小结 阳明病从第C188条到第C275条，一共88条。 从第C188到第C198条，论阳明病的病因、病理、脉证，是个总纲，因为阳明病是胃家实为主，所以阳明病
的病因也好，病理也好，脉证也好，总之是围绕胃家实、燥热成实而说的。 从第C199条到第C210条是论次要的问题，阳明病的胃阳不足，中脘的阳气不足所发生的各种寒湿的见证，用以说明阳明、太阴相表里以及阴阳、虚实互相转化的关系。开头先讲阳明燥实证，一个纲领性问题。再讲胃阳不足所导致的寒湿证的发生。所以《伤寒论》非得讲原文不可，如果不讲原文，这些内容就丢了。尤其是我们过去讲选读，这些东西又不好讲，又麻烦，就把它给砍掉了，只讲承气汤、白虎汤，就把张仲景的意思、临床的总结给丢掉了，有片面性。人家先讲燥实然后再讲寒湿，这不就全面了吗？ 从第C211条到第C218条论阳明病的湿热发黄、经热作衄及阳明病的禁用攻下的问题。 第C219条到第C225条合在一起论阳明病可下与不可下的病证。什么样可下？什么样不可下？同时指出阳明病的预后问题。阳明病也有死证，阳明病也有预后不良的，阳明病属实证最怕正虚，阴气虚了，正气衰了，也是不好的。 第C226条到第C231条又论阳明病的可下证，但可下的程度不一样，分为大承气汤证和小承气汤证的不同。 从第C232条到第C237条论阳明病的热证，热证就用清法，有热在上的，有热在中的，有热在下的，清法也
有上、中、下之分，在上用栀子豉汤，在中用白虎汤，在下用猪苓汤。 第C238条到第C239条是和热证作对比的，因为前面讲热证的清法，现在又提出来表热里寒、胃中虚冷的阳明病的寒证，这样相互发挥，有寒就有热，前面讲栀子豉汤证、白虎汤证、猪苓汤证，然后就讲表热里寒的四逆汤证、胃中虚冷的症状，寒热互相对比，互相发挥，加强辨证思想。 第C240是论经热作衄，第C241是论脘热作烦，一个讲衄，一个讲烦，胃脘热作烦是用栀子豉汤，用这两条一解释，阳明有半表半里，表不成表，里不成里，这是柯韵伯的意见。 第C242条至第C244条是论阳明病的热未成实，出现胸胁闷不去的小柴胡汤证，由于枢机不利，疏泄不利，津液不利，三焦不利，所以从大便下不来看，像是阳明病，实际上是少阳三焦不利的问题。因此用小柴胡汤通利三焦，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。 从第C246条到第C247条，是论阳明经表风寒可汗之证。阳明有没有发汗之证啊？也有，何以见之？第C246条、第C247条有桂枝汤证，有麻黄汤证，希望大家与太阳病篇.太阳阳明合病，必自下利者，葛根汤主之.和.太
阳阳明合病，烦而胸胁满不去者，以麻黄汤.①前后要对照。如果不对照，就不容易解释，感觉阳明病的桂枝汤证、麻黄汤证与太阳病的桂枝汤证、麻黄汤证两个界限搞得不是很清楚。要将.太阳阳明合病，烦而胸胁满不去者，以麻黄汤.和这条联系起来。 ① 疑为：“36太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤主之。C37” 第C245条是论，三个导便之法，猪胆汁，蜜煎导，土瓜根。第C248是论发黄，第C249是论蓄血，.久有蓄血，其人喜忘.。第C250条到第C254条，是论阳明病燥屎的大承气汤证。大承气汤治阳明燥屎在第C250条到第C254条这是很明确的，大承气汤治燥屎，小承气汤治大便硬，调胃承气汤治胃气不和，所以三个承气汤的针对性不一样。第C255条是论阳明病的呕，胃气上逆作中呕。这条是一证分为两证，一个是胃寒，用吴茱萸汤，一个是上面有热，.得汤反剧者.，一证里分为两个方面。从第C257条到第C260条是论阳明本身津液不足，阴阳不能调和，阳气结于内的脾约的脉和证及治疗，治疗用麻子仁丸。主要讲津液不足。津液不足之后，阳气结于内，阴阳不可调和，所以出现脾约，.胃强脾弱.。 第C261条到第C264条就论调胃承气汤证与小承气汤证，这是相提并论的。前两条是调胃承气或小承气，这
两条互相比较，调胃承气汤就没说出大便硬了，小承气汤说出大便硬了。所以从相互对比就看出调胃承气汤证和小承气汤证的病理和症状的反映有所不同。第C265条到第C267条是论阳明病三急下存阴证，急下存阴证虽然不具备阳明病的典型的大承气汤证，但是燥热伤阴，伤阴的症状突出，汗出多或者说是目中不了了，睛不和，急下之，宜大承气汤。第C268条是论大承气汤腹满不减证，提出了腹部的症状。第C269条是讲宿食证的脉象和治法。第C270条就是论阳明病热与血瘀的治疗方法，应当用抵当汤，第C271条论热迫血行协热迫脓血而下利。这也是一个问题的两个证候，一个瘀血，一个协热利。最后，第C272条到第C275条，前面讲寒湿发黄，后面讲湿热发黄。 阳明病篇也是重要的一篇，88条内容丰富，寒热虚实都有。尤其是阳明病以胃家实为主的，有五种下法：大承气汤，小承气汤，调胃承气汤，麻子仁，外导法。
辨少阳病脉证并治 [概说] 少阳病指足少阳胆和手少阳三焦这两经的病而言。少阳叫小阳，抗邪的力量不如阳明和太阳，所以少阳病再不好，就由阳入阴，就发太阴病了。太阳主表，阳明主里，少阳的病位叫半表半里。什么叫半表半里？因为少阳经脉行于身体的侧面，居于太阳、阳明的夹界，两边的夹缝。背为阳，就是太阳，前面是阳明，两胁属于少阳。 少阳有出入枢机的作用，外能从太阳之开，内能从阳明之阖。《素问〃阴阳离合论》说：.少阳主枢.，三阳有开、合、枢，因为人的气有升降出入，太阳主开，所以太阳之气向外，主表主开；肠胃之气以下行为顺，所以阳明之气主阖；少阳界于太阳、阳明的中间，叫半表半里，在胁下，外能从太阳之开，内能从阳明之阖。它像门轴，起到枢纽的作用，所以古人叫.枢.。 少阳是胆，同厥阴肝是为表里的，由经脉联系达成表里关系，在少阳的发病过程当中，肝胆是互相影响的，胆的病也可以影响到肝，在症状上既有胆的症状，有时候也出现肝的症状。 少阳病证有原发和继发两种。原发的少阳病.血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下.，叫直中少阳。继发的一般是太阳病不解，.伤寒五六日中风.，邪
传少阳，从他经传变而来，叫续发。 少阳病的证候分为两类，一个叫经证，一个叫腑证。经证一般是耳聋，目赤，头疼，头角作痛。腑证是口苦，心烦，喜呕。少阳的经证和腑证，在治疗上与太阳、阳明不同。太阳的经证和腑证一个是发汗，一个是发汗利小便。阳明经证和腑证也有发汗、泻下，分为两个不同的治疗方法。少阳经证、腑证都用小柴胡汤。证有经腑之分，在治疗上不像太阳病、阳明病有经证、腑证之分，少阳病治疗不分经证、腑证，用小柴胡汤就可以了。 治疗少阳病要用和解之法，这是由它半表半里的病位所决定的。发汗、泻下、吐法不能解决少阳的问题，不但不能解决少阳的问题，反倒会损伤正气，而引发不良的后果。所以少阳病是禁汗、禁吐、禁下的。 少阳主枢，故.三阳合病，治在少阳.。因为少阳主枢，所以它才有这个作用，用小柴胡汤把少阳和解了，太阳好了，阳明也好了。什么道理？因为少阳主枢，它一利了，就像门，能开能合了，表里之气就和了。由于它在半表半里，所以治疗的时候不能用发汗，不能用泻下，只有用和解少阳之法。少阳胆与肝相为表里，为病时既有胆也有肝的症状。少阳为病虽然有经腑之分，但在治疗上就不分了，只是用小柴胡汤。阳明、太阳在经表还可以发汗，少阳不可以发汗，少阳禁汗。所以就用小柴胡汤一个方子，既能治经证，也能治腑证。不像太阳、阳明有所分剐。
少阳病篇只有十条原文，要与太阳篇里那些少阳的内容相结合起来学习。太阳病篇，太阳病传经，太阳病的表证都说完的时候，就说少阳病，.伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦闷，心烦喜呕.，就开始讲小柴胡汤证。为什么在太阳篇要讲少阳证？他非得讲不可，如果不讲，六经不就成死的了。六经有传变，有相互之问的关系，有内在的联系，六经才是一个有机的整体，各经不是孤立的，你中有我，我中有你，阴中有阳，阳中有阴，这一经中有那一经，那一经中有这一经。 263少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。C276 这条是论述少阳病的纲领。历代的注家也有不同的意见，认为口苦、咽干、目眩不应该是少阳病的纲，因为这些证候很单调，不能够反映少阳病的主要方面，因此有的注家像王叔和有这样的意见。 我个人认为，.少阳之为病，口苦，咽干，目眩.在这里提出来，还是很重要的。把前面讲过的条文和这条结合起来看，就是在太阳篇少阳证的基础之上，再来看这个条文。这条主要的精神讲什么病？是讲少阳病，少阳病是热证，因为在表还有风、寒、温的分别，现在已经到了少阳，已经不属于表了，所以成了热证。如果要分，也有这么分的：少阳半表半里，半表证还有点儿寒，半里证就是说胆——足少阳胆就应该是热证了。 少阳病的提纲是说少阳胆腑之热，反映的症状就是.口
苦、咽干、目眩也. 就这三个症。少阳之热与阳明之热是不同的，例如.少阳之为病，口苦，咽干，目眩.，用石膏清少阳之热行不行？用石膏不行，别看石膏大寒，它清不了少阳之热，因为每一经的热有它具体的内容，这不能混淆的，每一经的热都有它不同脏腑的生理病理的特点，所以不能够互相代替。少阳之热都带郁，阳明之热一般都带燥。少阳病的热为什么带郁？因为少阳在春天，是一个生发之机，少阳主生化，又是肝胆表里，所以古人形容像春天的树木，它是有生发之气、欣欣向荣的，条达的，疏泄的，升发的，这是少阳的特点。现在少阳受了邪了，受了邪以后是热，是热邪。受了热以后，首先邪气使它的生发、蓬勃、开发、上升、疏泄、条达这些机能受到了挫折，所以气就郁了。为什么少阳之为病有个.默默不欲饮食.？默默就是一个抑郁的神态，所以这个病有气郁的问题。既然有气郁，而少阳属相火，所以它就有火郁的特点。那么火郁则发之。 既然有气郁，因为少阳属于相火的，有火郁的特点，火郁则发之，所以治少阳病要用柴胡。柴胡有疏肝、有发达的作用，所以光用石膏那样的凉药还不行。少阳之火带有郁，叫郁火，郁就是郁结之意，火还挺有力量。少阳之火，你可别看不起它。外边六气风寒暑湿燥火，少阳是主火气的，所以热气要往上来。胆腑之热往上来，第一个症状是口苦，在三个症状中口苦摆在第一位，和.太阳之为
病，脉浮.有同等的地位。为什么口苦？胆腑有热，古人说得很简单，.胆有精汁三合.，很精微的水，叫精汁，有三合，味很苦，所以胆一有热了，热气上蒸，也有的人说胆汁就上来了。这有两个观点，有人说胆气，有人说是胆液，所以就口苦。至于到底是胆水上来了，还是胆的热气上来了，我们没有什么考究了。 我在临床是有体会的，少阳证的口苦和肝病的口苦这个症状很有意义的。比如我们现在看肝炎，急性肝炎、慢性肝炎、迁延性肝炎，如果转氨酶高，正在发作时，你问问他，十个病人差不多七八个都有口苦。这个口苦不是一般的，那真是嘴里有苦昧，所以柯韵伯就说口苦、咽干、目眩都是自觉之证，非得问诊不可见。火之味为苦，酸甜苦辣咸这个五味，苦味不属于火之味吗？心火、胃火、肺火、肾火，都不是那么典型地苦，只有肝胆之为火是口苦，有代表意义。所以口苦这个证候，大家在临床要拿它当个主要的证候来对待。什么叫主要的证候？就是它反映少阳的胆腑有热，就凭这个口苦就知道少阳胆有热，不热怎么能苦？底下的咽干、目眩，这就是口苦就有热，有热就咽干，嗓子就发干，有热不就是伤津液吗？目眩，因为肝胆之火是个相火，又是个风木，所以眼前发黑，目眩者，发黑，有黑花，也有带点儿眩晕的意思。这三个症，口苦、咽干、目眩，以口苦为代表的胆腑有热，这反映这少阳的腑热证。
