318少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。C332
四逆散方 枳甘柴芍各十分 热厥能回察所因 白饮和服方寸匕 阴阳顺接用斯神 加 减 法 咳加五味与干姜 五分平行为正路 下利之病也如此 辛温酸收两相顾 悸者桂枝五分加 补养心虚为独步 小便不利加茯苓 五分此方为法度 腹中痛者里气寒 炮附一枚加勿误 泄利下重阳郁求 薤白三升用水煮 水用五升取三升 去薤纳散寸匕数 再煮一升有半成 分温两服法可悟 甘草炙 枳实破，水渍炙干 柴胡 芍药 上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。 咳者，加五味子、干姜各五分，并主下痢。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。 这一条是论述阳郁致厥的四逆散证的证治。 少阴病四逆用阴阳来分，不外乎寒厥和热厥。寒厥一般是属虚证的，热厥一般是属实证的。前者由于阴盛阳虚，如四逆汤证、通脉四逆汤证、白通汤证；后者由于阳气太盛，阳气阻遏，多伴有阳热的证候，如口渴、心烦、胀满、
大便不利、小便赤黄等证候。寒厥就用四逆辈，用四逆汤、附子剂。热厥有清法，有下法，清法宜白虎汤，下法宜承气汤。 少阴是阳气的根本，四肢为诸阳之本，通于天气，是反映阳气的一个最灵敏的、最直接的部位。少阴的阳气必须要达于四肢，这是它的生理特点，其病理反映也是在四肢。这一条的.少阴病，四逆.，也是四肢厥逆。这种四肢厥逆既没有下利清谷、脉微欲绝等寒的特点，也没有烦渴、大便秘结、腹满疼痛等热的特点，既无可温之寒，又无可下之热。这是一种什么厥？ 少阴的阳气，在某种情况之下，就导致它不能够达于四肢，它既非是很热，也不是由于阳虚的寒，而是属于一些气血的壅遏、抑制，导致阳气不能达于四肢，出现四肢厥逆。因此，把它叫寒厥不行，因为它阳气不虚；把它叫热厥也不行，因为它没有热象，即使有点热象，也只不过是阳气郁遏而不能达于四肢。对于这种四肢厥逆，既不能用四逆汤之温药，也不能用白虎汤、承气汤之凉药和泻下药，那怎么办？只能疏达阳气，使阳气能够达于四肢，就用.四逆散主之.。 四逆散方中，柴胡、芍药、甘草、枳实，都不是入少阴的药，要说它们是入肝经的药倒是挺合适的。为何用一些疏理肝胃的药就能治少阴的阳气郁遏不达于四肢的厥逆？关于这个方子是有争议的，现在编的一些教材就把四逆散
放在厥阴篇了，因为厥阴篇也有四肢厥逆，而四逆散又有疏肝的作用，厥阴是主肝的。但是，将四逆散放在少阴也可以理解，古人说肝肾同体，乙癸同源，肝肾一个藏精、一个藏血，都属于相火，所以疏通厥阴的肝气，也就能够疏通少阴的阳气。它们两个有内在的联系。 怎么样就构成了四逆散证？根据临床观察，有以下几个方面。第一个因素就是吃寒凉药，把阳气一下子给冰伏了。少阴的阳气受到了挫折，它和寒药伤阳是不同的。在外感热病当中，很容易出现这样的问题。发烧了，清解吧，用点儿寒凉药，吃了以后一下子手足厥逆了。 第二个因素在杂病中常见，由发怒引起的。这个病和肝也有关系。现在有个方剂叫柴胡疏肝饮，就是以四逆散作基础的。精神受刺激了以后，手脚发背了，北京人叫手脚背了，什么叫背了，背者逆也，就手脚厥冷了。怎么治？这时候它就有个特点，气达不到四肢，心胸就闷了，堵得慌。气一堵在心胸，心胸一闷，这个人就有点儿说话说不出来，嘴唇直哆嗦。有一次，我就看见这样一个病人，老太太，叫闺女气得一下子背过气去，说不出话来了，手脚冰凉，眼睛瞪得挺大，嘴唇直哆嗦。四逆散治疗这样的病都是有效的。在临床上根据这个机制，凡是阳气受到郁遏而四肢厥逆的，都可以用四逆散。 我谈一个印象比较深刻的病例。在湖北潜江县，有个姓全的病人，得了手足厥逆。开始吃了很多附子之类的药，
