227脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。C240 这条要跟第C239条对比起来看，第C239条讲胃中虚冷，饮水则哕，而这条则讲阳明经中有热，能食则衄。 .脉浮发热，口干鼻燥.，是阳明的热在经。热在经和热在腑不同，一个浅，一个深。这个人还能食，成无己说：.能食者，里和也。.也就是说胃气还旺盛、胃气还和。这和前面不能食者胃中虚冷不一样。那个是不能食，这是能食，经表有热，腑气充盛，正气抗邪，经表之邪要往里传，那就难了。经中之邪只有在外解了，经热迫血妄行，从鼻子里出血，就是衄血。既然不能往里传，正气拒邪外出就从衄作解。太阳病不出汗，鼻子出血作衄而解，阳明病也有作衄而解，因为阳明经走鼻。太阳经作衄而解的时候就还有发烦、目瞑，.剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。.等到阳明了，胃中能食，这时候口干鼻燥就可以作解了。阳明经和太阳经虽然都是经表，阳明比较深，所以
它作解是这样一个情况，二者有所分别。 228阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。C241 这条论阳明上脘有热的证候和治法。 阳明病指的是阳明的经表之证。外有热而手足温，是阳明的经表有邪，阳气受阻。温也是热的意思，不凉而热。这样就应该清透阳明的经表之热，此时泻下是错误的。如果医生用了泻下之法，阳明经表之热就会趁着误下这个时机而内陷。这种经热入内，和水互相凝结，就会构成结胸证；如果不发生结胸证，只是热郁在上脘，就心中懊憹，饥不能食，经邪就要往腑里来了。经邪到腑也有上、中、下的不同，有白虎加人参汤证，有猪苓汤证，也有栀子豉汤证。 这一条也是这样的，经邪误下之后，热蕴上脘，也可以说是阳明的半表半里，为什么？也就是说还没到阳明之里，还没有到阳明胃肠的深度，仅在上脘。出现心中懊憹，这和客气动膈的意思是一致的。因此这个人就发生了火郁之烦，郁结之烦，心里闹腾，烦躁不解。由于心中懊憹，胃里就不舒服，所以知饥而不能食。有热不是有寒，所以能够饿；热气郁结，热气还要往上熏蒸，所以不能吃东西。 胃的上脘有热，热气上熏，所以就不能食，而且还但头汗出。.但.有局限的意思，只是头部汗出，其他无汗，
这是热邪上熏，不能够外达，和阳明病的中焦燥热外越的濈濈汗出、手足汗出不同。阳明病是以汗出为准的，像这样但头汗出的，一个是热郁，热在上焦还没在中焦，所以汗就不能周身而出，只能限于头部。热邪蕴于在胃脘，动犯于胸膈，不能食而头汗出，心中懊憹无可奈何。 栀子豉汤能够宣透胃上脘的邪热，既能清又能透。因为有豆豉，根据柯韵伯的见解，凡是已经到上脘懊憹的证，吃了栀子豉汤是必吐的。这一吐，其在上者因而越之，就把上脘之邪吐出去了。也是火郁则发之，邪气就解了。阳明病的清法里，不仅有白虎汤，还有栀子豉汤。太阳之热也好，阳明经中之热也好，三阳合病的邪热也好，只要是出现于阳明，刚一接近阳明胃腑，还在上脘，没能够深入腹地，非栀子豉汤不可。 栀子豉汤证，一个是心中懊憹，一个汗出，只是头汗出，不能够周身汗出。这和阳明病白虎汤证气分热的大汗、大渴不同。栀子豉汤证病位比较高，接近于膈，是处在太阳之里，阳明之表的这样的一个部位，柯韵伯叫做半表半里之邪。这时候的用药只能够用栀子豉汤，白虎汤是无能为力的。所以上边的是火郁，下边的是水郁，中间就是燥热。这就是阳明病的三法，上、中、下的三个法。因为这时候还没构成.胃家实.，也可以说是.胃家实.的一个轻的阶段。这个层次一定要清楚。 229阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸
胁满不去者，小柴胡汤主之。C242 从这条到第C244条是讲阳明病的和法，论阳明少阳合病而治疗在少阳，和三阳合病治在阳明不同。 怎么知道这条是阳明病？因为有潮热。潮热的热型属于阳明，是胃有热。如果是胃家实，就应该大便硬、大便燥结，这是典型的阳明里实证。现在是大便溏，小便自可。大便有点儿稀溏，不成形，小便还自可，尿的既不多也不少。和潮热来对比分析，就看出来肠子里的燥热还没能够成实，所以大便是溏的，不是小便数少，不是小便多，而是小便还自可。如果大便燥、小便数，就是肠中燥屎，现在还是大便溏，小便自可，就是说胃还没能够成实。 单凭潮热这一证来看，像是阳明病成实了，从大便溏、小便自可来分析，肠还没能够成实。热未成实，热是热，实是实，一定要搞清楚，不能混淆。这个情况能用承气汤吗？不能用。它是大便溏，而不是燥热下盛、热结旁流。同时，.胸胁满不去.是辨证的关键，这个提法意味着以前就有胸胁闷。这有两种意思，一种意思是这个症状还是胸胁闷，有少阳证的胸胁闷。不去就是邪还在少阳，少阳之邪还没能完全进入阳明，阳明有热但没成实。 这是什么病？就是发潮热而胸胁闷，大便还有点儿溏，小便还自可。这就要治少阳，用小柴胡汤。因为见了少阳主证，用小柴胡汤清透少阳半表半里之邪，潮热好了，阳明和了，少阳利了，这个病就好了。宋朝的《苏沈良方》
里提出柴胡解热的问题。小柴胡汤是散毒解热的，能治五种发热，包括发热，、往来寒热、潮热、瘥后热、有时发热。五种热里就包括潮热，小柴胡汤治往来寒热，治发热还能够理解，怎么还能治潮热？这有根据的，在这一条就说出来了。还能治瘥后热，就是伤寒病好了以后又发热，它也能治。 大家就要问了，小柴胡汤治潮热怎么理解？潮热者是阳明，小柴胡汤治胸胁满可以，现在用来治潮热，能行吗？这就不要怀疑了。因为阳明病的潮热有轻有重。我们过去说的阳明病日晡所发潮热，发则不思饮，循衣摸床，痞而不纳，那个厉害，所以不大便五六日甚至十余日，那个劲头多足。这个大便溏，小便还自可，虽然午后有发热，对于精神、对于身体没有什么影响，所以热虽然是由于阳明，但并不太重，和阳明的燥实之热对比是轻的。所以用小柴胡汤和解少阳，亦能和解阳明。因为少阳主枢，里没有燥实，问题是可以解决的，不要有什么怀疑。由此可见，凡是外感型的潮热，只要大便不燥结，就可以考虑用小柴胡汤治疗。 230阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解也。C243 这一条说明阳明病不大便也可用和法。 少阳之邪未去，会有胁下硬满和呕。少阳病但见一证
便是，不必悉具。胁下硬满是少阳病一个主要症状，是少阳之气不和。呕是胃气上逆，少阳病就有呕。为什么还有不大便？看看吧，有少阳的问题，有胁下满和呕，不大便属于阳明，这是一个少阳病和阳明病的并病，或者是合病啊。那么用大柴胡汤吧。大柴胡汤泻阳明又和解少阳，太阳篇是学习过，心下急，郁郁微烦，大柴胡汤主之。但是大柴胡汤证的不大便，有心下急、郁郁微烦、呕不止，舌苔要见黄。因为一见阳明热，舌上苔也就黄了。现在.舌上白苔者.，正在这关键时刻张仲景一锤定音，舌上不是黄苔，是白苔。 白苔是什么？白苔是少阳之苔而不是阳明之苔，说明邪还在少阳还没入阳明。没入阳明，也就不属于阳明燥热，还是少阳半表半里之邪，所以舌上白苔。少阳病丹田有热，胸中有寒，是表寒里热，还是有点儿半表之寒，没能够完全化热，因此舌苔是白的。不大便见白苔，不能下，可予小柴胡汤。泻阳明是错误的，也不能使大柴胡汤。那就问了，不大便也好几天了，小柴胡汤不泻大便，大柴胡汤可以利大便，怎么能用小柴胡汤通大便？ 张仲景认为小柴胡汤也能通大便。小柴胡汤和解表里，疏理肝胆，能疏通三焦。足少阳胆，手少阳三焦都是少阳，少阳主疏泄，它管气、管水，.三焦者，水谷之道路，气之终始也.，它能通达气和水。小柴胡汤能够调整、和解、调理三焦之气；上焦得通就是气达而不郁了，津液也就得下。