这是个腑证，不是个经证，在临床它是有意义的，能够反映少阳有热这样的问题。那么是不是凭这一个证，我们就一锤定音，就说这是少阳的病？当然是可以的，但是在客观上反映绝不可能就是一个口苦的问题，是不是胸胁满？是不是心烦喜呕？是不是脉还弦？这些证候一定要附带而来的，何止见一样两样，都有可能出现。因此，在太阳篇中没突出口苦的问题、咽干、目眩的问题，现在这一条加以补充，少阳病的主证叫提纲，有口苦的问题、咽干的问题、目眩的问题，这三个反映少阳胆有热，这个热是个什么热？是个郁热，少阳气郁而有热，相火郁结。根据柯韵伯的观点，柯韵伯这个人他挺能够看问题的，他就琢磨了，口、眼、咽喉都是空窍，嘴也是半表半里，眼睛也是半表半里，嗓子眼，也是半表半里，所以少阳病为什么口苦、咽干、目眩？这实际上是反映少阳的半表半里之热的。他这个说法是很有意思的。少阳病篇第一条是少阳病的纲，但是不全备，应当与太阳病篇的少阳病结合起来。它是反映胆有热的主候。
264少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。C277 这条是论述少阳病经证的治疗禁忌及误治的变证。 少阳有经证、有腑证。少阳之经的循行部位从外眼角，到耳后，然而入耳中，有个支叉、别支，支者下到胸中，到胁，所以有耳聋、目赤、胸中满这些经气不和的表现。
.经脉者，行血气而营阴阳者也.，经脉就是这么作用的。经脉一受邪，气血不利，少阳经气不利，就有这些症状的出现。耳聋、目赤、胸满都和少阳经的循行部位有关，就把它们看作是经证。 .两耳无所闻.，指聋的意思，这个聋是暴聋。因为少阳病也是一个新得的，属于伤寒一类的病，传经也好，不传经也好，是个热邪，所以耳朵是暴聋，是少阳经气不利所发生的耳聋。它不是老年人衰老的耳聋，也不是这人有耳聋病，经年累月的耳聋，把这些要排除在外。这个人是暴聋，得病就聋，这才和少阳经气不利有关系。.目赤.是眼睛发红，因为肝开窍于目，足少阳胆经也经眼角，所以经中有热，眼睛就发红。胸中满也是经气不利的结果，因为少阳经脉下胸中而循于胁，走于人身体的侧面，如果经气郁了、木火之气郁了，心中就发烦，后世医家说这个人头角还作痛。 现在西医诊断不有一个三叉神经痛吗？有时还连着牙，上面还连着目眶，疼得很厉害。有一次，我在太原看一个病人，疼得很厉害，有时打封闭都止不住。对于这种，我们一般是用柴胡剂加减。那一次，我开小柴胡汤加石膏，因为他还兼有阳明，加一条蜈蚣活络的药，把大枣、党参去了，吃了这个，缓解了，疼痛减轻了。那么为什么要治少阳？要用柴胡剂？因为这个地方属于少阳。 经络附属这些东西是中医的特点。推拿，扎针，外科，
这个地方属于哪经管？也得讲经，不讲经是不行的。所以目赤，两耳无所闻，这些都是少阳不利，少阳经邪热。治疗这个病得清解少阳、和解少阳，.不可吐下.。因为少阳是半表半里，经脉走于身之侧面，所以告诫医生既不可以吐，也不可以下，不要因为胸中满就用吐，因为心中烦、目赤有热就用泻下。如果误用吐、下，不但病解决不了，以上两耳无所闻、目赤、胸中满而烦这些病解决不了，而且要增加悸、惊。悸就是心慌心跳，惊就是惊恐不安。为什么？因为吐、下就要伤正气，也伤少阳胆经之气。少阳病一吐、下，少阳本来有邪气，它要积极和邪气作斗争。少阳者，小阳也，其抗邪之力不如太阳、阳明那样强壮，抗邪已经是勉力而为之了，一吐一下，它就受伤了，所以就出现悸而惊的正气不足、胆气不足的虚象。经证不能吐下，吐下就要伤正气，就要发生惊悸不安、正气不足的坏证。经证除了两耳无所闻，目赤，胸中满而烦，还要结合太阳篇，经证还应联系到往来寒热，合在一起经证就全面了。 265伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，则烦而悸。C278 这一条补述了少阳病的脉证，并指出少阳病的治禁及误汗后的变证。 .烦而悸.的.悸.字，有的注家说是.躁.，烦而躁，
烦躁不安的躁，有这么个说法，有没有道理？这不是.赵本注一云躁.吗？很多注家都说是烦而躁。因为阳明胃不和，胃燥，所以应该烦而躁，也有道理。这条的重点是补充少阳之脉的问题，另外是补充少阳不但说是不可吐、不可下，发汗也不可以。如果误发少阳之汗，可以出现阳明病，出现阳明津液不和。 少阳病的脉弦细，以前讲过，不具体，不是像太阳脉浮、阳明脉大那么具体。太阳病篇第C156条，.脉细者，此为阳微结.，阳微结就是少阳，我当时给大家介绍这个问题，讲这个细是弦细，它光说了细，没有说弦，说.脉细者，此为阳微结.，这不是也点出少阳病的脉应当是弦细吗？提到细了。第C105条也提到，.阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，与柴胡汤.，指出少阳脉本脉是见弦脉的。第C105条是讲脉弦，第C156条是讲脉细，但是没具体讲到脉弦细。 今天这条.伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳.，什么意思？这个人是伤寒病，风寒外感，有头痛、发烧，这不是太阳病吗？头痛、发烧是伤寒，伤寒头痛发热不属于太阳病吗？给他切切脉，如果脉浮者，就是太阳病；现在脉不浮，脉弦细，弦脉本身就是带细，因为弦就像弓弦或琴弦一样细，粗了就是绳子了。紧脉像绳子，所以脉不见太阳的浮脉而出现了弦细的少阳之脉。 这个病属太阳还是属少阳？张仲景告诉我们属少阳，
为什么不叫少阳病而加个.属.字？这里有意思，就是说虽然这个病是太阳病，有头痛、发热，但是已经见了弦细之脉，已经往少阳这边来了，就不要往太阳上考虑了。为什么？少阳就有这样的意义，不论是哪一经的病，只要见了脉弦了或者说是见了往来寒热、胸胁苦满，只要出现少阳的脉证，就得考虑少阳的问题。为什么？如果不考虑少阳的问题，在治疗上不是发汗就是吐下，而少阳病有禁汗、禁吐、禁下，这就容易发生错误。因此划了一道线，只要见了少阳的脉，就属于少阳。 如果错误地发了少阳之汗，.则谵语.，就要说胡话，为什么发汗就要谵语？因为发汗就要伤胃的津液，胃的津液一伤胃就燥，胃燥胃气就不和，所以.此属胃.，就属于胃了，一说胡话、谵语就属于胃燥。.胃和则愈，胃不和则烦而悸.，如果这人的津液能够恢复，津液自复，能够调节他的胃气，也可能就好了。如果胃气不和，津液不能恢复，这个病就不能好，不但谵语、说胡话，这个人还要烦，还要悸，还要心慌心跳。为什么？因为误汗以后伤了津液，既能增加胃中之燥，也能增加津液之虚，津液一虚血液就虚，所以这人就心慌心跳。有的注家认为是.烦而躁.，身体躁动不安，这是阳明病的特点。这些都是可以考虑的。 这两条合在一起来看，.少阳病不可以吐，吐下则悸而惊.，.少阳不可发汗，发汗则谵语，则烦而悸.。这就是少阳病的禁汗、禁吐、禁下。如果误用了，就有后果，后果
是什么？一是正气受伤，一是邪气传变。《医宗金鉴》把《伤寒论》的内容用了几句话概括，歌诀的体裁：.少阳三禁要详明，汗谵吐下悸而惊.。底下还有.甚则吐下利不止，水浆不入命难生.，补充了《伤寒论》没有的内容。所以治疗少阳病的时候是禁汗、禁吐、禁下。到了金元时期，李东垣补充一个，还要禁利小便，由三禁变为四禁。这是少阳言其常也，这是常法。少阳病也可汗、可吐、可下、可利小便，大柴胡汤是不是下？柴胡桂枝汤是不是汗？胸满，少阳之气郁了，也可以用瓜蒂散。所以这就得看了，要知常而达变。 266本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。C279 267若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。C280 这两条就是说传经之邪到了少阳，就出现了少阳的本证。另外，如果没有经过误治，就应该用小柴胡汤进行治疗。如果已经误治了，那就叫坏病了，对于坏病，应当有一个原则，.知犯何逆，随证治之.，还是太阳篇的精神，就不具体地一个一个地来说了。 .本太阳病不解，转入少阳者.，本来这个病是太阳病，治疗不及时，邪气不去，邪气不除就要传变，就转入少阳。所以转也有传的意思。就是传到少阳，传到少阳得出现少
阳证，什么证？既有表，也有里，.胁下硬满，干呕不能食.，胁下硬满是经受邪，干呕不能食是少阳的里气不和。因为少阳也是主疏泄的，对于六腑有疏通、排泄、加强新陈代谢的作用，现在少阳有病了，少阳不能疏泄了，所以出现了不能食。.默默不欲饮食.，就影响到胃，胃肠功能不好，就不能吃东西了，这说明里气不和了。干呕就是不吐，不吐什么东西这叫干呕。是少阳病喜呕的特点。少阳之气影响胃气上逆，所以干呕，.干呕不能食.是一个胃气不和的病，是少阳气机不利对于胃肠不能够进行疏泄的一个反映。这是里气不和，胆胃里气不和，.往来寒热.，这时候正邪交争于胁下，进退于半表半里之间，所以一阵子发冷，一阵子发热，交替发作。 这些反映少阳的证候就具备了。.胁下硬满.，经气不利，.干呕不能食.，里气不和，.往来寒热.，表里之邪互相斗争于半表半里。这时候是.尚未吐下.，这个提法就可见当时医生对于这样的病容易误用吐、下的治法，张仲景说这时候还没误吐误下，.脉沉紧者.，脉沉弦而有力就是沉紧，这个紧言其力者，.与小柴胡汤.，这是本脉、本证，又没经过误治，所以可以给小柴胡汤。.若已吐、下、发汗、温针.，这个就是误治了，吐也违反少阳之禁，下也违反少阳之禁，发汗温针更是违反少阳的禁忌。误治之后，谵语、说胡话，这是津液伤而胃中燥。.柴胡证罢.，上述的胁下满、往来寒热这些柴胡证已没有了。.此为坏病.，这就是
坏病了，医生治坏的病。坏病的情况就很复杂，涉及的问题也比较多，所以.知犯何逆，以法治之.，给医生一个原则，见其病而知其源，要观察脉证的反映，要了解误治的具体情况，然后以法而治之，清、补、和、扶正、祛邪，就是以法治之了。说明少阳很容易发生误治，在张仲景那个时候，这是个教训。
268三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。C281 269伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。C282 270伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。C283 这三条说明少阳主枢，一个是表里之枢，一个是阴阳之枢，所以它的发病不论是表里之邪也好，阳去入阴也好，往往和少阳的枢机不利、枢机为病有关系。因此我们作为一个临床医生，就要注意这些问题，如何使少阳枢机利，使邪气不能由阳入阴，如何在三阳合病治从少阳来解三阳复杂之邪。 .三阳合病.是讲合病的。只有阳经能讲合病，阴经就不讲合病了。太阳与阳明合病的.喘而胸满者.用麻黄汤；三阳合病的.身重，短气，腹满，汗出.用白虎加人参汤。一个治在大阳，一个治在阳明，治太阳者邪偏于表，虽然是太阳阳明合病，但是偏于表，可以用麻黄汤。三阳