都不管用。后来，我一看他这个人的身材、年龄、目光，都不像一个虚证，就给他开了四逆散原方。他吃了以后手足就温了。后来没巩固，又犯了。这个手足厥逆的厥冷，大家还得有这样一个体会，他手是真凉，摸着就像一块冰。另外，他手足一厥逆的时候，手就出汗，手出汗越多，手脚的厥冷就更重。这一点在张仲景的条文里没有。我第二次给他看的时候，就在四逆散里加上桂枝、牡蛎两味药，桂枝合芍药调和营卫，牡蛎潜阳、敛汗，吃了以后又见好。没巩固，又犯了。王冰说.益火之源以消阴翳，壮水之主以治阳光.。手足出汗是伤阴、泄阴，所以光理气通阳，不加上点儿壮水之主以制阳光的药，这还不行。后来，我就给他开了个六味地黄汤，和四逆散倒换着吃，才将这个病人治好。这说明四逆散证虽然不是热厥，也不是寒厥，但是这个病倾向于热厥的方面。因为它不是阳气虚，而是阳气闭塞，.气有余便是火.，它还是能化热伤阴，所以治疗这种四肢厥逆，在必要的时候要加上一点儿养阴的药。这是用四逆散时要注意的第一点。 第二点，是吃了四逆散以后有什么反应的问题。有的人吃了第一付药很难受，吃了第二付以后心里逐渐地就舒服了，这是一个反应。我在临床上看到那个姓全的病人吃了四逆散以后，觉得肚脐底下，丹田、气海穴微微地动，他说这一动，就觉得浑身非常地好受，就在这时候，手脚就由凉变温了。我体会动的地方要不是气海就是关元。丹
田、气海、关元都属于少阴。从这个反应我们再对证，为什么张仲景把四逆散放在少阴病里的意义就比较突出了。根据这个机理，用四逆散治疗因气郁而致的男性阳痿，女性性冷淡，也很有效。 319少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之。C333 这一条论述少阴阴虚有热，水热互结的证治。 学这一条，要和真武汤作比较。为什么？因为少阴是讲阴阳的，阳虚就有寒，有寒的停水就是真武汤证。如果少阴病阴虚有热，在阴虚有热的时候出现小便不利，出现了水证，这个就是猪苓汤证。一个是阳虚，一个是阴虚；一个是有寒，一个是有热，但都有一个停水的问题。.少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者.，因为少阴阴虚有热，同时还有水饮，这个水饮就随着三焦上、中、下发病。热在上则心烦而咳嗽，在中焦则呕，在下焦则下利。因此，这个水热之邪随上中下的三焦变动而不拘。猪苓汤证应该有小便不利，为什么张仲景不说小便不利？因为第C236条：.若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。.已经讲了。除此以外，它的脉是弦细的，舌红而苔往往是水滑的。 猪苓汤.泽胶猪茯滑相连。咳呕心烦渴不眠，煮好去渣胶后入，育阴利水法兼全。.这叫育阴利水之法。真武汤是祛寒镇水之法。这两个方子要作对儿的。少阴病讲阴阳
水火，辨证之理在阴阳水火。它有心肾不交、阴虚火旺的黄连阿胶汤证，也有阳虚水停、寒邪内盛的真武汤证，也有阴虚有热、水气停留的猪苓汤证。 320少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。C334 321少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。C335 322少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。C336 这三条是介绍少阴病的三急下证。 这三个少阴病急下证，实际上都是阳明病。阳明病才用大承气汤的急下之法，为什么提少阴病？这是一个有争议的问题。 有的医学家认为，少阴三急下证是少阴病的中脏留腑，就是少阴病的热邪影响到阳明，所以这个病叫少阴病，但是因为热邪闭郁阳明，治疗要用大承气汤，这是一种观点。我个人以为，《伤寒论》是一部书，虽然分成六经，但它是前后连贯的，不要孤立地看，也不要看成这一经的病就只是这一经的病了。为什么少阳经的病有太阳经的问题？四逆散证还有点儿厥阴经的问题？它们都是互相联系的，有内在的联系，因为人体的脏腑经络、表里内外、阴阳，都互相影响、互相联系。 阳明篇的三个急下证，我们叫急下存阴法，存阴就是