不大便并不是阳明燥热，而是肝胆之气郁结、上焦不通所致。服了小柴胡汤，上焦就得通，气就利了，津液得下了，大便自然而然也就下来了，也就是六腑就利了。胃气因和，上焦的气机利了，下焦的津液下达了，中焦的胃气也就和了，呕吐也就止了。 231阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。C244 232脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不尿，腹满加哕者，不治。C244 这一条和上边两条是有联系的，都是有阳明病合并有少阳病。上边这两条都是少阳的热证，这一条是.阳明中风.，少阳有湿热，这是不同的，所以出现了黄疸。但是，都是阳明和少阳两个为病，前两条是讲少阳有热，这一条讲少阳有湿热，以及湿热发黄的证治。.阳明中风.，这是说发病的来路，阳明被风邪伤中。 .脉弦.，是少阳之脉，把弦脉放在第一位。浮大是阳明的脉，从脉上来看，有少阳之邪，也有阳明的热邪。.短气，腹都满……鼻干不得汗.这些反映阳明的经邪和它的浮热。什么叫腹都满？古代用这个.都.字，是.全.字的意思，认为肚子全满了，不是局限在某一部分，是整个
的肚子都满了。满是胀满，肚子胀满是阳明病。 鼻子干还没有汗，意在言外，这个病有发热，怎么知道？因为上面写着.外不解者，病过十日.，开头还说.阳明中风.。阳明中风还有外不解，这样来说这个病有发热，鼻干发热，没有汗，这是阳明经里有邪。腹都满就是腑气不利，这些症状说明阳明的经、腑有邪。尤在泾就说是阳明的郁热，如果完全是阳明的里证，那脉就不应该浮大，应当沉实、沉紧，应当汗多。现在不发汗，发热鼻干，腹都满，说明阳明经腑都受邪，但是没有说到大便燥结、大便难，也没说潮热、腹满疼痛拒按。所以这时候依然是阳明湿热，不是阳明燥结，同时经表之邪还没有能够完全入里。 为什么短气？因为阳明的表里之气都闭郁了，所以它就短气。.胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难.，这里还有潮热，有潮热是属阳明的。这里也有少阳证，如.胁下及心下痛.，头一条讲.胸胁闷不去者.，第二条讲.胁下硬闷.，那么第三个讲.胁下及心下痛.，从胁下开始，这是少阳的主证。胁下及心下痛还加上肚子胀满，所以这个人就挺难受的。.久按之.，按之就是揉按，用手接着来回揉。.气不通.，还是胀闷、气不通。这个人.嗜卧.，就是总愿意躺着，不愿意动弹。.一身及目悉黄.，全身都见了黄色，小便还困难，这是少阳有湿热的一个反映。
结合临床来体会这个病，现在不是有急性黄疸性肝炎？因为这里有.若不尿，腹满加哕者，不治。.过去中医内科有瘟黄、疫黄，黄疸，肚子胀满有水，小便尿不下来，这个病不好治。所以重点在黄疸，因为它描写的症状就是黄疸病，嗜卧，总想躺着，为什么？因为身上没有劲。一身及目悉黄，小便还难，小便难就包括小便少，小便困难，小便色发红、发黄。《医宗金鉴〃杂病心法要诀》根据《内经》上的意思作的歌诀：.面目身黄欲安卧，小便浑黄疸病成.。这就是黄疸，黄疸是肝胆的病，所以《伤寒论》认为它是有热证、热象，就属于胆了。实在少阳，虚在厥阴。这个病有一个很主要的问题，就是以黄疸为主的。 小便难就有湿，同时还有热，湿热相蒸，就出现了一身面目俱黄。这个人还有潮热，午后发热。这个情况很清楚，一个方面有阳明经腑的热邪闭郁的证候，另一方面有少阳湿热发黄的证候。由于阳明、少阳都受了邪的侵犯，所以这个病就很重，热也很重。重到什么程度？.时时哕，耳前后肿.。时时就是很频繁，哕就是呃逆。这个病既属于胃，也属于肝胆，胃气逆，肝胆气逆，这个人就呃逆。.耳前后肿.，耳前耳后都肿了，阳明之脉、足脉少阳胆经从耳前到耳后，所以这两经有热，热毒顺着经络往外头发展，这耳前后就肿了，很像现在的疫毒。这是两经的共有之证。虽然是这样，因为它在一边、在一侧，在头的两侧，所以还是侧重于少阳。当时的医生用刺法，.刺之小差.，刺就
带有泻的意思，用针刺泻经中之热，使耳前后肿缓解。刺哪个地方也没说，是不是这儿肿就往这儿扎，那倒不见得，它是有经、有穴的，不过没说。根据我的看法，一般扎支沟、曲池。总之，泻阳明、少阳经之热。这个病稍微好一点儿，肿稍微好一点儿，没解决多大的问题，这叫.小差.。 这个病已经过了十来天，.外不解.指什么？这是概括之词，用了.外.，有发热，还有阳明经证，鼻干，不得汗，发热无汗，这个就是外了，不是里。外邪还不解，病又过了十来天，.脉续浮者.，续，就是接着阳明中风脉弦浮大而言的，脉还仍然继续出现浮弦而大。续浮，一个.浮.字来概括脉还浮弦，没发生变化。.与小柴胡汤.，那怎么治？治阳明？治少阳？是用清法？是用下法？是用和解之法？用什么汤啊？张仲景说给小柴胡汤，因为这个病已经到少阳。少阳与阳明合病也好、并病也好，只要是少阳病，都要以治疗少阳为主。三阳合病治在阳明，是用的清法，离开了清法，其他的方法都不合适，要违反少阳的禁忌，汗、吐、下是少阳的禁忌。这个证恰恰以少阳的症状突出，而且还有黄疸，所以不能用白虎汤的清法。三阳合病白虎加人参汤是治汗出的，烦渴汗出的才能用白虎汤。这个还没出汗，所以给他吃小柴胡汤。 小柴胡汤和解少阳，助其枢机，能够清表里之热，也能够治疗黄疸。因为小柴胡汤中柴胡、黄芩也有治疗黄疸的作用。《金匮要略》有黄疸篇，.诸黄，腹满而呕者，宜
柴胡汤。.这条有腹都满，但是没有呕，有胁下及心痛，所以也可以用小柴胡汤。阳明虽然经腑都郁，但是还没到大便燥结的程度，还可以用小柴胡汤清透少阳、阳明的邪热，治黄疸。根据我们现在来看，张仲景所说.与小柴胡汤.，不是.宜小柴胡汤.，也不是.小柴胡汤主之.。.与.就是给，意思是不是说，临床医生应该结合病的情况，对小柴胡汤进行加减。小柴胡汤本身就有加减治法，至于小便难，一身面目悉黄了，胁下及心下痛，久按之气不通，给小柴胡汤还能给用大枣吗？小柴胡汤用十二个大枣，那不更痛了？.胁下痞硬大枣除.，得把大枣去了，加一点儿牡蛎。小便难，面目都黄，有湿热了，应该加上一点儿茵陈、五苓散，也应该加上点儿茯苓。口渴者加瓜萎根，去半夏。胸中烦者去半夏，加瓜蒌实。可以加上一点儿清利湿热的药，清热解毒的药，耳前后肿加上连翘，加上点儿大贝这都是可以。所以要活用，不要太死。学古人之法，就是要活，灵活起来。 如果这个病没有少阳的湿热发黄，也没有阳明的里证，脉但浮而不弦大，.无余证者.，没有其他的证，只是阳明的经证，.与麻黄汤.。这时候可以使麻黄汤解阳明的经表之邪。因为脉不弦，没有少阳证，也没有阳明的腹都满，所以就可以吃麻黄汤。一个无余证，脉但浮，就把界限勾画出来了。这个病有预后不良的问题。.若不尿，腹满.，肚子又胀满，不尿肚子就胀满，.加哕.，原来的时时哕现