合病汗出、口渴，以阳明的热为重的，用治在阳明，得用白虎加人参，所以合病有发汗之法，有清解、清热生津之法。 .三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗.。这条没提证，就提脉了，以脉代证，浮是太阳之脉，大是阳明之脉，.上关上.就是关脉。因为张仲景论脉与后世不同，寸脉叫寸口，关脉叫关上，尺脉叫尺中。阳热之邪偏盛，脉有浮大，见于关上，就是说寸关脉比较明显，尤其是关上更明显。因为阳热之邪壅盛，寸关之脉偏于阳位，尺脉偏于阴位。有的注家认为关脉属于少阳，关脉属于胆，关脉就代表了少阳。 实际上，.三阳合病，脉浮大，上关上.就是说阳热很盛的意思，三阳的阳热之邪很盛，所以脉浮而又大，尤其是在关上反映得更显著。热一盛，就要发生神昏，所以就但欲睡眠。少阴病是.脉微细，但欲寐也.，脉是微细的，那是阳虚而阴盛。这是脉浮大而又上见于关上，连关上更显著，这是阳脉，属于热壅而神昏。这和阳虚截然不同。.目合则汗.，眼睛闭上，因为他睡觉，乐意睡眠，但欲眠睡，眼睛一合，浑身汗出，这种汗不叫自汗，叫盗汗，睡中出汗叫盗汗，为什么？.阳加于阴谓之汗.，阳气一盛，尤其是少阳相火之气郁迫，就更能伤阴，阴不能入，逼汗外出，就出现了盗汗。这个病是有的。我在和平里医院看病，有一个十几岁的女孩子，就是盗汗，怎么治也治不好，
有口苦，大便干燥，心下逆满，难受，心里发烦，月经有点儿后期，所以我开了付大柴胡汤加牡丹皮，吃了就好了。 少阳气郁化火的出汗和阳明病的自汗不一样。前面讲的太阳与阳明合病.喘而胸满者，与麻黄汤.是没有汗的，三阳合病.身重，难以转侧，口不仁.属于阳明，不是盗汗，是自汗出。到了少阳，三阳合病，热气壅盛，要显示少阳的特点，.合目则汗.，是盗汗。既然是这样，用白虎汤行不行？不行，尤在泾说，恐怕这个不是白虎汤所能治疗的。因为是盗汗，意思就是告诉你三阳合病，治在少阳，得要清解少阳之热。 因此，三阳合病有发汗之法、清热之法，还有清透少阳之热，火郁则达之这样的方法。内科里有痨瘵病，就是虚劳病，也就是现在所说的肺结核，很多病人有骨蒸劳热，晚上盗汗，药里都要加点儿柴胡，比如柴胡清骨散，.柴骨蒸久不痊，热盛清之炒胡连，鳖甲青蒿柴地骨.，都要加点儿青蒿、柴胡，因为都是火郁伤阴，少阳的相火郁了，所以加一点儿清透的药，疏通少阳木气的郁迫，再加上滋阴的药才有效。柴胡清骨散、柴胡鳖甲汤，用柴胡、青蒿这一类的药透点儿少阳，使气不郁了，相火达了，就不往一块聚了，从而达到了治疗的目的。 第C282条是伤寒外感病，如果邪气在表，还得发热，这个人无大热，但不是一点儿热都没有。.伤寒六七天.，如果邪在太阳还得发烧，现在发烧不是太厉害，是无大热，
.其人躁烦者.，出现躁烦不安、坐立不稳，心烦体躁，既然是六七天没有大热而出现躁烦，这是什么缘故啊？.此为阳去入阴也.，张仲景告诉我们，这是阳去，就是阳邪，就是太阳之表邪，.去.就是往，从这一经往另一经去了，.去入阴.，阴是里，就是由表入里，可能就到阳明了。这个.阴.可不是阴经，这里的阴阳是指表里，.阳去入阴.是表邪入里，由太阳之表到阳明之里。这是一个过渡的时候，太阳的表热轻微了，入了阳明但还没有到痞、满、燥、坚、实那个份上。 第C282条和少阳有什么关系？《伤寒论》有一些意在言外之处。太阳主表，阳明主里，少阳为表里之枢机。如果少阳之气不利，就有这样的可能，就是说少阳就像搭个桥，是一个通路，阳气、表邪就是通过少阳这个桥梁、通路到了阳明、到了里。换而言之，如果少阳枢机很利，邪气往里来的时候，它有个枢机的作用，能够使邪不往里来.，这样不就好吗，邪气不就不往里了吗？所以上边这一条是讲三阳合病，合病者，共同的发病，这里有少阳有热的问题。下面这条是太阳病往阳明病传，有太阳的来路，有少阳的去路，中间有没有少阳的关系？也有少阳的关系。这里包括少阳的枢机不利，少阳的枢机不能够抗邪外出，所以邪气就通过少阳而传到阳明，出现烦躁之证，这里有这么一个含义，表、里、中，有表、有里、有中间，中间是少阳的问题。
第C283条作比方，比喻说是伤寒病三天了，三阳病也算是传尽了，三阴当受邪，头一个是太阴，太阴应当受邪。.其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也.，如果这个人反倒能食，同时，吃了以后也不恶心、不呕，也就是脾胃气还很好，里气还和。这时候邪气还只是在阳，就不能入于阴。三阴不受邪就不受邪了，放在少阳篇有什么意义？太阳、阳明、少阳，少阳完了之后就是太阴，所以少阳又是阴阳之枢，邪气到了少阳，少阳要是抵抗不了，那就往太阴过渡。如果少阳气机利，不往阴经中发展，过去讲了，少阳病有阴证机转，讲了柴胡桂枝干姜汤，有肚子胀满，有下利，就已经出现了太阴病的苗头。假如少阳有力量，阳气能够抗邪，能够把邪气遮挡住，不使它入到太阴。这两条告诉临床医生，由表到里也好，由阳入阴也好，往往是治疗少阳病不得力的时候，少阳抗邪的功能不好而出现的。在治疗的时候，要注意这个问题。为什么？上面就这么说，太阳病，发汗以后，这个人就谵语，说胡话了，.此属胃，胃和则愈，胃不和则烦而躁.。为什么就烦躁了？ 治少阳没治对，邪气就由表入里，到胃了。在少阳病，治不好，就影响少阳的抗邪的功能，邪就由阳入阴了，所以少阳是表里之枢、阴阳之枢。这两条就是说是三阳经病的问题也好，阴阳的、阳经之邪往阴经的过渡也好，都和少阳是有关系的。所以在治疗少阳病时，不要犯少阳之忌，使少阳不受到什么损失，这样保证邪气不往里来，不往阴
里传变。另外，对于治疗少阳病，既有和解表里的问题，也有和解阴阳的问题，因为少阳本身它就具备了这样的特点。 271伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。C284 272少阳病，欲解时，从寅至辰上。C285 这两条讲少阳病的预后。 .伤寒三日.是假借说。伤寒到三天了，如果是邪气传于少阳，给他一切脉，.少阳脉小者.，小当.细.字讲，少阳病脉细而不弦，少阳病是.脉弦细.，少阳脉小说明什么？就是胆热已衰，少阳之邪已衰，脉就不是弦紧、弦急啊、弦数了，是脉小了，这反映邪气衰而正气恢复。少阳，是个小阳之气，所以脉是弦细的，如果脉小了，不是那么很弦了，不是弦急了，脉很细小的了，这样邪气就衰了。邪气衰了，正气就要复了，这个病就要好了。.欲已也.，就是要好了，已就是止住了，病就不发展了。这是一个好的现象。《脉诀》也这么讲.大则病进，小则病退.，凡是病见大脉，这是病进，脉小了病就退了，这也是适应于各个病的。 如果构成条件了，病要好了，.从寅至辰上.，从寅时到辰时，寅、卯、辰，日出是卯时，卯时前面那两个小时是寅时，这时候正是一阳之气，阳气、木气、少阳之气刚升，这时候对于人身上的胆是有利的，它能帮助正气。所以这时候气旺，正气一旺，邪气就退，这构成了一个好的
条件。少阳病要好的时候，即欲解时，少阳正气旺是时间条件。有人就抬杠了，说《伤寒论》那个.欲解时.能讲吗？来个少阳病，不吃小柴胡汤就等着，到寅时到卯时能好了？人家张仲景也没这么说。欲解时，欲就是斟酌，不是说必解时。具备这个条件了，这个病要向于痊愈了，人和自然界有一个内在的联系、有一个互相影响，少阳的功能好、正气足，古人观察是从寅到卯，是黎明时，正是阳气要上来的时候。
辨太阴病脉证并治 [概说] 太阴病是三阴病的开始阶段，意味着邪气由六腑往五脏方面发展了。因为三阳经属于六腑的病，三阴经属于五脏的病，五脏的病比六腑的病要重一些。太阴主要表现在脾和胃，脾胃的功能虚衰了，阳气不足了，就是脾阳虚衰，升降功能不好了，同时还有寒湿之邪不解，这是它的病理部分。证候表现主要是有肚子胀满，呕吐，不能吃东西，腹泄，肚子有时候还要疼痛，所以它的证候表现和病理变化是一致的，反映了脾阳虚衰、寒湿伤脾的特点。 太阴病的病因也有两个方面。一个方面，有时就是直接出现太阴病，不经过其他经传变的过程，我们叫原发的太阴病。另一个方面，有的是由少阳传于太阴，.阳去入阴故也.，有的是在太阳病误治，误用发汗，泻下，伤了太阴脾阳，出现了太阴病。传经的也好，误治的也好，这个都叫继发的太阴病。太阴病也是这么两类，一个叫经证，一个叫脏证。经证有脉浮、四肢烦痛，治疗用桂枝汤。脏证主要反映中寒脾阳虚衰，肚子疼，肚子胀，自利而不口渴，要用四逆辈如四逆汤、理中汤这样的温法来治疗。另外也有一种脾病，既不是寒证，也不是热证，而是脾脏本身的阴阳、气血不和出现的腹满时痛，治疗用桂枝加芍药汤。 太阴和阳明为表里，脾与胃是相联系的。.虚则太阴，
实则阳明.，所以太阴病里也有外迫阳明的证候出现。为什么叫外迫阳明？因为太阴是属里的，阳明是属外的，阳在外，阴在内，所以注家就称其为外迫阳明。外迫阳明就出现肚子胀满，疼痛比较重，原文叫大实、大满、大痛，和脾的虚寒的疼痛相比要重一些，同时还有不大便，要用桂枝加芍药或加大黄汤来治疗。太阴病出现了肚子实满大痛，也可以用大黄泻下。这是说太阴和阳明的关系问题，在发病当中有一个表里影响的问题。 太阴病还有一种湿热病。太阴主湿，湿寒者用四逆辈。湿热到七八天，如果出现了暴烦下利，反映脾阳比较健旺，它和湿热之邪互相斗争，所以就发烦，不用治疗，湿热之邪就被脾的正气抵抗，不能够羁留，随下利排出体外，这也是一个作解的机转。三阳病的作解有战汗，到了阴经作解有下利，以下利而作解，把肠中一些黏腻、腐秽的脏东西排泄出去，这个病就好了。
273太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。C286 这一条是太阴病的提纲证。 太阴病是里虚证，具体说是脾虚而有寒，可以说是脏寒证。脾虚还有寒，虚就是正气虚，寒就是有邪，所以肚子就胀满。为什么会胀满？因为它有寒，寒是阴邪，伤脾阳之气，脾阳虚了，中焦再一有寒邪，脾气就不利，脾的运输就失职，所以肚子就会胀满。脾是中焦的升降之机，
现在脾虚而有寒，脾气不能够运输，寒气又凝结，所以肚子胀满，脾不能以灌四旁了，脾的运输功能就受到了障碍。《素问〃玉机真脏论》：.脾为孤脏，中央土以灌四傍.。脾有个斡旋的作用，现在运动的功能受到障碍，又有寒邪，肚子就胀满，必然要导致气机升降不利。 脾气虚寒，清阳不升，就会出现.自利.。什么叫自利？就是自发的下利，不是医生用药的下利。清阳不升则浊阴不降，胃气的不降就会.而吐.。中焦虚寒，胃气不能腐熟，脾已不能健运，就会.食不下.。为什么.自利益甚.？这里有以下几点意义。其一，这个病是上吐下泻。相比而言，太阴病自利益甚，如四逆汤和理中汤证；阳明病以吐为主，如阳明病篇吴茱萸汤证的.饮食则吐.。其二，腹胀满有虚满和实满两种情况，阳明病胃家实的腹胀满多伴大便燥结，属实满；太阴病脾家虚的腹胀满多伴有自利益甚，属虚满。其三，腹胀满在矢气或大便后大多会减轻，但太阴病腹胀满不是这样，是自利而益甚。因此，这个.益甚.既包括自利与吐的对比，也往上包括腹满，而且越腹泻越厉害，这就把一个虚寒的、脾气不能升清的证候刻画无疑了。 .时腹自痛.是虚寒性疼痛的特点。不但有腹胀满，还有疼痛，一般都是得温则减，得寒则甚。由此看来，中焦阳虚，脾气不运包括左右、四旁不运，上下的升降也不能斡旋了，所以又吐又泻，肚子又胀，有时肚子还疼。.若下之，必胸下结硬.，这个病有腹胀满和疼痛，如果误以为