要保存少阴的阴津，那是从阳明燥热之邪的角度来说的。少阴病的这三个急下证，实际上也和阳明有关，它为什么就叫少阴了？它是从正气的角度来说的。少阴病属于脏，不属于腑，这种燥热已经伤了少阴之阴，张仲景把这叫做少阴病。阳明病的急下存阴，保存少阴之阴精，是从阳明的角度来说的；少阴三急下证也是保存少阴的阴津，保存正气、脏阴，是从少阴的角度来说的。因此，阳明的三急下证与少阴的三急下证应该贯通起来、衔接起来。 第C334条.少阴病，得之二三日.，这个人有燥热了，由于燥热而出现.口燥咽干者.，意在言外，这人有腹胀，有不大便。腹胀、不大便是阳明病，又出现口燥咽干，那就属于少阴之阴受伤。少阴经脉走于咽，.咽喉干燥者不可发汗.，而应当急下之，要急下阳明之燥热，以保存少阴之阴液。.急下之，与大承气汤.。 第C335条.少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。.阳明病燥热逼迫津液外出有三种形式。第一种形式是出汗，阳明病法多汗，阳明病不都出汗吗？一是手足濈然汗出，汗一出就伤津液。二是腋下汗出，有的阳明病从腋窝出汗。三是周身汗出。手足出汗也好，腋下出汗也好，周身出汗也好，这都叫阳明燥热逼迫津液外渗。第二种形式是阳明病燥热，小便频数。大便越干燥，小便越多，这叫津液偏渗，又叫旁渗。第三种形式就是阳明燥热，有燥屎，但大便稀，尽泻水。.自利
清水，色纯青.，这叫津液下渗，又叫热结旁流。津液外渗，津液偏渗，津液下渗，这些都是伤津液，伤少阴之阴。.心下必痛.，就是胃脘疼痛，同时.口干燥者.，口里面还发干燥。
第C336条.少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。.少阴病六七日出现阳明的腹胀满，不大便。这个叫做土燥。土燥就要劫下焦的阴水。腹胀、不大便是阳明胃实之证，所以非要急下不可。 少阴三急下证。其实下的都是阳明，下阳明以保存少阴，只是提的角度不同。阳明病是从腑证提的，腑证及脏，由阳明及少阴；这三条是从少阴及阳明。它们都是互相联系的。 323少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。C337 这一条是论述少阴病治宜急温的原则。 少阴病已经是寒证了，脉沉就是一个阳虚之脉。这时候就不要再观望了。是不是还下利清谷，是不是还手足厥逆，不要想那么多了，少阴有亡阳的危险，就急温之吧，赶快用四逆汤。为什么？这就是治中有防。防亡阳，防患于未然，要采取积极的态度，用四逆汤急温。这一条也是对前面内容的总结，凡是治疗少阴病的寒证要急温之。 324少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可