在又加重了，还有发黄，.不治.。张仲景说：.这个病我治不了了。.张仲景没辙了。为什么这样的病就不治了？不尿腹满谓之关，关就是关上门的关，哕逆而甚谓之嗝，就是打嗝的。《难经》上说：关格之证出现，就是阴阳之气不通，升降之机不利，升降之机已绝，所以这个病就难治，甚至是不治。我们结合现在的临床看看这个病好不好治。黄疸病，一身面目俱黄，小便难还有潮热，还有肚子胀满，不尿。黄疸性肝炎，到了尿不下尿来，肚子胀满，腹水也有了，上面打嗝，挺频繁的，叫嗝忒黄、嗝忒瘟。瘟就是传染病，瘟病。不管是急性也好，慢性也好，黄疸不消，肚子胀，下边尿不下尿来，上边不是暖气，而是打嗝忒，现在说就是膈痉挛，打嗝忒不止的，这个病就危险了。
233阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁，皆可为导。C245 蜜煎导方 蜜七合一味，内铜器中微火煎之，稍凝似饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。
猪胆汁方 大猪胆一枚，泻汁，和醋少许，以灌谷道中，如一食顷，当大便出。 这一条介绍阳明病的外导之法。 阳明未成燥实，只可以用外导，不可以用内攻之法。阳明病的自汗出，这是它的规律，如果发汗，津液更受伤了。津液受伤，而.小便自利者.，就是小便也不能调节了。发汗后伤津液，应当小便少。若是小便少者，津液还能调节肠胃之燥。现在，津液不能调节，.此为津液内竭.，小便也利，又出汗了，所以肠胃的津液就竭乏了。竭者乏也，就是缺乏了。津液竭乏，大便就硬了，.虽硬不可攻之.，大便硬是由于津液的竭乏，而不是燥热导致的，不同于阳明病的燥热的内结，所以不能用承气汤攻下。 只是津液内竭的大便硬，没有腹满疼痛、拒按这些症状，也没有潮热、谵语的症状，它和承气汤证还不一样。承气汤证是有转矢气，大便下不来，没有便意。但是这个有便意，.当须自欲大便.，有便意，肠子里大便硬了，津液内竭，要用导法。 在什么时候用？这包括两个方面，一方面在他.当须自欲大便.的时候，大便燥结的程度还不很厉害，还有排便的要求；另一方面，又不能把大便解出来。医生用导法，也就是恰好在这时候用。为什么？就是因势利导，他想要大便又出不来，给他帮助一下子，用外导之法，大便就下
来了。 .宜蜜煎导而通之.。蜜煎导，是润肠止燥之外导。.若土瓜根.，或者用土瓜根，土瓜根是宣气通燥的一种外导之法。.与大猪胆汁.，要用一个大的猪胆汁。猪胆汁的导法叫清热润燥的导法。.皆可为导.，就是皆可用作导便的方法。这一条的病位在直肠，肛门上面的那么一块。这个地方燥结了，他有排大便的要求，但是排泄不出来。由于津液缺乏、肠中干燥所造成的，不要用承气汤，要用外导的导便的方法。因为它就那么一块，在直肠，里边没有多少燥热。不要小看导便的方法，这也是解决阳明病的一个方面。 中医在后汉时期就有了导便之法了，是医学上的一个突破。根据中外医学史来验证、来考察，就是中国的导便之法，先于世界各国500年。而且，使用的方法丰富多彩。.宜蜜煎导而通之，若土瓜根及大猪胆汁。.告诉我们要有选择性。肠子要是燥的，就用蜜煎导，蜜又是滋润又滑利。如果肠子燥又见有热，用猪胆汁。用大的猪苦胆灌肠，猪胆汁不但能够润燥还能清肠中之热。有的医学家们又提出来了，冬天可以用蜜煎导，夏天可以用猪胆汁。如果六腑之气不利，大肠燥，腑气还不利，气血还不利，小肚子还有些胀满，这时候可以用土瓜根。土瓜根能够宣气润燥。 现在需要讲一讲怎么样用导法。现在有灌肠，肥皂条，人家都有了，这个老掉牙的东西还讲什么。这个东西还是
要讲一讲，因为它早于世界，还得看看。蜜煎导，蜜煎就是煎蜜，把蜂蜜放到勺里，放火上煎，就是煎蜜。为什么要煎蜜？因为蜜里带有水分，煎一煎可以把水分给蒸发出去，黏度增大，最后就比较稠厚了。拿出来稍微冷却，见凉就变硬。两个手，抹上一点儿油，把蜜搓成个头锐、后面稍微粗的长条，这个地方有个凹陷。一共搓三枚，给肛门里送进去一个。一个不行，然后送进去第二个，第三个。这三个送完以后，护理人员或患者自己用一块干净的布把手包上，然后用大拇指在肛门里捂住，捂住以后要忍耐一会儿。不捂住不行，蜜见了凉就硬了，到肛门里见热就化了。大便硬是因为缺乏津液，蜜一融化，肠子里得到润滑，大便就下来了。下的时候不要马上松手，还要用手堵着。书上是这样记录的，有旁流了、堵不住了，然后再放手，一下子大便就下来了。不要松手太早，还没等下来，一松手，蜜就下来了，这会影响导便的效果。 猪胆汁怎么导？用一个大新鲜的猪苦胆，把它切开口，然后用一个干净的小的竹管，就插在开口里，接插好后一头用油，现在有凡士林了，抹点儿凡士林就可以。然后把小竹管插入肛门里，要稍微深一点儿，外头，就像大粪球，用手捏着，一点儿一点儿把猪胆汁就打进去。等猪胆汁进肠子里，一会儿大便就可以泻下来，这是第二个法子。 土瓜根这个方子缺了。根据晋朝抱朴子葛洪《肘后方》，土瓜根的外导治导便不通法，土瓜根捣成汁，然后把它用
竹筒往里倾斜着灌入肛门，这是外导的三法。猪胆汁不太方便找，一般用蜜煎导的机会多一点儿。阳明病有下法，下法里有导法，将来以后还要讲脾约丸，脾约丸是一种治疗习惯性便秘的丸药。 234阳明病脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。C246 235阳明病脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。C247 这两条是讲阳明经表之证的治疗。 这个病是发热而汗出多。发热、汗出多是不是阳明病的外证？不是，因为还有微恶寒。那么，这是不是太阳的表证啊？也不是。因为太阳表证的汗，太阳中风的汗也不多。汗多，恶寒恶风比较轻微，没有头项强痛，就是阳明经受邪了。因为阳明经比太阳经稍微深一点儿，所以就汗多一点儿，恶寒轻一点儿，也没有头项强痛，脉由浮缓变成脉迟。治疗还是用桂枝汤。桂枝汤解肌发汗，因为它有微恶风寒，还有表邪未解。这是阳明的经表之证，不是阳明的内热蒸发于外的外证，应当加以鉴别。 阳明病以胃家实为主，提纲就是.阳明之为病，胃家实也。.但也不局限于胃家实的一个证候，也有阳明病的经表之证。胃腑是在里的，三阳的病都是反映六腑的病变，它是里证。腑的经脉可以行于外，因此，我们把阳明病的表证就叫经表之证。表是一个定位，经是受邪的经络。由
此可见，阳明病里也有表里、寒热、虚实。 阳明经的经表之证和太阳病的经表之证，治法上是相同的。有汗用桂枝汤，无汗用麻黄汤。但是在表证的程度上、病情的反映上，二者有所区别。譬如，太阳病的表证一般都是恶寒多，汗出少；阳明病的桂枝汤证就恰恰相反，它汗出多，恶风恶寒轻微。原因在于，太阳主表，阳明主肌肉，阳明的表比太阳的表的部位就稍微的往里一点儿。邪气有向里了，就微有恶寒，汗出就多。.阳明病外证云何？身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。.张仲景早在前边总纲里就给我们列出了一些鉴别点，如果里证的发热汗出，没有恶寒；经表证即使微恶风寒，不得当作里证来论。这样还得给他发一点儿汗，所以还得用桂枝汤。 上边这一条意思明白了，下边这一条就触类旁通了。阳明病经表受邪，受到寒邪，就无汗而喘，外表受风寒之邪所闭，使肺气不利、肺气不宣，可以无汗而喘。这里没提出来阳明病头项强痛，因为它这个经不在太阳了，而在阳明了。既然不提太阳的头项强痛，它是阳明的经表之证，所以有的注家说，意在言外，应该有目痛、鼻干、额头作痛的特点。目痛，鼻干，额头作痛，缘缘面赤，这些是阳明经证的反映。既然是叫阳明的脉浮，阳明病的脉迟，因为前面是冠以阳明，所以就应该有阳明经表的特点。
236阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴
引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。C248 茵陈蒿汤方 二两大黄十四栀 茵陈六两先煎宜 身黄尿短腹微满 解自前阴法最奇 茵陈蒿六两 栀子十四枚，擘 大黄二两，去皮 上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服，小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。 这条论阳明病不从燥化而从湿化，热大于湿发黄的证治。 阳明病先有热，有热成燥，有燥成实，这是阳明胃家实的主证（症）。也有阳明有热不化燥，热从湿结合而成为湿热的发黄的证候。所以阳明病也得一分为二。从燥化，大便干燥，小便多；从湿而化，小便少，大便不燥。为什么把湿热放在阳明篇里？说燥和湿、寒与热都是相对的，相对的就是辨证的问题了。阳明病可以病燥，也可以病湿，只说燥不说湿，那就是片面性。所以讲燥热也要讲湿热。阳明之气为燥，太阴之气为湿，阳明和太阴又是一个表里的关系，所以湿热和燥热与阳明都是有关系的。 .阳明病发热汗出，此为热越.。阳明病要是燥热证，有发热、有汗出，这叫热能够越。越者就是发阳、发越的意思，就是里的热能够向外头发越。这样一出汗，热由里
向外一发越，就.不能发黄也.，阳明病就不能发黄。为什么？因为它已经从燥化了，身热、汗出伤津液，胃肠干燥，既有热还有津液干燥，大便硬结就成了阳明病的燥热实证。如果热不能越，没有伤津液的一些情况，就会.但头汗出，身无汗，剂颈而还.。剂者，齐也。 剂颈，就是齐于颈，头上出汗往下来就到脖子埂，再往下就没有了。剂颈而还，就是界限在脖子埂这地方，就回来了，别处就没有汗，下边就没有汗了。这就是热不能发越于外，津液也不会受到大量的损失，所以就没不会发生燥热的现象。为什幺它的热就不得越？因为里有湿，热与湿合，湿邪郁遏，热邪不能向外蒸发。因为有湿，湿热相结，湿是有形之物，又得从小便排泄。小便者是水的道路，水湿的排泄得从小便而出。现在因为有热，热和湿两个凝结，湿也出不去了，因此小便就不利。大便不利者从燥化也，小便不利者是从湿化也，这个小便不利，就从湿而化了。这是对比的文法。什么是燥？什么是湿？一个在小便不利，一个在大便不利；一个周身出汗，一个但头汗出。这很有层次。咱们学习《伤寒论》也学学文法。 湿也不得泻，热也不得越。湿热胶结，就有一个对比的问题，到底湿盛还是热盛？还是湿热都盛？.渴饮水浆者.，口渴愿意喝水，愿意喝浆，水就是水，浆就是浆，掏点儿米，古代的时候有浆水。.渴饮水浆者.，就是热大于湿，因为热的证候比较突出，此为郁热在里，虽然是湿热
两个互相搏结，但是热比较大，就叫瘀热在里。热和湿瘀结在里，不能够排除体外，湿热熏蒸，使胆液失常，就发生黄疸。治疗要用茵陈蒿汤清热利湿。茵陈蒿汤这个方子就三味药，叫茵栀黄，茵陈、栀子、大黄。茵陈剂量要多一些，茵陈六两，栀子十四枚，大黄二两。上三味，以水一斗，要先煮茵陈。吃的时候就分温三服。因为原来这个病是小便不利，吃了茵陈蒿汤以后小便就当利了。尿色像皂荚汁状，色正赤。这个尿下来以后，经过一夜肚子就减了。意在言外，这个人还有腹胀，下文还有，.黄从小便去也.，黄疸从小便排泄出去了，就不发黄了。 茵陈蒿汤这个方子是经方，现在还被广大的医家所引用，现在中西医结合，各传染病医院，已经把茵陈蒿汤做成注射液。根据我知道的，大概有两种情况，一个是大黄注射液，治疗黄疸很好；再一个是茵陈蒿汤注射液，剂型就不是咱们中医喝的汤药了。人家是注射了，也可以打点滴，看起来中西医结合是好的，这样治疗疾病就快一些。 茵陈蒿是寒凉药，能够清热利湿，利肝胆，所以能够治黄疸。每个药都有主导作用，清利湿热的药很多，但是治疗黄疸，哪个药都不如茵陈理想。所以茵陈蒿治疗黄疸，有点儿像特效药，非吃不可。黄疸分两种，阳黄、阴黄。就是阴黄有的时候干姜、附子加上茵陈蒿，也管用。所以岳美中岳老说：.中医有没有特效药？.也有。他说：.那茵陈蒿治黄疸我看就是特效药。.茵陈蒿汤治疗黄疸，茵陈
蒿为主，叫君药，这个药就能够清热利湿，能够利肝胆之邪，治黄疸是不可缺少的药物，尤其是里热的黄疸。 根据一些老大夫临床治疗黄疸的经验，茵陈蒿六两，现在就是六钱，三六一十八，不到20g，我们用的时候剂量要大一点儿，可以用到30g。6~8岁的小骇吃30g也可以。茵陈蒿没有什么副作用，剂量不要太小。这是一点。第二点，得了黄疸病的阳黄，浑身黄，全身亮如橘子色，小便不利，赤涩而短，是适于茵陈蒿汤的病证。除了用茵陈蒿汤外，要煮茵陈蒿水，用60~90g茵陈蒿煮水代茶，渴了就喝。注意要中西医结合，人家西医有化验，吃了茵陈蒿汤以后，黄疸的指数（该检验指标现已废止）降了多少有客观检查，不是说下的哗哗的，挺快的，有的时候下的还确实挺慢的。看着皮肤的黄是下去了，化验的时候还没恢复正常，这种情况也是很多的。所以湿热粘腻，如油入面，难解难分，不是轻而易举能治好。 我个人在临床上有教训，那时候在永定门，有个小学教师，姓张，一夜得了黄疸病。阳性黄疸，舌苔黄，眼睛黄，还有发烧，小便黄赤不利，心里也发烦，我给开了茵陈蒿汤了，吃了大约五六付，周身就不黄了，就好了。那时候是联合诊所，还得有病假，说行了，你这好了，可以上班了。把这事看得很容易，可还没到一个星期又回来了，又黄了。接着又吃茵陈蒿汤，吃了以后又好了。大概这么反复两次，这时候心里就感觉别扭，这个病怎么老反复？
就是治的没彻底就停药造成的，这是不行的。怎么叫彻底，怎么叫不彻底？现在中西医结合有化验，能看出来。后来我就琢磨一个方法，就是治阳黄要问两便，如果吃茵陈蒿汤，就问小便怎么样？如果小便还发红，即使肌肤的黄色去了，小便没改变过来，还得吃茵陈蒿汤，不能停药。什么时候小便的色淡黄了，不是那么很深了，就基本差不多了，再开几付，开上茵陈蒿当茶喝，巩固下来。大便色不发白了。一般黄疸的病人大便色发白。给吃茵陈蒿汤就要使大便由白而变黄，要记住了大便由白而变黄，有几次大便变黄色了，不拉白色了，小便由红黄变淡，这时候茵陈蒿汤就差不多了，能巩固住了。 为什么用大黄？因为这个病是湿热胶结。凡是有结的病，咱们过去讲了很多了，燥结、水热互结、血热凝结等凡是有结滞的，一定要用大黄。因为大黄能破结，能荡涤肠胃，推陈致新。因为茵陈蒿汤证是热盛，口渴饮水，肚子还胀满，所以得用大黄来荡涤一下肠胃，破湿热的凝结。为什么用栀子？栀子是苦寒而轻的药，能利三焦、利小便、清湿热，能够辅佐茵陈使湿热从小便而出。所以茵陈蒿汤和大承气汤、小承气汤不一样，这个方子利尿的方面要多一些，泻下的方面要少一些，为什么？因为它是祛湿、是利湿热，不是下燥热，因此张仲景说小便当利，不说大便当利。 茵陈蒿汤对于黑疸能治不能治？黑疸不黄了，身上现