是实证，用一些泻下之药，那就更虚了。.病发于阴，而反下之，因作痞也.，是个阴证、寒证、虚证，还用泻下药，不是更虚其脾气吗？不更增加寒邪的凝结吗？所以就会构成胸下结硬，气更逆了，寒更甚了。胸下比心下位臵还要高一点儿，气痞塞了，阳气也就不能温通了，这是一个后果。 274太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。C287 276太阴病脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。C289 第C287条的.太阴中风，四肢烦疼.应后接第C289条的.脉浮者，可发汗，宜桂枝汤.；第C289条的.太阴病.应后接.阳微阴涩而长者，为欲愈.。这么连接是为了结合临床和更好地理解原文，《医宗金鉴》和柯韵伯都大胆更改过原文。这两条也应该更改。 .太阴中风.，中风就不是中寒，中风是太阴的中风，有个范围，属于太阴经，也不是太阳，也不是阳明，也不是少阳。太阴中风的特点是四肢烦疼，烦疼就是疼得厉害。因为脾主四肢，风引末急，四肢是末梢，所以风邪中了太阴，反映到四肢部位，四肢疼得厉害，古人把这个叫做太阴的经表之证。.脉浮者.，浮就是邪没入里，譬如头一条的纲领证，脉都见沉迟、沉涩，不见浮。这回脉见浮了，才是太阴中风。太阳病受寒可以见浮，太阴病受寒不能见浮。太阴中风，四肢烦疼，这个风邪的特点在四肢，脾主
四肢，叫太阴脾的中风，风邪又使四肢疼痛，这是它的规律。在古代的时候就说.风引末急.，就有这样的文献记载。 脉又浮，怎么办？.可发汗，宜桂枝汤.。为什么不用麻黄汤？麻黄汤发汗太厉害，容易损伤人体正气。另外，桂枝汤有小建中汤的意思，它既能解肌，治四肢的烦疼，又能调和太阴的脾气，所以对太阴是有好处的，不论是表邪也好，里气也好，用桂枝汤都是适合的。桂枝汤调和营卫，调和气血，调和脾胃，所以太阴中风用桂枝汤是适合的。结合临床，出现四肢疼痛，脉浮病在临床上是很常见的。受了风邪，四肢疼痛，脉浮，桂枝利关节，擅治四肢的疼痛，通阳而调和营卫。我们把这条作为太阴的经表之证。 太阴病.腹满而吐，食不下，自利益甚.，如果见到.阳微阴涩.，脉阳微，脉轻取微而无力，沉取又涩，涩者迟也，涩脉.细迟往来难.，短且散。这是一个脾气、中阳虚衰，又有寒湿之邪的脉象。如果这样的脉要变了，变为.而长.，我体会并不见得是长脉。一下子就变为长脉了，这也太快了。应该是阳微阴涩的脉逐渐的改变了，阳微不是那么微了，涩脉也不是那么涩了，脉逐渐地伸展开了，涩脉由阴转阳，由无力向有力的方面转变。.欲愈也.，这个病就要好了。好在什么地方？邪气退而正气复，阴证就出现了阳脉。我就是这么来体会，稍微把条文动一动，作为大家学习的参考。
275太阴病欲解时，从亥至丑上。C288 这一条讲是太阴病欲解的时间。从亥至丑，夜半了，按理说是个阴盛的时候。但是到了子时，子时为一阳时，阴极升阳；丑属土，脾为土脏，旺于四季之末，这一年也好，时辰也好，辰戌丑未，夹杂于各时间之内。注家意见不一致，有的说是太阴病，至阴也，阴很盛，夜半阴气也盛，以阴气盛得阴气而病愈。我认为这种说法不合理，因为得阴而愈不好理解。我个人意见是亥之时，阴气虽然盛了，但升了阳，阴极阳升，阳气升，阴气就要退了。因为太阴病是个中寒之证，得阳则喜，得阴则恶。是不是这样来理解？供大家参考。这是太阴病的欲解时，有个时间条件，是对太阴病的脏气是有利的，有作解之机。 277自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。C290 这一条是讲太阴病虚寒下利的证治，及其和少阴下利的鉴别。 自利就是自发的下利，而且下利得很厉害，是自利益甚，如果.不渴.，则.属太阴.，病属中焦下利，属于太阴，而不属于少阴。三阴病里都有下利，太阴下利、少阴下利和厥阴下利应该有个鉴别。张仲景说要是腹泻下利不渴的，就属于太阴，是中焦虚寒的下利。意在言外，要是自利而渴者，就属于少阴，是下焦虚寒的下利。 为什么中焦虚寒下利就不渴，下焦虚寒下利就口渴呢？
因为下焦下利是少阴肾阳虚而有寒的下利，肾阳已虚衰，肾阳是有气化津液的作用，阳气一虚就不能够蒸化津液，一方面下利，一有面还口渴，已经影响了气化的功能了。太阴下利只是越下利肚子越胀，是脾气越下越虚，所以不像少阴，表现为自利而不渴。寒湿下利，越下利肚子越胀，但是不渴，这样就属中焦也，属太阴也。下利的原因是.以其脏有寒故也.，脾脏有寒，再加上脾阳又虚，升降失调，脾气不运，所以就肚子胀，腹痛，下利。 这样就.当温之.，治法要用温药来温太阴脾，宜服四逆辈。应该吃四逆汤这一类的药，包括理中汤、四逆汤。为什么张仲景不说具体一点儿？说个理中汤也好，说个四逆汤也好，为什么这一条这么特殊，说一个概括之词？因为中焦的太阴下利和下焦的少阴下利，不是不可逾越的。中焦下利重了，就要形成下焦的下利，太阴的寒泻重了，就要导致少阴肾阳的虚衰。同时，医生很难掌握时间，恰好他在中焦下利的时候来看病来了？也可能时间上有些耽搁。张仲景就说是要根据情况，如果太阴病的下利，中焦下利的自利不渴，还没影响到下焦肾而导致肾阳虚衰的时候，这时候可以吃理中汤。 如果下利时间长了，不但是脾阳虚，甚至脾肾阳虚，有下利清谷，火不能生土，肾阳不能生脾土了，这时候就得用附子剂，用四逆汤，就不得用理中汤了。 .理中者，理中焦，此利在下焦.，那得加附子。所以
张仲景就告诉了，要根据病情的需要，斟酌情况，在中焦的用理中汤，在下焦属于肾阳虚寒的就用四逆汤。现在为什么有一个附子理中丸？就是说，理中汤根本是治中焦下利，现在方中加个附子，就是中焦下利也治，下焦下利也治，这样治疗的面要宽阔一些，这都是后世的发展。 以上是关于太阴脾脏虚寒的呕吐、下利，指出了一个治疗方法，要吃温药，要吃四逆辈。根据临床补充一点儿材料。其一，如果吐得厉害，中焦有寒，有吐有下，理中汤里要加丁香和吴茱萸，叫丁萸理中汤，增强降逆止吐作用。其二，中焦的下利，太阴之气为湿，寒湿下利，如果下利对两个腰眼觉得冷痛，屁股蛋子发沉，尾巴骨发酸，理中汤里要加苍术和附子，叫苍附理中汤，增强祛寒除湿作用。其三，寒湿下利有时伴小便少，湿是黏腻之邪，湿是阴邪，所以小便就少，有湿了三焦就不利，理中汤里要加茯苓和泽泻，叫苓泻理中汤，增强温脾利湿作用。理中汤还有一个名字叫人参汤。
278伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。
太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄。至七八
日，虽暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实，
腐秽去故也。C291
这一条论述太阴病的两种转归，一为湿郁发黄，一为
脾阳来复，正胜邪却。第C291条得和太阳篇的第C199
条.伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴当
发身黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽大便硬
者，为阳明病也.要结合起来看。前后的条文要互相对照
一下，才能看出来龙去脉，才能看出前后的布局、前后的
呼应。
第C199条和这一条不同的是，大便硬是湿去而热没
去，从燥化就变成阳明病了，因为太阴和阳明为表里，太
阴之热迫于阳明而从燥化，大便就硬了。这一条不同，出
现是腹泻，.暴烦，下利日十余行.，.脾家实，腐秽当去.。
伤寒脉不紧了，变成缓了，那么寒邪去了，就意味有热了，
脉就缓。.手足自温.，温就是发热，因为脾主四肢，手脚
发热，就是太阳之邪系于太阴了。阳明病的发热不是手足
自温的问题，而是通身皆热，不分手足，周身四肢百骸都
要热，阳明的热是蒸蒸之热。太阴有热邪，只是手足温而
周身不热，这是一个鉴别。
.系在太阴.是什么？太阴有热，太阴又主湿，湿热
相凝结，所以.当发身黄.，应当出现黄疸。如果小便自利
者，湿就有出路，所以就不能发黄。如果湿去了而留下热，
大便硬了，就变成阳明病。现在这一条是到了七八天，.至
七八日大便硬.，就是湿热还有，湿热不是完全去掉了，到
了七八天，出现了暴然发烦，先有烦，这个烦来得很突然、
很暴烈，然后大便就腹泻，就下利。下利是几次？利三次、
利五次？下利得严重，.日十余行.，泻了十来多次。这是
什么道理？张仲景就用括号句子说，.以脾家实，腐秽当去
故也.，就是因为脾气恢复，脾的阳气充实，肠中的腐秽之
物受到脾气充实的影响，以下利的形式，得以排泄而出。
这是个好现象，等于足太阳病的战汗。病在阳经就发生战
汗，邪正相争发生战汗，这个病在阴分，也是正邪相争，
就发烦，暴然发烦就是正气推动邪气以外出、正邪相争的
一个反映。等到下利日十余行，就是邪气崩溃了，在体内
留不住了，被脾气驱逐，从大便的排泄而外出，所以出现
这样的下利作解的一个情况。
太阴病本身有下利，伴有腹满而痛。这种下利为病态
下利，生了病，有寒邪，所以越下利腹胀满越厉害，此病
不会好。这一条所说的下利，为驱邪外出的反映，是好现
象，是脾气实，腹会胀去①，是一个作解胀气，这不是有
寒，而是脾家实。其人体内素有湿热，或肠中有秽浊之物
不可排出，借着脾家实的排便，一次排不出去，排泄十多
次将肠中秽浊之物排泄出去了，不用吃药，腹泻可自止。
这种情况经常会见到，我就有这种经验，比如吃了脏东西
后，腹痛阵阵，急上厕所五六次后，不用服药腹痛就好了。
这种情况说明脾胃之气充足，脾气实则肠中腐秽之物不可
存留，正气驱邪外出。不像阳经之病可靠发汗之法，这是
脾肠胃之病，从大便排泄而出。
①
“腹会胀去”，疑为“腐秽当去”。刈夫注。
.若小便自利者，不能发黄.，也有湿热凝结于肠胃，
七八日后出现暴烦下利，脾气实，腐秽当去，这是好现象。
因为手足温是热象而不是寒象，反映了太阴之气尚足，不
虚衰。从此条得出一个启示，太阴病喜有阳气，脾气足则
有驱邪外出之能。若虚寒则下利，因为寒湿与湿热虽都是
病邪，若属于热性，脾气实，就会有驱邪外出的作用，这
说明《伤寒论》太阴病喜阳气充实。另外，这两种下利情
况是不同的，一种是正气恢复，邪气退却的下利；另一种
是正气虚寒，邪气不解的下利。
279本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，
属太阴也，桂枝加芍药汤主之。C292
桂枝加芍药汤方
桂枝倍芍转输脾 泄满升邪止痛宜
大实痛因反下误 加大一两下无疑
于桂枝汤方内，更加芍药三两，随前共六两，
余依桂枝汤法。
279大实痛者，桂枝加大黄汤主之。C293
桂枝加大黄汤方
桂枝三两，去皮 大黄一两 芍药六两 生姜三两，切
甘草二两，炙 大枣十二枚，擘
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一
升，日三服。
这两条介绍太阴脾本身的阴阳气血不和的证治。
此病的来路是太阳病表邪不解，医生误治了，用下法
治疗。误下后出现腹胀，有时疼痛，这属于太阴病，治疗
用桂枝加芍药汤。此病是由于太阳病误下之后，邪气内陷
于太阴，则太阴本身之气血为此不和，气不和则腹胀，血
不和则时有疼痛。因此，此腹满时痛属于脾本身气血不和
所造成的。病来路是由于误下之后所造成的，但在临床上
见到这种情况时，不要只局限于.本太阳病，医反下之.