吐也，急温之，宜四逆汤。C338 这一条是论述阳郁痰实与阳虚寒饮的证治。 这一条是对比辨证，一个虚证一个实证。.少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也.，这是一个实证，为胸里有寒实，.当吐之.。.若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，急温之，宜四逆汤。.这是一个虚证，为阳虚有寒饮，要用急温之法。 饮食入口即吐，胃不能容纳东西。吐完了以后，.心中温温.，温温当是愠愠，就是心里不舒服的意思，还想吐，.复不能吐.，又吐不出来，就恶心、难受，心里闹腾，这是一个证候。第二个证候，这个病刚一开始，.始得之，手足寒.，手脚就凉了，脉弦迟而有力。这是阳虚还是寒盛？张仲景说.此胸中实，不可下也.，这是胸里宥实，实是邪气实，可能有痰饮。因为脉弦，弦主有饮，有实性的痰饮格拒，所以要吐；痰饮闭塞了膻中的阳气，所以手足厥冷。.不可下也.，病在上焦，应当吐，不应当泻下，.当吐之.，用瓜蒂散引吐，把膈上的痰饮吐出来就好了。这是个实证，这种手足厥冷不是阳虚，而是阳气被痰饮闭塞，不能够达于四肢了，所以脉是弦迟而有力的。 .若膈上有寒饮.，.膈上.，一些注家认为是.膈下.。如果是由于胸阳气虚，不能够蒸化而形成的虚性寒饮，.干呕者.，出现干呕，也可能有四肢厥冷，但脉都是沉微的，
.不可吐也.，和上面所说的那个.心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒.有虚实之别。那个属于实证，这个属于虚证。所以就.不可吐也，急温之.，应当用四逆汤。这一条说明，胸中有阳虚的手足厥冷、干呕，阳气不能够蒸化而出现寒饮，这是虚性的，和胸中实是不一样的。胸中实，阳气不虚，阳气是闭郁的，所以一个用吐法，一个用温法。 325少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣；反少者，当温其上灸之。C339 这一条论述少阴虚寒下利，阳虚气陷的证治。 .少阴病，下利，脉见微涩.，微是阳气虚，涩是津液亏。.呕而汗出.，属于阴邪上逆。汗出，也是阳虚的意思。.必数更衣.，更衣代表大便，就是频频下利。大便的次数很多，但是.反少者.，这是阳虚下利，阳气不能够升腾，寒邪偏盛而下利；泻的时间长了，就无物可泻，所以大便反倒少了。.当温其上，灸之.，.温其上.就是要温肾和胃。根据注家的意见，当用附子汤，附子汤既有附子以补肾阳，又有人参补脾胃之气，脾肾双补。另外，当.灸之.，因为阳气下陷了，要灸百会穴，使阳气升上来，不让它下陷。这样下利就可以止住了。因此，对于本证的治疗一方面要吃附子汤以脾肾双补，另一方面要灸百会，或者灸关元，以祛寒邪。 小结
少阴病篇有45条，分两个部分。前20条属于少阴病的总论部分，论少阴病的提纲证候，寒盛亡阳，少阴病治禁，少阴病阳伏的生证，以及少阴病亡阳的死证。 后面25条属于少阴病的各论部分，每条下都有一些治法、用药，或者是用针灸。概括起来，可分为两类，一类是阳虚的寒证，一类是阴虚的热证。 《伤寒论》包括外感的风寒问题，寒邪伤阳，所以虽然也有热证，但是重点在寒化证。治疗阳虚寒证的方法比较多，如附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、真武汤、四逆汤、通脉四逆汤，用这样一些方证来显示少阴病的重点在阳虚。我们要掌握这些重点。概括地讲，这些都是附子剂，方证之间有共性，也有个性。不要轻看这几个汤方，后世的补火派、温补派，都是在这个基础之上发展起来的。 少阴病的热化证，都是在阴虚有热的前提之下出现的。有两个代表方，一个是阴虚而有火的黄连阿胶汤证；一个是阴虚而有水的猪苓汤证。这和王冰说的.壮水之主以制阳光.有点儿不同，它是实火，君火。君火可泄，相火就不可泄，所以用黄连、黄芩来清热。阴虚有水的水也是实邪，所以用猪苓、茯苓、泽泻来利小便。有火也好，有水也好，都有一个少阴阴分不足的问题，所以这两个方子里都有阿胶。阿胶是一个厚味、甜味之药，补精滋阴。.阴不足者补之以味.，这是《伤寒论》治疗阴虚有火、阴虚有水，以显示少阴病的水火两大阵营。