在很黑，皮肤面色都发黑了。黄疸要是重了，小便黑，就变成黑疸。有一些黑疸属于阴寒型的，那就排除在外了，有的属于女劳疸的也排除在外，我所说的黑疸还是湿热的，湿热黄疸严重的时候可以皮肤发黑，黑的看着怪害怕的，如果舌苔黄腻，脉效滑，小便也是黄赤而短的，无论它时间多长，什么慢性肝炎，什么亚急性的肝坏死，不用管，还可以用茵陈蒿汤。因为有大黄就不敢用了，是不是这个病到了晚期了茵陈蒿汤就不可用了？这个不然，我在临床上是深有体会的，一样用。皮肤发黑了，只要见热证，湿热的实证，一样可以用茵陈蒿汤。
237阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。C249 这一条讲阳明病有蓄血的证治。 为什么叫阳明病？因为大便硬，大便硬还是有热，这样的问题属于阳明，是不属其他经。.其人喜忘者.。喜忘，喜当.善.讲，善忘；又当频数讲，就是经常的记不住事情。喜忘者，潜忘也，多忘也，时时而忘。人有的时候忘事儿，一般是正常现象，不是病态。上点儿岁数，也许事情太多，神经有点儿衰弱，有的时候忘点儿事，那是无足为奇的。这个喜忘是病态，不但周围的家属，连本人都感觉这是个毛病了。言听视众，随过随忘，临床上病人会说，大夫，我一点儿记性都没有啊，事过去就忘。
为什么喜忘？.必有蓄血.，张仲景给指出来，他有蓄血。蓄者积也，瘀积之血。.所以然者，本有旧瘀血，故令喜忘.，这是张仲景的注释。旧瘀血就是以前就有的瘀血。诸脉皆属于心，人的记忆、神都是由心所管。有了瘀血，血脉不利，影响心神，所以就喜忘。《内经》上有这么句话：.血病于下，气病于上。.血虽然是瘀积在下边，但是他的气可以病在上边，可以使人善忘。 里有瘀血，所以虽然是屎硬，大便反易。一般来说，屎硬了、干燥了大便就不容易排出来。这个大便虽然是硬，还容易解下来，颜色是.其色必黑.，又黑又黏，就像漆。因为血主濡润，有滋润的作用，虽然阳明有热，大便还硬，但是有瘀血，大便里夹杂瘀血，肠里就不成燥、容易解下来了。血有润滑、滋润的作用，大便里掺杂瘀血，所以颜色是黑的，被热气一蒸红色就变成黑色了，血被一蒸就黏，不但黑而且黏，又黑又黏像漆一样。 怎么治疗？.宜抵当汤下之.，又下瘀血又下邪热。阳明蓄血这个病，说它是伤寒，从它大便硬来说是可以的，说它是杂病也可以的，因为它有旧瘀血，它有老病，这不是现得的。根据《伤寒论》就提出来.其人善忘.，我们在临床上用这个思想来分析病机，是能够治好病的。张仲景还有.其人如狂.，.其人发狂.的症状描述，是桃核承气汤证、抵当汤证，是瘀于太阳的范围。这是在阳明，所以不如狂、不发狂，但是好忘事，没有记性。下边我结合临
床来说一个病例，帮助大家加深对这个条文的体会。 我看了这样一个病人：女，30岁，姓魏，河南人，1969年患精神分裂症。住院用电疗、用胰岛素治疗，没完全好。出院以后遗留下一个问题，头皮发紧，就像打了一块铁箍。另外就是言听视众，随过随忘，一点儿记性都没有，就是喜忘。两目呆滞，神情淡漠；月经来的时候，小肚子疼痛。脉沉滑，舌苔有点儿发腻。我给她辨证为有瘀血，一个，因为脉见沉滑，沉主里，滑脉有的时候主瘀血。《濒湖脉学》：.滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾。上为吐逆下蓄血，女脉调时定有胎。.另外根据《内经》所说蓄血在下其人发狂，蓄血在上其人喜忘，善忘。同时，她月经来的时候小肚子疼痛，有瘀血的痛经。根据这个，我第一个方子就是抵当汤加柴胡、半夏。抵当汤活血化瘀，加柴胡、半夏，一方面疏肝，一方面给祛痰，因为舌苔有点儿腻。吃了两付，效果不理想。第二次看，还是有瘀血，所以就按照桂枝茯苓丸的意思开，桂枝两钱，桃仁四钱，牡丹皮三钱，茯苓八钱，赤芍三钱，大黄三钱。这是桂枝茯苓丸的底子，还有大黄，又加上一个失笑散，蒲黄二钱、五灵脂二钱，也是活血化瘀的。吃下以后她就大便作泄，泄了好几次，泄完以后头上这个铁箍就去掉了，也就是说这个症状就解除了。问她记性怎么样？她感觉着有好转，还是忘但是轻了一点儿。感觉这个方子用对了，第三次就是大黄三钱、桃仁五钱、炙甘草二钱、芒硝二钱、牡丹皮三钱、赤芍三
钱、郁金三钱、菖蒲三钱，在活血化瘀里加上一点儿芳香开窍、开心窍的药。这个药吃了两三付，大便还泄，这回泄的就不是一般的东西，像脓血之物甚多，似脓非脓，似血非血，黏黏糊糊。拉完以后，说是好了百分之八十。又开了个方子，她带回河南老家吃，约定如果还不好就来信，回去了以后根本就没来信，这病可能也就好了。 238阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。C250 这条要和第C241条联系起来看。第C241条.阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。.用栀子豉汤的心中懊憹，饥不能食，得和这条作比较。阳明病用了泻下之法，如果心中懊憹而烦，饥不能食，但头汗出，就是下之太早，把邪气构成虚烦了，是栀子豉汤证。 如果不是虚烦的心中懊憹，没有饥不能食、但头汗出，属于胃中，胃中就是肠中，属于肠子里有燥屎的心中懊憹，这个心中懊憹和第C241条的是不同的。怎么办？用承气汤，用攻下之法。既然是胃中有燥实，就得有腹部症状，如腹胀满、疼痛拒按。如果腹微满，大便下不来还是个.初头硬，后必溏.，那不是有燥实，不可攻之。这是辨胃里是不是有燥屎，是不是可攻。 239病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作
有时者，此有燥屎，故使不大便也。C251 这条紧接着上条加以发挥，更具体地说明阳明燥屎的可下证。 阳明病不大便已经五六天了，如果属于有燥屎了，也就是属于大承气汤证，不是.初头硬，后必溏.，应该有腹部的症状，比如绕脐痛。围绕肚脐的是什么？升结肠，横结肠，降结肠，就是结肠，那里有燥屎，所以就围绕肚脐周围疼痛。张仲景是个实践家，不但把肚子痛说出来了，在什么部位也交代得清清楚楚。既然肠子里有燥屎，绕脐痛，医生就要腹诊，病人身体不太胖、腹肌不厚的话，用手慢慢摸，能摸出屎块来。 .烦躁，发作有时者，此有燥屎.，由于腑气不利，燥热内结，燥热发作的时候就烦躁。.此有燥屎，故使不大便也.，这是解释前边为什么不大便五六天。把这个意思明白了，胃中有燥屎者，可攻，就与第C250条联系起来。 240病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。C252 这一条论述表里证的辨证与治疗。 以前讲阳明病的表证，一个是桂枝汤证，一个是麻黄汤证。其法是.阳明病，脉迟，汗出多，微恶风寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。.这一条是太阳之表。大家在这一点上可能不太理解，因为太阳表好理解，太阳是主表