这种情况，只要出现这个病，就可用桂枝加芍药汤。不一
定要误下后，不误下也可出现腹满时痛的证候。
为什么说这是脾家气血的不利？因为这个病排除了两
个问题：一个是它和太阴病的总纲.太阴之为病，腹满而
吐，食不下，自利益甚.的腹满疼痛不同，那个用四逆类
温中的方子，而这个用桂枝加芍药的方子。从症状上来看
有相似之处，但也有不同之处：此条无吐，无自利益甚，
无下利，既不吐又不下利。显而易见，此腹满时痛不属于
脾虚而有寒湿。另外，它不属于太阴病有湿热。因为它未
涉及小便不利、手足自温，所以它不是湿热。既不是寒湿，
也不是湿热，究竟其腹满时痛是怎样造成的？注家众说纷
纭。对于桂枝加芍药汤的治疗，注家也各执一词。有的注
家说这是太阳病陷下之邪，所以用桂枝加芍药汤。用桂枝
汤升腾太阳陷下之邪，有发散之意；加芍药以和脾治腹痛。
这样注解是因为这一条有.本太阳病，医反下之.。
我不同意这种解释。因为这里无表证，在临床上也不
全是因太阳病误下之后出现这个问题，这种说法结合临床
是不现实的。桂枝加芍药汤在临床上常用。桂枝汤中加上
芍药，桂枝汤中本有芍药，现在芍药由3两加成6两。芍
药是血分药，和桂枝的用量比是6:3，因芍药有酸敛之效，
芍药用到6两，此方就无发散之效了。因此，此证还有表
邪之说是不成立的。持这种看法的人很多，我个人不同意
此种观点。这种病的关键在有腹满时痛，腹胀满则属于太
阴病。太阴病有腹满时痛，说明它不是实证，不是阳明病
的胀满疼痛、腹满不减、腹痛不减。这和阳明病是有所区
别的。因此，此病既不是虚寒证也不是阳明实热证，虚寒
证与燥满实热证都可排除在外。此腹满时痛属脾胃受到一
定影响之后，脾胃本身气血阴阳不和。脾为阴脏，以血为
主。脾本身气血不和之时，会出现腹满腹痛。因不吐、不
下利，用理中汤、四逆类则无针对性。又因它无大便燥结，
也不可用泻下法解其腹满胀痛。这只是腹胀满，有时疼痛，
非寒非热，而是脾家本身气血不和之证。
这里是否有肝脾不和的问题？我认为是有的。.见肝之
病，知肝传脾.，肝病主要影响到脾。同时，脾若有病，也
会使肝为此不和。从肝治脾，还是从脾治肝，都是考虑肝
脾有内在联系。二者一有不和，就会出现互逆、互相不协
调。在临床治腹满时痛，怎样知道它属于气血不和？又为
什么不属于脾气虚的腹满？譬如厚朴生姜半夏甘草人参汤
证，它也是腹胀满，和此证有什么不同？怎样知道它还有
血的问题？从条文上看很难说清这些问题。临床上此证与
厚姜半甘参汤证不同之处在于两个方面。其一，它有腹胀
腹痛，而厚姜半甘参汤证则以胀为主，通过排矢气，肠鸣
几下，此腹胀就可得到缓解。桂枝加芍药汤证之腹胀，还
时有疼痛，这不同于厚姜半甘参汤证，所以它不但有气分
不和，还有血脉不和。其二，弦脉是临床上用桂枝加芍药
汤的客观指标：一是腹胀满，有时痛；二是脉弦细。弦是
肝有问题，细是血有问题，所以摸此脉如摸刀刃，很窄很
细，但尚有力。从舌象上看，舌质偏红，苔薄白。脉弦细，
腹胀满时痛，舌偏红，是脾血不和，肝脾之间血脉也不利，
此方加芍药，既和脾阴，又发肝木，为土中泻木之法。加
上桂枝、生姜、大枣，有一定通气理气作用，因桂枝、生
姜有温通之效。
桂枝加芍药汤就是小建中汤去饴糖，小建中汤治虚劳
腹痛，也是治腹痛的方子。桂枝加芍药汤中无饴糖，说明
这不是像小建中汤那样的疼痛，它还是本身气血不和的阶
段。不过，这种说法是我个人的观点。脾本身气血不和与
肝是有关系的，所以此方重用6两芍药。芍药治疗腹满腹
痛，可平肝，可使血脉拘急得到缓解，这说明此病是血分
病。芍药可补血、和脉、平肝、止痛、和脾，小建中汤中
芍药可甘酸化阴。此方中用芍药就是调和肝脾血脉的，既
能治腹疼，也能治腹满。此方中还有桂枝、生姜、大枣、
甘草这些辛甘之药，是走气分的；生姜、桂枝健胃，调和
气分，对治腹满是有利的。此方组成的意义是调和脾胃气
血阴阳，它不像桂枝汤调和营卫，调和肌表，因为它加重
了芍药，芍药即意味着属里、属太阴。临床上见到腹胀满，
有时腹疼，脉弦而细，舌质偏红，舌苔薄白的患者，脉弦
细是血脉不和的反映，不能用厚朴生姜等气分之药了，应
该选用仲景的桂枝加芍药汤。
小建中汤去饴糖的效果很好。这种病在临床上男女都
会有，既不是脾虚寒，也不是胃燥热，而是自身气血不和。
当然；也和脾气虚相关，因为桂枝加芍药汤也有建中之意。
因为此方可调和肝脾血脉，使血脉不拘急，所以可治腹痛。
方中桂枝、生姜、大枣可通阳理气，可治腹胀满。我不认
为桂枝加芍药汤还治太阳之表，外泄其表，内和太阳，只
是调和太阴，与太阳关系不大。腹满时痛有两种发展的情
况，条文上只说了一种，即.加大黄.，还有一种就是加饴
糖。如果气虚了，腹痛，心慌，心跳，脉无力，面色苍白，
腹痛时往里窜，治疗就应该加饴糖，为小建中汤。这在《金
匮要略》中论述得较为详细，《伤寒论》中也提及：.伤寒
二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。..伤寒阳脉涩，
阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡
汤主之。.若脾气虚，桂枝加芍药汤就应加饴糖，就是小建
中汤，治疗虚劳腹痛。如果.大实痛者.，此人有大便秘结，
腹痛且痛得厉害，脾胃气血、阴阳不和，又有阳明腑气不
利。大满、大痛，又腑气不利，此方应加大黄。因为这是
太阴之病外搏于阳明，阳明为太阴之表，脾脏受邪，使阳
明腑气不利，所以此病不为脾实，是阳明气不利，故.大
实痛.。这就应加上大黄利大便，利大便后问题就可解决。
一般而言，脾胃本身不和，不虚也不实，用桂枝加芍药汤；
若脾气虚，腹痛、心慌、心跳、心烦，无力，面色苍白，
用小建中汤；若大实痛，几天大便不利、加大黄泻一泻。
我曾用桂枝加大黄汤治疗一个西医诊为肠结核的患者，
腹胀满疼痛，排便如痢疾，排而不畅，大便中有脓血但量
不多，脉弦。根据脉弦，腹胀满疼痛，说明是肝脾不和，
就用桂枝加芍药汤。芍药可止痛、消满，又可调和肝脾。
大便后重，加上大黄，方用桂枝加大黄汤，服了几剂后，
大便排得畅快，无下坠感，腹胀满减轻，里急后重缓解，
这比小承气汤、调胃承气汤的泻法稳妥，稳妥在于它有大
枣、甘草、桂枝，虽加上大黄，其泻下之力不是很重，适
合病人肠中既有脓血凝滞，又正气不太足，就比用小承气
汤效好，因为有调和脾胃、养正的作用。桂枝加大黄汤是
既和太阴又泄阳明的治疗法，它与大小承气汤专泄阳明之
法不同。其腹满时痛不是阳明病之燥实证，既无潮热也无
谵语，无蒸蒸发热，这属于太阴之气血不和，阳明也有一
定实邪，所以方中加上大黄。根据这种观点，临床治疗痢
疾，里急后重，同时脾也不调和的可用此方。
280太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大
黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。C294
这一条应结合上文，论述脾胃气弱当慎用寒凉药物。
一是桂枝加大黄汤，此方治疗太阴病应注意，太阴病与阳
明病脉沉实不同。.其人续自便利.是大便不秘结，比较畅
利。假设因其腹满、腹疼、脉弱，用大黄、芍药，宜减之。
后世注家对减什么药众说纷纭：成无己认为大黄、芍药的
分量应减少；有很多观点认为还是应该有大黄，只是大黄
量宜减轻。我个人认为.宜减之.是针对加大黄而言。因
为上一条文说：.太阳病，医反下之.，因而腹满时痛者，
属于太阴，桂枝加芍药汤主之。第一个方子加芍药，第二
个方子加大黄，第三个说.宜减之.，我认为是减大黄。若
这人有.脉弱，其人续自便利.，和前面说桂枝加大黄汤的
大便不利不同。已经大便利了，虽然腹满疼痛，但.宜减
之.，减大黄，用桂枝加芍药汤就行了。因此，我个人认为
是减大黄，而不是减量以服之。因为桂枝、芍药、生姜、
大枣、炙甘草对胃气无大碍，大黄是可荡涤脏腑，推陈出
新之药，若加入大黄，胃气.易动故也.，所以宜减大黄，
用桂枝加芍药汤治腹满疼痛。仲景告诉我们，大黄是在大
实、大满、大便不利的情况下用，若无这些情况，就应用
桂枝加芍药汤，而不要用大黄了。
太阴病篇九条，主要讲寒湿。经证.太阴中风，四肢
烦疼，脉浮者，宜桂枝汤.，而且多为好理解；湿热为病.暴
烦下利日十余行，必自止.，也好理解；难在非寒非热，而
属于脾本身气血不和所致的腹满时痛，很多注家对此都没
搞清楚。这是太阴脾本身气血不和的问题，它的发展有两
方面，虚的用小建中汤，实的加大黄汤，不虚不实的才用
桂枝加芍药汤。腹胀满，有时疼痛，病理是太阴气血不和，
且与肝有关。脾病可影响肝，肝病也可影响脾。据我在临
床观察，这脉应为弦脉，而且多为弦细之脉。
对于桂枝加芍药汤，各注家意见不一致，对病理、疗
法认识不足。在太阳病时说到桂枝汤可调和营卫、调和气
血、调和阴阳、调和脾胃。桂枝汤优于麻黄汤，就在于它
既治外感又治杂病，是群方之冠，可调和阴阳，调和脾胃，
对太阴病腹满时痛的证候用桂枝加芍药汤就好理解了。太
阴病就是脾病，实际上是虚性脾胃之病。实性的燥热成实
的脾胃病，实在阳明；虚寒性的为太阴病，虚在太阴。脾
胃相表里，其发病互相影响。因此，仲景在太阴病篇里以
虚寒下利为主，腹满时痛，自利益甚，时腹自痛，这是太
阴病的提纲证。如果属于太阴本身阴阳气血不和的腹满时
痛，它既不是虚寒，也不是燥实，四逆辈、承气辈均不可
用，因而立有桂枝加芍药汤。
桂枝汤加味方有桂枝加桂汤治奔豚气，桂枝加成五两
为治气上冲之奔豚气；有桂枝加芍药生姜各一两人参三两
新加汤，桂枝加生姜是增强外散之力，《金匮要略》中有黄
芪五物汤，为桂枝汤减甘草倍生姜加黄芪。为什么生姜量
要加大？因为生姜可助桂枝行走于体表，桂枝加上生姜，
其功往外走；若桂枝汤加桂枝，气可往下走。桂枝汤中芍
药量加大，起往里走的作用，主要是调和脾胃、调和肝脾。
太阴病气血不调的腹满时痛，既没有明显寒象，也没有明
显热象，用凉药或热药均不好，应该用桂枝加芍药汤。如
果中气虚，加饴糖为小建中汤；对如果外搏阳明，大实痛，
加大黄这是一个问题的两个方面。桂枝加芍药汤本身是一
个调和脾胃阴阳气血的方子。
辨少阴病脉证并治
[概说]
少阴篇在三阴病中占有很重要的地位，因为它外有太
阴病下利等症状，内可合有厥阴病手足厥冷等症状，少阴
一经之病就可以代表三阴经。所以说：.学伤寒，太阳病篇
应学好；三阴篇，应该将少阴篇学好。.太阳和少阴，一个
阳经一个阴经，在六经辨证中很重要，很有代表性。
足少阴肾脏为水火之脏。水为阴，火为阳，所以肾为
阴阳之根本，是先天之气所系之地。中医讲先天与后天，
先天讲阴阳，后天讲气血。先天秉自于父母，后天秉自于
水谷。如果邪气客于少阴，肾气受伤，就会出现阴阳不平
衡，产生阳虚的寒证或者阴虚的热证。一旦发展下去，可
能会出现阴阳离决。.阴阳离决，精气乃绝.，人的生命就
危险了。因此少阴病有预后不良的死证。
少阴病也有原发与继发的两类病，原发的多见于老年
人，或者阳虚弱者，感寒之后可以直中少阴，或者由于误
治误下用凉药，伤了少阴阳气。古人云：.老怕伤寒少怕痨.。