除寒化证和热化证外，还有四个治咽喉疼痛的方子，包括甘草汤、桔梗汤、猪肤汤和苦酒汤。这四个方证实际上是少阴病的经证点，和少阴病的经中有邪是分不开的，可以作为少阴病的一个特有证候对待。只有少阴病有咽喉的问题。 最后是少阴病的三个急下证。这三个急下证应该同阳明病的三急下证合而贯之，结合起来体会。阳明病的三急下证是从邪气出发的，从实证伤阴出发的；少阴病的三急下证是从正气出发的，从阴已经被伤出发的。因此，一个是从腑及脏，一个是从脏及腑，它们是前后联系的。 少阴病涉及到的方证不外乎这么四个方面。概括这45条来说，病到少阴就危险了。少阴是个先天的根本，阴阳之根，所以，这个病有生有死，得阳气则生，阳气亡了就死。它有一个预后的问题，和太阴病不一样。
辨厥阴病脉证并治 [概说] 厥阴病一般是继发的，直中的比较少，大多从少阴病传入，或者用凉药误治传入。古人说.两阴交尽，名曰厥阴.。两阴就是太阴和少阴，两阴交尽，到了极点了，最后才叫厥阴。.厥.就是阴之极也。从疾病发展上来看，它的阴盛又强于少阴，所以叫厥阴。 厥阴既是疾病发展的一个阶段，又是一个变化的开始。古人说：.阴之极也，阳之始也。.疾病发展到了极盛的时候，阴寒之邪的总体势力发展到了一定的极限，它就衰。盛极必衰，这是一个辩证的客观规律。这时候衰的阳气往恢复的方面发展，是阳由衰而复，阳气就复了，复就是恢复。阴寒到盛之极就会变衰，阳气到衰的程度就变恢复。厥阴属于肝，厥阴的阴气极盛了，一定有一个小阳之气在里孕育着。厥阴与少阳为表里，就是在最阴寒的极点里已经伏藏着少阳。少阳就是小阳，很幼稚的小阳。阳气来复，也就是少阳之气的来复。按一年四季来讲，冬天寒冷，等到冬至似后，见到甲子，甲子夜半起少阳，阳始生谓之少阳，也是先从少阳之气开始的。这是从理论上解释阴阳表里的关系。 同时，厥阴本身就有火。古人把肝和肾里的火叫龙雷之火，肝火叫雷火，肾火叫龙火。朱丹溪把它们叫相火。
因为心火叫君火，所以三焦、肝、肾的火叫相火。相火是属阴的，君火是属阳的。厥阴有寒的时候，相火郁而不伸，等到了少阴阴寒之气衰的时候，它的相火郁极就要发作了，出现热证。 厥阴病是个寒至极点的病，又是一个变化的条件。阴至极点就要生阳，就是和它相表里的少阳。它本身的相火有时候也要发作。厥阴病就有阴阳转化、寒热错杂、或寒或热的一系列的发病情况，这就构成了厥阴病发病的特点。它和少阴病不一样。少阴病本身就有水火，阴虚的有火，阳虚的有寒。到了厥阴，它就有两极转化，由寒能变热，由热还能变寒。阳气的恢复也不一样，有强有弱，这就构成了厥阴的病态。阳气恢复太过，就变成热证，叫复而太过。也有阴寒还挺盛，阳气太弱的。当然也有阴阳平和，病不治而自愈的。阴寒是和阳气互相影响的，此消彼长，此长彼消，如影随形。正因为它有这样的一个特点，厥阴病就有一个寒热错杂的证候出现，有寒有热，寒是真寒，热是真热。 厥阴病里也有死证，就是阴盛阳亡。厥阴病可以寒和热、阴和阳同时出现，这是由它的病机所决定的。因为它既有阴盛而衰，也有阳虚而来复，集中在病人身上就出现两极的转化，既有寒证，也有热证。这个寒热和少阴病阴盛格阳不一样，它不是什么格阳、戴阳的问题。阳就是阳，热就是热，真热，非得用凉药不可。寒就是寒，非得用附
子不可。 从厥阴病本身的角度来说，它是个寒证，有一些阴寒的证候，如下利、手足厥逆，也有些由于阳气恢复太过出现的热证，还有寒热错杂证。厥阴病的预后和少阴一样，也怕阴盛亡阳，同样有死证。厥阴肝的生理是疏泄，肝有病，疏泄不利，对于六腑就不利。所以厥阴篇里有呕、吐、哕、下利等很多肠胃病。 厥阴病的治法很简单，单纯的寒证用四逆汤之类.；单纯的热证用凉药；寒热错杂证则寒热兼而治之。古代的注家对厥阴病争议很多。