的，阳明表就不太好理解。 脏腑经络都有一个里外的问题，一个经证，一个腑证，或者是脏证，这是发病的一个规律。在外就叫经证，在里的叫腑证、脏证。六经是统八纲的，每一个病里都有表里、寒热、虚实、阴阳。太阳主表就是表纲，阳明主里就是里纲。六经病，一个经分一个病，也分表里、寒热、虚实。所以太阳病主表，太阳也有里证，有寒证、也有热证，有虚证、也有实证。每一个经都是这样的，这是张仲景的辨证论治的思想，我们学习《伤寒论》时要抓住其中主要的思想，它有重点，也有一定的灵活性。 重点是什么？太阳主表，以表证为主。所以头一条就是.太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒.，讲表纲。阳明病虽然也有表证、也有寒证，但以里实证为主。所以.阳明之为病，胃家实是也。.它的提纲里就叫胃家实。但是这并不代表阳明不包括别的病。讲胃家实，但不只讲胃家实，它还讲其他的病。其他的病，就是以里实为主的以外的病，有表、有里，有寒、有热，有虚、有实，这样形成一个辨证的理论体系。这是第一点。 六经都有表证。举个例子，.太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。.到这时候怎么理解？得把前提搞清楚。人身上有经、有脏、有腑，经络实联系于体表，经络受邪就叫表，脏腑受邪就叫里。太阳主表，但是膀胱蓄水就叫太阳里证；阳明主里，阳明表证还得把它叫经表证。所以尤在泾的分
类法，病有表里、寒热、虚实，这体现一分为二，用阴阳两纲来统摄表里、寒热、虚实的病情的变化。所以这两条，冠了个阳明病。阳明病就不是太阳病，症状不同。在太阳病里，桂枝汤证什么证？.太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。.这是一条，是中风的提纲。第C12条.太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。.这两条只指中风说的，和阳明中风桂枝汤证.脉迟，汗出多，恶寒少.，是有差别的。 但是，这一条注家很多，有的说这个病是在太阳，表邪刚往里一传，还没有到里，就形成了这样的一个证。也有的说，既然是阳明病了，阳明就是胃家实，胃家实就是大便干燥，但是它还有表不解，还有汗出，微恶寒，可以先用桂枝汤发汗。像太阳篇讲的那样，.若不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。.和这个意思是相同的。这也是一个注家的意见。刚才我们的一些同志说是不是太阳和阳明合病？这些体会都是可以的，因为这个见愚见智，要不怎么说百花齐放，百家争鸣。大家可以体会，但是有一个前提这是表，可以发汗，要是恶寒少，出汗多，还得用桂枝汤发汗，这是没有错的。 241大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大
承气汤。C253 这一条还是继续上边的精神来判断是不是有燥屎。第C252和第C253条，一个是发汗而病不解，一个是下之而不解，这两条是相对的；一个是病人发汗而邪气没解，可能出现燥屎证，一个是已经泻下了，泻下了以后燥屎应该去了吧，它还没去，还得再下，是说明这样的问题。一个是汗后，一个是下后。 第C252条开头就说病人有烦热，烦热就是热的比较厉害，凡是发烧的病人往往都是表闭阳郁，所以汗出则解，就给他发汗以退烧。解除了这个病就应该好了。又.如疟状，日晡所发热者，属阳明也。.好了以后，又寒热，就像是发疟疾。在太阳篇讲过，太阳的表邪不解，或者发汗以后，或者由于时间很长，寒热如疟，用桂枝二麻黄一汤、桂枝麻黄各半汤，发一点儿小汗，调和营卫，发散在表的小邪。但是，这个证还有些不同，不仅寒热如疟，而且日晡发热，一到下午日晡前后的那个时间发烧，这就属于阳明了。因为日晡所发潮热，就属于阳明，既不属于太阳也不属于少阳。 这个表里之邪就比较复杂了。复杂在什么地方？既有寒热如疟的太阳的表邪之证，又有日晡发热的阳明的燥热，是表里错杂的一个证候，但是肯定邪气和阳明已经发生了联系。这时候就要切脉了，证候再结合切脉，看看这个病属于表还是里，侧重于表还是侧重于里。.脉实者，宜下之。.
如果见实脉，三部有力，按之笔笔然而强者，就是阳明的胃实之脉，是个实证之脉。日晡所发热，又见脉实，这是邪气已经在阳明了，要考虑用下法，.宜下之.，用泻下来解决阳明的实热的问题。 .脉浮虚者.，浮虚就是有一点儿浮缓的意思，是侧重太阳，应该发汗，因为还在表。为什么？因为是表里错杂之邪，有寒热如疟、又有日晡发热，凭脉辨证，通过脉来看这个证是侧重于里还是侧重于表。脉在辨证当中还是很重要的，它往往起到决定性的作用。下之，就用大承气汤，发汗，就应该用桂枝汤。这是从条文来解释，由于发汗以后邪气解了、烧退了，然后又出现寒热如疟、日哺所发热，就说明发汗后邪气未解，转属阳明。这里有些证候，可以作为辨阳明的胃家实大承气汤证的客观标准，一个是日晡所发潮热，一个就是脉实。脉实了还发潮热，结合上边的绕脐痛、烦躁，就是阳明的胃家实的可下证的依据。条文是一条一条说的，我们体会要有一个内在的联系，把这些可下的证都联系在一起，然后来指导临床。 第C253条是经过大下了，可能用了大承气汤。为什么大下？意在言外，它有可下之证。.六七日不大便.，前次大下以后，又六七天不大便。.烦不解.，这个人烦躁不解。.腹满痛者.，肚子胀满，又胀又痛。.此有燥屎也.，张仲景告诉我们了这个就是有燥屎了。已经吃过大承气汤大下，怎么又出现燥屎了？哪有那么些燥屎？张仲景说这
个不奇怪，.所以然者，本有宿食故也.，本来有宿食，肠胃里本来就有食积的凝积，这个是夹杂之邪。伤寒里有四证，主证、兼证、变证、夹杂证。本有宿食，没得阳明病以前胃肠里就有食积，这和一般阳明病成实就不一样，所以，下过一次，没能彻底的解决宿食的问题，经过六七天，没下来的宿食又和燥热相结，就又不大便了，又化燥了、烦了，肚子胀满又疼痛了。 这样，还可以下，一下而后可以再下。我上一次跟大家讲了，大承气汤泻下以后，还绕脐痛、拒按，肚子还有胀满，舌苔黄还没下去，还应该考虑泻下。太阳篇的汗法有一汗再汗之法，阳明病里也有一下再下的情况。从这一条，我们应该要掌握几个要点。.烦不解.，这个烦不解不是虚烦，大便不下来这个烦不好解除，而又提出来.腹满痛.，腹中胀满疼痛。为什么说大承气汤治痞、满、燥、结、实？这里就说，由于燥屎不下，腹气不通，六腑不利，所以肚子就胀满疼痛，同时，这个病还在已经大下之后出现的，往往就使医生踌躇不决、徘徊不前，下还是不下？因为前边已经下了，现在还敢用大承气汤吗？有很多问题。我在这里说一个事情，辨证的问题，书本是书本上的，临床是临床上的，书本和临床结合起来不容易。你看这《伤寒论》，咱们今天讲的条文尽讲证候，没有废话，顶多有二三日，八九日，也就是这么个话就完了，再就是肚子胀啊，就是虚烦啊，痛啊，反正都是证候。这就是练习了，反反
复复的给你这样的刺激、这样磨炼，教你形成了理论，形成自己的思想体系，将来到临床你会这样去辨证。 以前，我们伤寒教研室，有个陈慎吾老大夫，他的母亲得了痢疾。老太太高龄，70多岁了。陈老那可不是一般的大夫，那是经方派，很有点儿见解，看他老母亲这个病，自己就念叨，应当吃个大柴胡汤下一下，这个方子就不敢开。那个时候《伤寒论》的专家，看出来就不敢开，后来他把胡希恕胡老请去了，这么一看，胡老说赶快开大柴胡汤吧，舌苔都黄了，肠胃里的热都凝结了。陈老这时候有胆量了，所以马上就开了，吃了就好了。我说这个什么用意？很不容易。当然是了，因为她是他老母亲，岁数那么高，70多岁了，大柴胡汤里有大黄，有枳实，这个药的剂量也很大的，泻下的作用也很强的。总怕用的不对，对老年人有妨碍，就踌躇不前了，就徘徊不定啊，经胡老一说，他的胆子就壮起来了，壮起来他就敢用了。 我们在临床的时候往往一叶障目，前边就是一片黑了。我们在辨证的时候，往往那么一个问题给你打个岔，使你的思想就发生动摇了。这个大下后，六七日不大便，前边有个大下，很容易就想还敢用承气汤吗？能用吗？以前不是吃了大承气汤，又说大承气汤吃了一付，大便利下边就别吃了，再吃怕伤了脾胃，有很多问题，所以有时候就不敢用了。恰恰这一条张仲景告诉我们可以用。为什么？有宿食、有腹满痛、有烦不解。要是把上面的日晡所发潮热、