为什么说老怕伤寒？因为老人阳虚，寒邪伤阳，易直中少
阴。这是原发的少阴病。继发的少阴病，一个由太阴传变
而来，譬如太阴病下利，到一定程度后就传到少阴。中焦
的腹泻可变成下焦的虚寒。太阴为三阴的屏障。脾胃之气
若强，感邪后就不会发生阴证。只有突破此屏障，如下利、
呕吐，脾胃虚寒后就会出现少阴病、厥阴病。一个是由于
误治，用苦寒泻下之药、发汗之药伤了少阴之阴阳，尤其
是少阴的阳气，就会出现少阴病。还有的少阴病是由太阳
传入的，因太阳与少阴相表里，膀胱和肾互相联系，所以
膀胱之邪可以直接传于少阴，这是表里传。当然，这第三
种情况也是少阴本身阳气虚寒的缘故。由于太阳与少阴为
阴阳表里关系，往往会出现邪在太阳已内连少阴；也有寒
中少阴，外连太阳的情况。
少阴病阳虚，不能制水，气不化津，就会出现小便不
利、水气泛滥的症状；若是阴虚阳亢，水亏火旺，就会出
现心肾不交，心火为病，心烦不寐的症状。为什么会出现
水证、火证？这和少阴主水火分不开。从六经辨证看少阴
病，说了阴阳两个方面，但其重点在阳虚阴寒证。因此，
少阴病的提纲是以.脉微细，但欲寐.作为前提的。
关于少阴病的预后问题。如果少阴病出现了恶寒、身
倦或下利而有手足温，或者发热欲去衣被等阳气恢复的现
象，这就反映少阴的阳气恢复，可救治。手足温、发热、
欲去衣被为阴气退、阳气复的好现象，是少阴病退，而不
是病进。如果少阴病，身倦、手足厥冷、下利、脉不至，
这将预后不良，是阳气亡的迹象。
少阴病治疗法则：阴寒证以扶阳消阴为主，益火之源
以消阴翳，代表方为四逆汤；阳热证以滋阴泄火为主，壮
水之主以制阳光，代表方为黄连阿胶汤。
281少阴之为病，脉微细，但欲寐也。C295
这一条是少阴病的提纲证。此提纲与其他经的提纲有
所不同，不但提出了少阴病的脉象，而且还提出人的精神
.但欲寐.这样一个特点。
足少阴为肾，手少阴为心，少阴为病属于正虚。三阴
病以正虚为主，三阳病以邪气实为主。正气虚，涉及少阴
时则为其阴阳水火不足，阴阳皆虚，所以脉微细。微为阳
虚，细为阴虚，由脉微细就可反映少阴的阴阳皆虚，且以
阳虚为主。所谓.但欲寐.，指人想睡觉，但不能睡得很香、
很沉。为什么会.但欲寐.？成无己注：.卫气行于阳而寤，
行于阴而寐.。正常人白天工作、学习则寤，夜晚而睡则寐。
邪气传于少阴，少阴阳气一虚，阴气就盛。阳虚阴盛，卫
气行于阳道的时间就长了。阳主亢盛，主人的生机；阴主
消极，主睡眠。所以这人就打不起精神，而.但欲寐也.。
.但欲寐.，形容出少阴病阳虚阴盛的特点。人讲精神，
中医讲精气神。肾主藏精，心主藏神。心肾好，人才会有
精神，才会健康。而少阴为病，脉微细，水火之精华没有
了，人也就没有精神了。大家都有体会，在工作、学习很
疲乏时，就会打哈欠，感觉疲乏，想睡觉，即.但欲寐.，
这就是太疲乏，用脑过度，精神有所节制的体现。
.但欲寐.，还反映了少阴的阴阳不足。老年人往往喜
欢似睡非睡，打瞌睡。这是因为人老了，肾气虚了，阴阳
皆虚了。.但欲寐.’就是反映精力减退不足，既嗜睡，又
区别于正常人的睡眠。正常人睡觉后，精神得到恢复，而
.但欲寐.不能解乏。.但欲寐.为阳虚阴盛，水火精气不
足，是病理情况。为什么仲景要将.但欲寐.作为少阴病
的提纲证？在临床上见到.但欲寐.的患者，就要知道这
是少阴病阳虚阴盛的症状，以老年人多见。
282少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六
日，自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。若小
便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有
寒，不能制水，故令色白也。C296
这一条论述少阴病阳虚水火不济的证候，从中可以看
出张仲景的辨证思想。
此病既像热证又像塞证，.欲吐不吐，心烦，自利而渴.
很像热证，但它并不是热证，是一个少阴病虚寒证。条文
最后以小便的颜色来确定寒热，在辨证上起到一锤定音的
关键作用，.小便色白者，少阴病形悉具.，才知道它是少
阴病的寒证。少阴抗邪无力，出现欲受不甘，欲拒不能的
情形，就会.欲吐不吐，且心烦.。.但欲寐.，反映了少阴
病的本质，阳气一虚，阴气用事，阴多阳少。此时，可见
少阴病的主证：.少阴之为病，脉微细，但欲寐也.。主证
见之，应用四逆汤以温之，扶阳以消阴。
在临床上见到.欲吐不吐，心烦，但欲寐.，搞不清是
阴是阳，是寒是热，因而治疗不及时，就会使病拖延了。
初得病时，.欲吐不吐，心烦.，正气还有抗邪之意，到了
五六日时，阳气更虚，寒邪更盛，就.自利而渴.。.自利.
为自发下利，少阴有寒，就有了里寒少阴火衰，寒盛于里，
出现下利。为什么会渴？自利不渴属太阴也，自利而渴属
少阴也。少阴主下焦，肾阳存于下焦，肾阳有气化津液的
作用，肾阳一虚衰，不能气化津液，致津液缺乏，就会口
渴。少阴病拖延到五六日，邪更盛，少阴正气更衰。肾主
水，心主火。少阴阳虚在下，火无阳以温，就出现下利。
肾水无阳气以蒸化津液，不能上升，就出现口渴，需引水
自救，而饮下的水因少阴阳虚不化而不能变成正常的津液。
从心烦、口渴这些症状看，像是有阳热，但从腹泻下
利、但欲寐来看，这人又是虚寒证。仲景举出关键症状：
小便色白者，少阴病形悉具。凡小便不黄不赤，而是小便
清白的，为少阴虚有寒，不能制水。此病下利，但欲寐，
且小便色白，这是少阴寒证。心烦，欲吐不吐，口渴，皆
为少阴阳虚气化不利，少阴想要抗邪而又无力，此实际为
少阴阳虚的反映。以前曾学过第C57条：.伤寒，不大便
六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，
仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤。.就是
以小便清分表里证的。此条小便清，色白，属少阴病。我
们从小便就可辨证，分清表、里、寒、热。张景岳的.十
问歌.就要问大小便的情况。第C296条就说明少阴病在
阳虚的情况下出现一些假热，实际不是热。第C295条从
脉从证说明少阴病，第C296条从寒热分析少阴病。这些
都反映少阴脏寒的本质。
283病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此
属少阴，法当咽痛，而复吐利。C297
这一条论述寒盛亡阳的脉证，应与太阳病篇合起来看。
太阳与少阴为表里，唇亡则齿寒。太阳受邪，病人脉
阴阳俱紧，紧主寒主实。脉阴阳俱紧，应该是无汗。太阳
病中无汗而喘者，麻黄汤主之。如果.反汗出者，亡阳也.，
有汗出的证候，这是因为亡阳。亡阳属于少阴病。正气不
虚，邪气亦实，这属于太阳病。少阴病中有阳虚阴盛亡阳，
脉沉微；有寒盛亡阳，脉紧。太阳受邪，少阴无力而汗出，
此为太阳之邪飞渡少阴也。实在太阳，虚在少阴。由此可
见，《伤寒论》的麻黄汤证，不但邪气实，少阴也是不虚的，
所以.无汗而喘.。若少阴已虚，则会.反汗出，亡阳也.，
这是少阴病。少阴经受寒邪为咽痛，少阴脏受寒邪则复吐
利，此为寒胜阳虚亡阳，脉见紧。
284少阴病，咳而下利谵语者，被火气劫故也，
小便必难，以强责少阴汗也。C298
285少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。
C299
286少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳
已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。C300
这三条是从不同角度阐述少阴病不可发汗。
少阴病中咳而下利属于少阴寒证，寒邪上逆则咳，寒
邪下注则下利。有的注家认为，咳而下利者为真武汤证。
出现谵语者，是由于医生用火气劫少阴之汗引起。劫，为
强迫发汗。火劫的发汗，则会伤少阴之阴，使小便难。火
邪内留，可以使胃燥津伤，出现火邪内攻的谵语。以上这
些坏证，为强求少阴之汗引起。少阴已经阴阳俱虚，还要
强迫发汗伤正气，就会引起这些坏证。少阴病为寒证，出
现咳而下利时，也不可用火疗。若用了火疗，伤了阴，伤
了正气津液，则小便必难，火气伤人则谵语，条文也指出
是.强责少阴汗也.。
第C299条与第C300条是对比的。脉细沉数为阴虚。
少阴阴虚与阳虚，皆不可发汗。那少阴病怎么去发汗？仲
景是意在言外，因为病在少阴而有外连太阳者，病在太阳
而有内连少阴者，若少阴病外连太阳就会有表证，麻黄附
子细辛汤、麻黄附子甘草汤均可发汗，若少阴病已经微了，
就不可用这些方子发汗了，若再发汗则亡阳了。细沉数，
少阴之阴气已虚，若发汗则更伤津液伤阴。因此，第C299
条、第C300条是从外表看有些可汗之证，但从正气、从
少阴来说，已经是少阴的阴阳虚，经不起发汗了。后世医
家在发汗法中有滋阴以解表、扶阳以解表，就是要兼顾里
面少阴之虚。因此，少阴病阴阳俱虚时切不可发汗，若发
汗则阳气灭亡可致死。
.脉细沉数.，我是按照阴虚讲的，这与有些注家不同。
有些注家认为这也是阳虚。《伤寒论》中正邪之间的关系，
作为医生能否做到祛邪以安正。若祛邪而伤正，则仲景之
不为也。祛邪而不伤正，是《伤寒论》通篇的精神。治病
的根本要保存正气，若不保存正气则达不到治疗的目的。
学《伤寒论》，就要学它的思想以提高我们的认识。以上三
条在临床很有意义，阴虚或阳虚均不可发汗，这是张仲景
给我们的警戒。
287少阴病脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，
手足反温，脉紧反去者，为欲解也。虽烦下利，必
自愈。C301
这一条论述少阴病寒去阳回自愈的脉证。
.无热恶寒者，发于阴也。.恶寒、手足冷、脉紧，属
于少阴寒实证。如果在七八天里寒邪减弱了，正气有胜邪
的功能了，就会出现自发下利，脉由紧变微，意味着寒邪
不盛，手足由厥冷变成温的，此时的脉紧反去，是病要解
除了。因此，这时的下利虽然伴见心烦，却是阳气可以与
寒邪作争，寒邪顺着大便下利而去。这是一个少阴病自愈
的过程。若寒邪占上风时，恶寒、手足厥冷、脉紧，又出
现脉微，手足反温，下利，这是病要好了。由此可见，正
气与邪气消长的关系。
288少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，
手足温者，可治。C302
这一条论述少阴病阳气来复手足变温的可治之证。
这是一个倒装句，应为.少阴病，下利，恶寒而蜷卧，
若利自止，手足温者可治.。少阴病下利为阳虚下利，阳虚
阴盛则恶寒。蜷者，曲卷也。蜷卧，意味着周身阳气快没
了，一派阴寒，为死证。诺外有蜷卧，里有下利，这是少
阴阳气将亡，很危险。但手足若温者，则可治。四肢为诸
阳之本，手足若温，则阳气仍在，应用四逆汤、白通汤急
治，此病仍可洽。因此，这条说明少阴病怕亡阳。
289少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者
