈汗出，汗出就伤津液。这时候里已实了，肠胃已经成燥矢了。这文章写得很好，一环扣一环，这个要记住。有人学阳明病，就记住痞、满、燥、结、实，转矢气，这方面下的工夫挺大，都能背下来。一问阳明病的外证是什么啊？呦，阳明病还有外证，阳明病是里证啊，没有外证，这就不行了，这一条主要的忘了。所以这个一定要记住了。里证反映于外的就叫外证，它不是表证，身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。 183问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也?答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。C194 这一条是讲阳明病初起而见恶寒的原因，以及转属阳明的辨证要点。 太阳之邪传给阳明的时候，应该出现阳明的蒸蒸而热，这个病就离开太阳之表，入了阳明之里。但是，在太阳往阳明过渡的期间，中间有一个过程。
.病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？.邪已经是到了阳明，第一天不发热，还恶寒的，它应该发热了，现在它不发热，还恶寒。太阳之邪刚传于阳明，可以恶寒而不出现发热，就是问这么一个问题。 .虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。.虽然是得了一天，一日就是开始的意思，有点儿恶寒，邪气还没完全入里，但是它的倾向是要入里的。.恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。.它这个恶寒啊，怕冷啊时间不会太长的，也就是一天半天有一点儿恶寒，这个恶寒很快就停止，就出现阳明的汗出而恶热。所以这一条就是说邪气往阳明传入的时候，它有一个过程，它不能说是一下子就到腑、到了肠胃了。在它的邪气还没有完全入到肠胃里的时候，它可能有一点儿恶寒，但是这个时间是很短的，恶寒就要停止，就要出现发热、汗出等阳明的主证。 184问曰：恶寒何故自罢?答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。C195 这一条接着上条讲恶寒自罢的机理。 阳明居中，属于土。土是万物所归，所以邪气到了阳明，就像万物归于土。.无所复传.，到了阳明，到了阳明了时间就很长了。这就说明和上面阳明它有经有腑，那么经邪的时候，它可以传，到了腑了，腑就聚了，成了实了。经邪在经，不能够凝聚，所以经邪可以变动，可以传变；
那么到了腑，邪气就凝结，构成了胃家实，它就不像经邪那么样的灵活的传变了。所以这样是.始虽恶寒.，开始还没到腑的时候，在经的时候，还有点儿恶寒。.二日自止.到了第二天，已经到了阳明腑了，就不恶寒而发热汗出。 .此为阳明病也.。这个就叫阳明病。突出这么个精神，阳明有经证有腑证，经证是在外头的，腑证是在里的，有传到经和传到腑的不同。在阳明经的时候，邪气不能够凝集，因为.经者径也.，只有到了腑，到了胃肠，它才能够凝结，所以古人就作了个比方，胃属于土，邪气等到了胃，就像万物归于土，就无所复传了。