脉实、舌苔黄燥这些证候再结合进去，还是可以下的。因此，这些阳明病的燥屎可下证，说的时候是一条一条说的。一个是绕脐痛，一个是脉实，日哺潮热，一个是腹满拒按，但是要把它们结合起来，不要被这些条条给框住了。
242病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。C254 这条论述燥屎内结，证见大便乍难乍易的辨识方法与治疗。 我们说用大承气汤，治大便要七八日、八九日，甚至十余日大便不下，你看看这条还不是这样。.大便乍难乍易.，有时候难，有时候就易，不是大便总是解不下来。这是不是大便燥结？是不是有燥屎啊？这不是一个问题了。阳明这里有两个热，一个叫蒸蒸之热，一个叫日晡潮热。.时有微热.，有时候有点儿轻微的发烧，.是有燥屎，可以下.，阳明病有燥热了，津液不能存于胃中，津液偏渗，就是小便数，小便频数。现在.病人小便不利.，这个能下吗？.喘冒不能卧者.，有一个病喘，冒就是眩冒，头上眩冒。气短喘气，眩冒，躺不下。不能卧者，躺是躺不下的，当然睡觉也睡不了。就是这么一个病，张仲景告诉我们.有燥屎也.，应该以大承气汤下之。 怎么知道这个病有燥屎？这里有两个解释方法。一个是在.大便乍难乍易.之前就有燥屎。这个人原来就有燥屎，现在大便怎么样了？有时候难有时候还易，叫乍难乍
易。.有燥屎也.，燥屎在大便乍难乍易以前，这不是两个问题。原来有的燥屎属于糟粕凝结而着于肠内，不得排泄而成。现在的就是以后的燥屎，他还得吃东西，他还有代谢物，他的饮食的一些糟粕、一些粪便，被燥屎锁住，有的时候不好出来，有的时候还能解下来一点儿，所以就出现大便乍难乍易的问题。这是一种解释的方法。 另一个解释，因为阳明病有燥屎，有燥屎就有燥热，那么燥屎化热就有下渗，下渗就是肠子里的津液被燥热逼迫得旁流、下渗，大便有的时候还乍易。这个.乍易.就是说由于燥屎逼迫肠子里的津液，津液有点儿下渗，所以大便有的时候还容易点儿。这是以.燥热逼迫津液.作注解。所以解释.大便乍难乍易.有两种情况，一个是从新旧的大便来说的，原来的大便就凝结成燥屎，新的大便还没到燥屎的程度，所以还可以排泄出来。但是里有燥屎，有时候排泄也不痛快，这叫乍难乍易。 这个地方的小便不利属于燥热伤了津液，而不是津液还于胃中的小便不利。津液竭乏了，他就没有小便了，是这样的小便不利。总之，肠子里边有燥屎，有燥热，伤了津液，小便就不利，阻碍了大便，所以大便就乍难，有的时候津液下渗，大便可能就乍易。.时有微热.，因为燥热凝结于内，热甚于内，在外见反微。燥热凝结在里，在肠子里成了内结的样子，外边邪气就少了一点儿，只是微热，不是很大的热。.喘冒不得卧.，因为胃肠之气阻塞不通，
腑气不利，肺气不能下降，所以又喘，头上又眩冒、躺不下，这是个实证。这是一个气阻，燥热阻塞，肺气不降，燥热上蒸。所以这个，也是有燥尿也，.宜大承气汤.。 看来，这一条就不很典型了。用大承气汤治疗燥屎，证候表现不是很典型。我们在临床上能不能辨认出这个不典型的燥屎？也能辨认出来。一个是张仲景这个条文给我们指出来的，大便乍难乍易，微热，还是一个特殊的症状，喘冒不能卧。既然是喘冒不能卧、腑气阻塞、肚子痛、绕脐痛、腹满痛、舌苔黄、脉沉实这些症状和表现，自然在他的文字以外了。结合这个可下证的一些主要的证候，我们有这个条文的指导，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不得卧，这个证候是可以掌握的。 从第C250条到第C254条，不同程度地反映阳明胃家燥实的可下证，从各个不同角度的来阐述。所以这个大便乍难乍易，大家要记住了。阳明病胃家实并不是说都是燥结的，有的时候还有乍难乍易的问题。将来到少阴篇，大便还下利清水，色纯青，这人还拉稀。拉的什么？拉的是清水。还得用大承气汤。那个比这个还厉害，这是大便乍难乍易，没拉稀。少阴病的三急下，那里大承气汤证有一个下利清水，色纯青，也就是热结旁流。热结旁流也得用泻下，是通因通用之法。我们要掌握病机，不要看现象。这是几条讲阳明病的可下证，阳明病的大承气汤证，阳明病的燥屎证。大承气汤是治燥屎的，这些都是有燥屎，就
不提什么大便硬的问题了，不用小承气汤、不用调胃承气汤，就用大承气汤。大承气汤是治燥屎的，小承气汤是治大便硬的，调胃承气汤是和胃而通肠的，这三个是不一样的。 243食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。C255 吴茱萸汤方 一升茱萸三两参 生姜六两救寒侵 枣投十二中宫主 吐利头疼烦躁寻 吴茱萸一升，洗 人参三两 生姜六两，切 大枣十二枚，擘 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。 这条是讲一证两辨治法。胃气虚寒，食谷欲呕，与上焦有热而呕吐的辨别。 这个实际上是指杂病说的。这是胃的虚寒证，.食谷欲呕.，吃了饮食五谷、饮食物就欲呕，这个就属于阳明。阳明就是胃，胃就是中焦，这个属于阳明胃中焦的虚寒。虚就是胃气虚，寒就是有寒邪，那么虚就不能够腐熟，寒就要上逆，所以吃了东西以后不能腐熟消化，而寒邪反要上逆，所以这个人就要.欲呕.。不但欲呕，有的时候还可以吐。《金匮要略〃呕吐哕下利》就讲呕、吐、哕，吴茱萸汤也治呕吐。这条属于阳明的中焦虚寒、胃气虚寒，当用吴
茱萸汤主之。这个方子非常管用。 这意思说完了。但是张仲景这是一证两辨，借着这个事还要再说一个问题。说什么？说一个上焦的呕吐。病在上焦，不是在中焦虚寒的，而是上焦有热的。.得汤反剧者，属上焦也。.如果得了吴茱萸汤，这个呕不但没解，反倒加剧了，呕的更重了，这个病就属于上焦，是上焦有热了，不是中焦有寒了，应该按照上焦的特点进行治疗，不要再吃吴茱萸汤治中焦了。这是一证两辨治法。中焦虚寒也能作呕，上焦有热也能作呕。这是不同的，寒热不同性，所以这个治疗也是不同的。 吴茱萸汤治呕吐，治虚寒，治胃脘疼痛，治呕吐涎沫，治下利，总之，治中焦有寒的，这个方子很好，临床效果很佳。这个方子，以吴茱萸为主，吴茱萸是一个大热之药，是个辣药，辣里带苦味，又辣又苦。辣就是辛了，辛能够散寒，辛又能够健胃，它又苦，苦又能够降，所以吴茱萸是治胃寒的呕吐最理想的一个药。因此，阳明病的中焦虚寒的上逆，就用吴茱萸汤治疗。 这个方子少阴篇、厥阴篇也有，因为吴茱萸不但入胃，也入足厥阴肝经。这个方子里生姜剂量很大，生姜是六两。为什么用这样大的剂量的生姜？生姜配吴茱萸，生姜健胃止呕，散寒理气，辅佐吴茱萸散寒。人参、大枣养津液、养胃气，补中益气。因为是个虚寒证，要用点儿甘温的补药。这个方子里不用甘草是一个特点。因为呕，就不用甘