可治。C303
这一条论述少阴病阳气来复，烦热欲去衣被的可治之
证。
少阴病恶寒而蜷，为严重的少阴阳虚病。若时时自烦，
且欲去衣被者，为阳气尚可复，是可治之证。若从辨证来
考虑，少阴病，恶寒而蜷，无时自烦，欲去衣被，且有下
利、手足厥冷，则病证严重。
290少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。C304
这一条是从脉上论述少阴病欲愈候。
少阴被风邪所中，.脉阳微.为寸脉微。风邪伤少阴之
经，寸脉不应该微，应浮。若寸脉微，说明少阴经中之邪
已衰。.阴浮.为尺部脉反见阳脉，为阳气来复，说明病将
好。此为.阴证而见阳脉者属于顺.。
291少阴病欲解时，从子至寅上。C305
这一条论述少阴病欲解的时机。
从子时至寅时阳气已升，而少阴病宜得阳气升长之势，
这对少阴寒证有帮助。因此，少阴病欲解以子时至寅时是
有利的。
以上介绍了少阴病的预后，可治、不可治的问题，关
键在阳气的盛衰。阳气恢复，邪气退，则病可治；若邪气
盛，阳气灭亡，则病危。可由辨证看出阳气与邪气的关系，
具体在症状上由手足温、利自止等判断。
292少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，
不死。脉不至者，灸少阴七壮。C306
这一条论述少阴病阳气来复之证及其预后。
少阴病是危重之病，其关键在阳气的存亡。阳气存，
病愈；阳气亡，病预后不好。判断阳气存亡，要根据客观
证候。少阴病吐利是少阴寒化证。五脏六腑阳气的根本皆
在肾，肾阳衰，脏腑皆寒。里寒之吐利，应该因阳虚而致
手足逆冷，但.若手足不逆冷，反发热.，手足为诸阳之本，
手足不逆冷为阳气存在，反发热反映身体有阳热积极的一
面，则少阴病不死。少阴病此时发热应该具体分析：有的
为阳气未亡，也有的为寒盛格阳。若为后者的发热则不是
好事情，这是阴盛亡阳。现在为手足不逆冷、反发热，此
为有根之热，区别于阴盛格阳、阳气浮越的发热。
少阴寒盛吐利，则气血津液受到很大损失以致脉不至。
脉为生命动力的反映，现脉不至，为病情严重。但.脉不
至.应具体分析。第C312条.少阴病，四逆恶寒而身蜷，
脉不至.，脉不至是危证，为真气不可接续，阳气要亡了，
是死证。如果病人在急骤的吐利后，脉道为一时的不续，
脉不至，这不是真气决绝了，还可救。此时，吃药来不及，
应灸少阴七壮。用艾火灸少阴穴道七壮来扶少阴阳气，通
少阴血脉，祛少阴邪气。若灸后脉象有了，就可与通脉四
逆汤等，病愈；若灸后经过一天一夜，脉仍不至，仲景也
无法了。灸少阴七壮应灸什么穴位？要按照少阴经穴灸，
且应灸七壮。有注家说要灸太溪穴。临床上，医生遇到这
种一时牲的脉不至，不应束手无策，要灸穴，再服通脉四
逆汤等。这是一个重要的阴阳离决病。.阴平阳秘，精神乃
至，阴阳离决，精气乃绝.，应该积极治疗，不可等闲视之。
293少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热
在膀胱，必便血也。C307
这一条论述少阴病由阴转阳移热于膀胱的证候。
少阴病到八九天时，就可以看出少阴病的一个病理变
化，一些具体问题就可以暴露出来了。如果少阴病往阴寒
方面发展，就会出现亡阳之证：手足厥逆、吐利、蜷卧，
这是向病情险恶方面发展。也有少阴病到八九日，正气恢
复，往好的方向发展，其中一种是由脏出腑，由阴出阳化
热的转变。少阴寒证本格阳，一身热而手足冷，为假热。
但仲景恐人将此处误为少阴格阳，而写到.一身手足尽热.，
可除外阴盛格阳。.一身手足尽热，以热在膀胱.，仲景指
出此热已由少阴复归太阳了。
太阳与少阴为表里，这时正气恢复，邪气退却，邪气
由里向外，由寒化热，热到了膀胱。邪在膀胱经，则一身
手足尽热，这是好现象。少阴转到膀胱之热邪，伤及阴络
致便血，小便由膀胱出，则此为小便便血。注家对此有所
争辩。方有执与喻嘉言认为是小便便血，但有的注家认为
热在膀胱，便血可从大便便血。丹波元简说：.恐未必从小
便出.。关于便血就有了两方面意见：小便便血或大便便血。
我们对此不可下定论，需根据临床确定。这些病如何治疗？
多数注家认为用猪苓汤治疗此热在膀胱便血病。猪苓汤可
清热滋阴止血。以上的两个发热，一个.少阴病，吐利，
手足不厥冷，反发热者.，一个.少阴病，八九日，一身手
足尽热者，以热在膀胱.，这两条互相对照，为少阴由寒转
热，是顺证，不是逆证。下面一条之出血，则为难治。
294少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，
未知从何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上
竭，为难治。C308
这一条是论述少阴病下厥上竭的难治之证。
少阴病寒化证，手足厥冷而无汗。少阴阳虚蒸腾无力
则无汗，若此时医生强发汗，不仅伤阳还会动恤。阳不摄
阴，血液妄行.不知从何道出，或从口鼻，或从目出.，从
口鼻、从目出血，只有少阴会这样出血。少阴阴阳皆虚，
若再发汗，则会动血，血从上而出。.是名下厥上竭，为难
治.。阳已绝于下，阴又竭于上，则下厥上竭，为难治之病。
1963年，我在太原带实习生时，有一次会诊一名慢性
肾小球肾炎的病人，蛋白尿，已无尿，鼻经常衄血，恶心
呕血，手、胳膊、腿、足胫皆发凉，周身浮肿，脉沉欲无，
舌胖大苔白。这就是《伤寒论》的下厥上竭。病人手足冷，
脉沉微为阳气虚，鼻子出血，为阳不摄血，为上竭。西医
称之为肾病到了尿毒症阶段。下厥上竭在临床可见于肾炎
和再生障碍性贫血，出血也可见于全身出血，最早可见于
舌上瘀斑。我们治疗少阴病时应抱着积极的态度，不要让
病情发展到这种阶段。
295少阴病，恶寒身蜷而利，手足逆冷者，不
治。C309
这一条论述少阴病纯阴无阳的危重证候。
本条应与第C302条：.少阴病，下利，若利自止，恶
寒而蜷卧，手足温者可治.对比，少阴病阳虚寒证，恶寒
至身蜷，下利至手足逆冷，为一派阴寒之象，阴盛阳绝，
纯阴无阳，为不治之症。
296少阴病，吐利，躁烦，四逆者死。C310
这一条论述少阴病阴盛阳绝的死证。
少阴病阳虚证，里寒盛致上吐下利。烦为心里烦，为
精神烦，躁为肢体上的不耐烦。烦躁一般以热为主，如白
虎汤证，反映阳气有余。躁烦以肢体躁动不安为主，反映
阴盛而阳欲绝。阴阳对立而统一，阴以阳为偶，若独阴无
偶，则会阳盛而烦，阴盛而躁。吐利为阳虚里寒，出现躁
烦，为阴盛无偶了。四肢为诸阳之本，四逆者死。若手指
尖冷，手心热，这是热证。若手冷至肘，足冷至膝，为四
逆，则病不治。此条文是辨证阴盛而阳绝。在临床上，患
者先出现手足厥冷，后出现烦躁，此为阳气可与阴争，这
是好现象。若先有躁烦，后出现四逆，此为阳气已绝，独
剩阴气，为不治之病。临床上，要注意这些病机，看阴阳
的关系。我在天坛华北人民医院结核科当大夫时，观察结
核病人临死之前坐立不安，很躁动。所以这个条文是有临
床根据的。
297少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死。
C311
这一条论述少阴病阳气上脱，阴阳离绝的死证。
少阴病下利止为好现象，若此时正气恢复，邪去则病
愈。但此条文则指出下利虽止，而头目眩晕，时时刻刻有
失神晕厥之象，此为死证。此.下利止.为泻无可泻，阴
气已绝，阳气上脱致眩冒。阳气上脱，阴气下绝，这也是
阴阳离决之病，为不好治之病。这不仅仅限于少阴病，临
床上腹泻病人泻久后出现头晕也不是好现象，因为头是清
阳之府，病人泻久而见头晕，是脾气下陷、清阳不升的表
现。何况是少阴病的阴阳离决？下利止为阴已绝，时时自
冒为阳已离，此为阴阳离决之象，与上条之.下厥上绝.
相似。
298少阴病，四逆恶寒而身蜷，脉不至，不烦
而躁者，死。C312
这一条论述少阴病阴盛于内，阳扰于外，阴阳离绝的
死证。
少阴病四肢厥逆，恶寒，身蜷，为阴寒盛，阳气很虚，
且脉不至，此为中气不续，生气已绝。不烦而躁，是阴盛
阳绝，为死证。因此，阴证若见躁，为病重现象。
299少阴病，六七日，息高者，死。C313
这一条论述少阴病元气离根的死证。
肺为气之标，肾为气之根。呼出心与肺，吸入肾与肝。
肾为先天，有纳气之功能。现在少阴病失治、误治六七日，
息不能下达于肾，无深呼吸，只有浅表呼吸了。此呼吸为
无根之气，古人称之为.游息.。临床上，病人临死之前是
这种浅呼吸。少阴病息高者，肾已不纳气，为死证。有一
次，我在永定门联合诊所看病时，见一患者喘息，嘴形如
鱼嘴一般不可闭，这在《内经》里曾提到。我觉得此病人
已为少阴肾不纳气了，病已不治。看病的另一个大夫认为
病人是哮喘，给他注射了麻黄素，没多久病人就死了。临
床上见病人嘴不可闭，且鼻息急促而浅，则病就不好治了。
300少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，
自欲吐，至五六日，自利，复烦躁，不得卧寐者，
死。C314
这一条论述阴盛格阳，正不胜邪的少阴死证。
.少阴病，脉微细沉，但欲卧.为少阴主脉主证，应
该用四逆汤。.汗出不烦.，为阴阳之气外亡；.自欲吐.，
是阴邪上逆。以上是一派阴寒，应该用四逆汤急温少阴，
扶阳救逆。.至五六日自利，复烦躁，不得卧寐.，到了五
六日又增加了新症状自利，复烦躁不得卧寐，为失治、误
治，阴寒盛，阳已亡。这一条反映了在病开始时的阳虚寒
盛阶段，没及时治疗，至五六日，又添新病，寒气越来越
盛，阳气越来越失，这病为死证。.阳明病急下，少阴病急
温.。从第C295条至第C314条为少阴病的总纲，属于总
论部分。
301少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄
附子细辛汤主之。C315
麻黄附子细辛汤方
麻黄细辛二两同 附子一枚力最雄
始得少阴反发热 脉沉的证奏奇功
麻黄二两，去节 细辛二两 附子一枚，炮，去皮，破八
片
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上
沫，内药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
302少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微
发汗。以二三日无里证，故发微汗也。C316
麻黄附子甘草汤方
麻黄甘草二两佳 一枚附子固根荄
少阴得病二三日 里证全无汗岂乖
麻黄二两，去节 甘草二两，炙 附子一枚，炮，去皮
上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，
内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
这两条论述少阴病兼有表证的证治。
.少阴病，始得之.为刚得病，.少阴病，得之二三日.
为得病了。少阴和太阳互为表里，太阳主表，少阴主里。
太阳病篇第C96条：.太阳病，发热头痛，脉反沉；若不
差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤.。从太阳角度来说，
太阳病反见少阴脉，.脉反沉.；从少阴角度来说，以发热
为反。第C96条与第C315条合在一起体会：此人为太阳
病受邪，发热，若阳气积极、气血充足，脉应浮，此为太
阳病；但现在见少阴脉沉，沉主里，反映少阴阳气不足而
虚寒。证为太阳表证，脉为少阴之脉。
太阳在表风寒之邪不解，而少阴里阳已虚，为太阳少
阴两感为病。因此，仲景提出兼顾之治疗法，麻黄细辛附
子汤主之。此为温经发汗之法，温少阴之经，发太阳之汗，
具有两解之意义。从方剂组成看，麻黄宣发阳气，治太阳
之表热；附子温少阴之里；细辛既和附子散少阴里寒又助
麻黄散表寒。麻黄、细辛走而不守，发汗之力强。因此，
此方适合少阴病初得者。
如果少阴病已得二三日，麻黄细辛附子汤就不可用了，
因为少阴病为少阴之脏阳虚有寒，少阴病时间稍长，阳虚
更甚，就要用麻黄附子甘草汤微发小汗。少阴病二三日，
尚无下利清谷等少阴虚寒之里证，此时可用麻黄附子甘草
汤。以附子配炙甘草温阳，稍配麻黄发汗。若服用以上两
方，病仍不解，就应根据太阳病篇第C96条用，四逆汤。
我们看太阳篇第C96条：.太阳病，发热头痛？脉反
沉；若不差.，这.若不差.就是指若用麻黄附子细辛汤、
麻黄附子甘草汤治疗无效时，而且还有身体疼痛，就要用
四逆汤。所以这两条指少阴外感，风邪初客少阴，用麻黄
附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、四逆汤，分三个阶段进行
治疗。这体现了六经阴阳表里体系。注家对此有称之为两
感的，也有称之为少阴伤寒的。此两条为少阴开始阶段，
还可用些发散之药。
303少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得
卧，黄连阿胶汤主之。C317
黄连阿胶汤方
四两黄连三两胶 二枚鸡子取黄敲
一芩二芍心烦治 更治难眠睫不交
黄连四两 黄芩一两 芍药二两 鸡子黄二枚 阿
胶三两
上五味，以水五升，先煮三物，取二升，去滓，
内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，
日三服。
这一条论少阴病阴虚有火的证治，可以与真武汤之阳
虚有水相对比来认识。
少阴为水火之脏，阴阳之本，少阴为病分为寒化证与
热化证。寒化与热化在于少阴自身阴阳的偏盛偏衰。阴虚
而热化，所以少阴病得之二三日以上，出现心中烦，烦为
火象，而且心烦程度至.不得卧.。阴虚水不足，不能制火，
肾水不足，心火起，所以心中烦，不得卧，宜泻火以滋阴，
.壮水之主，以制阳光.。泻火热的同时要补阴水，用黄连
阿胶汤。
此方对温病学影响很大。结合临床以充实条文内容：
临床上少阴病阴虚有火，心火下不去，肾水上不来，水火
不能既济，这是亢而无制的病态现象。患者心烦，且越到
晚上心烦加重，白天为阳，夜晚为阴，至夜阳要入于阴。
患者为阳水不足，阴火有余，不能潜阳，所以晚上阴阳不
可相交，越到晚上心就越烦。患者不得卧，来回走动，心
中烦躁，不能静，自觉很憋，欲外出，去空旷之地觉宽畅。
陈修园说：.四两黄连三两胶，二枚鸡子取黄敲，一芩二芍
心烦治，更治难眠睫不交.。我曾看过一中学教员，睡不着
觉，精神还很旺，是一派兴奋、急躁的反映，面色发红，
为心火有余，肾阴不足。这种病人的舌苔可无或薄黄苔，
舌红或舌乳头突出很红，脉细数。此应用黄连阿胶汤以泻
心滋阴。后世李东垣创制了朱砂安神丸
①
，我个人体会，
① 出自李东垣《内外伤辨惑论》：朱砂五钱（15g）另研，水飞为衣 黄连去
须，净，酒洗，六钱（18g） 炙甘草（16.5g） 生地黄一钱半（4.5g） 当归
二钱半（7.5g）
本方为心火内扰证而设。朱砂质重性寒，专入心经，重可镇怯，寒能清热；
黄连苦寒，清心火而除烦，两药配合，一镇一清，即除神烦热扰，故为主药。当
归养血，生地滋阴，一以补其耗伤的阴血，一以滋肾水，使心血足而下承于肾，
肾阴足而上交于心，共为辅助药。甘草调和诸药。合而成方，一泻偏盛之火，一
补不足之阴血，达到心火下降，阴血上承，是为重镇安神，标本兼顾之方。
朱砂安神丸方是从黄连阿胶鸡黄汤演变而来的。
黄连阿胶汤方义：黄连、黄芩苦以泻心火，使心火下
降，阿胶、鸡子黄为血肉有情之品，可补心肾之阴，.以有
情补有情.，加芍药既可泻火，又可化阴、平肝。成无己说：
.芍药之酸收阴气而泻邪也.。此方治人烦躁失眠效果如何？
上述中学教员，我就给她开的黄连阿胶汤原方，服药后她
呼呼大睡，呼之不醒，推之不应，此为心肾相交使她睡得
很实，时间很长。此方煎药时先用水煮黄连、黄芩、芍药
三味，煮到以水五升取得两升，后去滓，纳阿胶入，待稍
冷，入鸡子黄。此方煎服法应记住。
304少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒
者，当灸之，附子汤主之。C318
附子汤方
生附二枚附子汤 术宜四两主斯方
苓芍三两人参二 背冷脉沉身痛详
附子二枚，破八片，去皮 茯苓三两 人参二两 白术
四两 芍药三两
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一
升，日三服。
305少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉
者，附子汤主之。C319
这二条论述少阴寒化的附子汤证的证治。
少阴阳虚有寒区别于阴虚有热。.少阴病，得之一二日.，
时间不长。.其背恶寒.较为严重，区别于白虎加人参汤证
的.背微恶寒.，白虎加人参汤证是热伤气，气阴两伤，口
中干燥而渴。背为阳之府，附子汤治阳虚恶寒，口中不干
燥。我们对少阴病应采取积极治疗的态度，所以宜灸之，
附子汤主之。为什么要灸之？因为少阴病很严重，要马上
用灸法补阳气，避免阳气致衰败局面。然后，再用附子汤
治疗。这是一证二方，且少阴病背恶寒表明阳气已虚，要
用灸法立即补阳消阴，也给了用附子汤治疗的时间。
此条是仲景告诉我们：少阴病在背恶寒时，阳气已虚，
要见微知著。医生要采取积极态度治疗少阴病。参考注家，
有说灸膈关穴以祛阴寒之邪，炙五壮，有说还要灸关元以
扶阳气。方用附子汤，熟附子、茯苓、人参、白术、芍药。
炮附子剂量用二枚。后世有参附汤，为附子汤的变化方。
附子汤以人参、附子为主，熟附子补阳以消阴翳（熟附子
偏补，而生附子则补中有发），人参补气扶后天之本，以壮
元气之衰。阳虚阴盛则动水生湿，方中加上茯苓、白术以
运化水湿且健脾。桂枝去桂加上茯苓、白术以利水邪，通
达太阳阳气。叶天士说：.扶阳不在温，而在利小便.。附
子、人参补先天之气，加茯苓、白术利水湿，加芍药以制
附子之过，防附子伤阴流弊。此方以扶正为主。
第C319条为附子汤第二证。太阳和少阴之辨证差别
由此条可见。若身体痛，骨节痛，见发热脉浮紧者，为麻
黄汤证。现在加上手足寒，脉沉，反映少阴阳气虚，阴寒
盛，阴寒凝滞，阳气不能充达于身体四肢，则身体骨节痛，
手足寒。此证与太阳麻黄汤证有虚实之别、表里之分，所
以此证要用附子汤补阳，补正气之虚衰以祛寒邪之凝滞。
《伤寒论》中讲到几个身体疼痛，桂枝汤证、麻黄汤证皆
可出现身疼痛，解表发汗即可；有汗后身疼痛，脉沉迟，
用桂枝新加汤；此条属少阴阳虚有寒，寒邪凝滞，手足凉
而脉沉，用附子汤；若此条有.反发热.，则用麻黄细辛附
子汤或麻黄附子甘草汤。
这些道理要搞清楚了，什么是表，什么是里，什么是
寒，什么是热，什么是虚，什么是实，什么属于阴，什么
属于阳，这样概念就明确了。这是附子汤的两条，一个是
以阳虚的背恶寒为主，一个以手足寒，脉反沉，浑身疼痛
为主；一个是用它治阳虚的恶寒，一个用它治阴寒盛的浑
身疼痛，从这两个角度来说明附子汤的治疗作用和治疗范
围。
306少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。C320
桃花汤方
一斤粳米一斤脂 脂半磨研法亦奇
一两干姜同煮服 少阴脓血饮来医
赤石脂一斤，一半全用，一半筛末 干姜一两 粳米一斤
上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七
合，内赤石脂末，方寸匕，日三服。若一服愈，余
勿服。
307少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不
利，下利不止便脓血者，桃花汤主之。C321
308少阴病，下痢便脓血者，可刺。C322
这三条都是论述少阴病下利便脓血的证治。
少阴病就有下利，它是里寒证。少阴病下利清谷，自
利而渴者属少阴也，自利不渴者属太阴也，就说明少阴病
有下利。如果有下利而又便脓血，下利是下利，便脓血是
便脓血，下利最后成了便脓血了，这是什么道理？少阴病
下利，我们大家可以理解，因为少阴里寒，所以下利，为
什么还便脓血？事物都是这样的，阳虚就要及阴，气病就
要及血，少阴病阳虚下利，到了一定程度就要下血，就要
便脓血。
我们在临床上看到过这样的病例，开始的时候是腹泻，
后来可能会出现嗓子疼、口里生疮等虚热上升的症状，也
有的以前没有脓血，后来下利就便脓血了，控制不住，有
—些滑脱症状。它不是里急后重的便脓血、有黏液，那属
于白头翁汤证、黄芩汤证的热性下利，而是少阴的虚寒下
利，最后继发的便脓血，血色发黯，大便滑脱不禁，这是
下焦不约而里寒也。
怎么办？应当用桃花汤治疗。桃花汤既能去虚寒，同
时也能固滑脱，就是涩肠固脱，这是填补下焦之法。赤石
脂是个固涩之药，能治下焦滑脱的便脓血，因此它和下重
难通不是一回事。下重难通是排不出来。这个下利便脓血
是控制不住。同时，这种下利往往见于续发，先有寒性下
利，后来出现大便里带脓血，血色发黯，同时大便有点儿
滑脱的倾向，这就要用桃花汤来治疗。
第C321条的少阴病二三日至四五日肚子疼，为什么
肚子疼？因为有寒。为什么小便不利？因为腹泻伤了津液。
下利不止便脓血者，下利不止就是滑脱了，下焦滑脱不能
够约束，不能够收敛，就是关门不利了，所以这样的便脓
血也叫下焦下利，也属于少阴的肾病，可以用桃花汤来主
之。下利在寒性下利里不外乎这么三点，一个是中焦的虚
寒下利，那就用理中汤；一个是下焦的虚寒下利，那就用
四逆辈，四逆汤；如果虚寒下利，下焦下利，而且还带有
滑脱的，那就用桃花汤。
我在临床上看过一个人滑脱下利的病人，严重到不能
穿裤子，来不及大便的程度。我就给他用了乌梅丸，开始
吃还有点儿效，后来就不行了，改吃桃花汤才给固住了。
桃花汤中赤石脂用一斤，一半全用，一半筛末。.干姜
一两，粳米一升。上三味，以水七升，煮令米熟，去滓，
温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服，.这一点很重要。
因为赤石脂是用一斤，中药汤里是用半斤，另外半斤研成
细末，用细箩筛—筛，药汤里还要和上赤石脂细末，然后
再吃。因为下焦下利，大肠不能约束，光喝汤药不行，赤
石脂是药末，带着药汤喝下去以后，赤石脂到肠子里，能
够使脓血便、滑脱固涩，有约束的能力。现在西医用炭末、
十炭汤，有吸着作用，也是这个道理。
保护肠的黏膜，中医理论叫涩肠固脱。赤石脂性温而
涩，有三个作用，一个是益气的作用，一个是调中的作用，
一个是固下的作用。固者就是收缩，坚固下焦。咱们讲过
一个赤石胡旨禹余粮丸：.赤石余粮各一斤，下焦下利此汤
欣.，也是治下焦下利的。过去我看过一篇报道，治肠伤寒
便脓血，黏膜脱落的时候，用赤石脂，桃花汤是有效的。
清代医学家喻嘉言在医案《寓意草》中，讲赤石脂、
禹余粮这些药研成细末，拌饭吃来治疗下焦下利，这是一
个发展。为什么要这么吃？因为下焦下利，肠子滑脱了，
如果药量很轻，不能达到治疗目的，所以必须多吃，尤其
是和饭一块儿吃，才能发挥涩肠固脱的作用。
第C322条是一个对比之文，讲少阴热性下利。因为
少阴病下利便脓血，有寒性的，也有热性的，寒性的便脓
血往往是在下利过程中继发的，但是也有少阴阴中有热，
而出现下利便脓血的。这种下利便脓血和下利日久而出现
的便脓血是不同的，它属于热，没有一个阳病及阴、气病
及血的问题，它是一发病就便脓血，所以这个属于热而不
属于寒，是少阴伏热而伤了下焦的阴络。因此，这种下利
便脓血有里急后重，还有一系列热的证候出现，这时候就
不要给他吃桃花汤了。
对于治疗，张仲景说：.可刺.，刺者泻也，灸者补也，
所以这样的一个下焦的热性下利，要刺，要泻，不能用补
了，也不要给它用药来固涩了。但是，关于刺哪个地方，
怎么刺，条文中都没有记载。一些后世注家认为，可以刺
幽门，刺交信，来泻少阴之热。也有人主张，既然是热性
的下利，也可以给他吃付白头翁汤，治热性下利的。这些
都是参考意见。这一条不是寒性下利，是热性下利。关于
少阴病下利脓血的问题，寒热之分，有补泻的不同。