草了。吴茱萸汤也治连呕带下利的，呕和下利同时出现，但是呕吐比较重的，也管用；也治疗呕吐，不吐东西，吐出一些水，就是吐一些水沫沫、涎液，这个方子是很好的。在内科里用它治虚寒型的胃痛，胃脘疼痛呕吐。这个方子还能够治醋心，就是酸心，就是泛酸。酸心有热的，也有寒的，用吴茱萸这个药，能够制酸，对于胃酸效果很好。所以阳明病用吴茱萸汤就是温中降逆，散寒止呕。吴茱萸汤在少阴篇和厥阴篇还有治疗的意义。就阳明篇来说，吴茱萸汤是温中的，散寒的，降逆的，止呕的。.升许吴萸三两参，生姜六两救寒侵。枣投十二中官主，吐利头痛烦躁寻。.到了少阴篇吴茱萸汤还能治烦躁。 大家要注意了，阳明篇的关键说出来了，中焦虚寒就用大而有力的、大热的吴茱萸汤，这已经是第二轮用热药了。第一轮是用表热里寒的四逆汤，假的阳明病的外证，身热汗自出，真的里寒，格阳于外，用四逆汤治疗。这是吴茱萸汤，属于阳明，也是阳明的胃。这个意思明白了，思想也就开通了，阳明篇是表里、寒热、虚实都有。它是讲实就要讲虚，讲寒就得讲热，这就是中医的两点论。 244太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
C256 这条总共有四个证，一个是痞，一个是阳明病，一个是脾约，一个是蓄水。.太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。.这是心下痞。.如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。.这就转属阳明了。.小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。.这是脾约。.渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。.这是膀胱蓄水。 开头是从太阳中风来的。.太阳病，寸缓关浮尺弱.，实际上就是脉浮而缓的意思，是阳浮而阴弱、太阳中风之脉。.发热汗出，复恶寒.，是中风之证。发热汗出，恶寒、恶风，脉浮缓，这就是太阳中风的表虚证。 .不呕.就是说这个病还没传到少阳。但心下痞怎么来的？.此以医下之也.，因为医生泻下伤了胃气。表邪因为误下，就构成了心下痞。所以这个表邪误下以后可以构成心下痞。这是一种情况了。也有.如其不下者，病人不恶寒而渴.，以前有恶寒，现在不恶寒，不但不恶寒而且还口渴，.此转属阳明也.。一转属阳明，那就化热了，伤津了，成燥了，所以它就口渴。这两个情况，一个是误下的，一个是转属的。 转入阳明以后，.小便数者，大便必硬.，小便频数，这也是津液旁渗，为什么津液旁渗？因为胃里有燥热，津液回不来，阴阳不能调和，津液不能调和，所以小便就偏
渗而多，相应地，.大便必硬.。大便硬了就拉不下，所以就不更衣，不能够大便。.不更衣十日，无所苦。.肚子也不胀、不满、不痛、不疼，可是十多天没大便了，在太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明三个阳明病中，这个属于脾约。因为脾约就是这样，虽然不大便，但是无所苦。这是由于伤津液，肠胃燥，脾阴被约，而不是正阳阳明燥热成实，腑气痞塞，肚子胀满疼痛。 有变成阳明病口渴的，有变成脾约的，也有口渴，愿意喝水，.少少与之，以法救之.。过去讲的太阳病篇，脉浮发热，微热消渴，小便不利，前边有一个对比的笔法，.发汗后，大汗出，胃中干燥，欲得饮水者，少少与饮者，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。.这个和那个意思一样。口渴了，胃里有点儿燥，所以少少给点儿水喝，润润胃燥，可以自己好了。如果小便不利，这个渴者前边有个小便不利，如果小便不利口渴欲饮，给他喝水就不行了，因为有小便不利，有膀胱蓄水，所以就用五苓散。 这一条的意思就是在太阳病中风的前提之下，下边有不同的转归，可以有病心下痞，可以病传到阳明，有不更衣十数日、无所苦的，也有热郁膀胱水蓄的五苓散证。那么这一条有什么意义？有的注家说意义不多大，就给删去了。底下这.渴欲饮水，少少与之，但以法救之.，就不注解、删掉了，认为这是王叔和的错简。过去一些注家注《伤
寒论》，只要发生看着别扭的文字，就把过错推给王叔和，王叔和的身上受了很多不白之冤。 我体会这一条有点儿意思，因为这里涉及一个白虎汤证的口渴，一个不更衣、不大便十日、无所苦的一个脾约证。这个还是和阳明有关系的，一个是脾约，不是大便有燥屎，因为无所苦、没有腹证。口渴是阳明的热证，你看承气汤证那么厉害的燥屎，不谈什么口渴，只是阳明热证才谈口渴。底下五苓散证也有口渴，但是这个口渴是小便不利，有与阳明的胃燥的口渴相互鉴别之意。一个是转属阳明，一个就成为太阳膀胱蓄水，这两个是不同的。
245脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。C257 245阳脉实，因发其汗出多者，亦为太过。太过为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。C258 246脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。C259 247趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻子仁丸主之。C260 麻子仁丸方 一升杏子二升麻 枳芍半斤效可夸 大黄一斤朴一尺 缓通脾约是专家 麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤，炙 大黄一斤，去
皮 厚朴一尺，炙，去皮 杏仁一升，去皮尖，熬，别作脂 上六味，为末，炼蜜为丸，桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。 第C257到第C260条主要讲伤津液。《伤寒论》强调.保胃气，存津液.。胃气不保，容易构成三阴证；津液不存，容易构成阳明的燥实证。在太阳篇讲过发汗后出现的干姜附子汤证、四逆汤证、芍药甘草附子汤证、真武汤证等伤阳气的问题。津液受伤容易构成阳明的燥热，阳明本身的阴阳不和，.脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者，为太过。..阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。..脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻子仁丸主之。.这些都是伤阴。阴分不足了，阳气就有余，大便就困难了。治太阳怕伤阳，治阳明怕伤阴、伤津液，就这么个意思。 .脉阳微而汗出少者，为自和也.。阳是浮数，脉浮而微，是邪气不甚；汗出少，是营卫自调，表里有点儿自和了。汗出的很少，为自和。这个就自相调和了，有点儿病要作解的倾向了。因为，.脉阳微.就是邪气不是太甚，而.汗出少.，阴气又没有大伤，所以病邪很微，正气也没受到多大的损失，这样，营卫、表里调和了，病就要好了，这是好现象。脉是浮而微，汗出也比较少者， .为自和也.。
自和的意思，就是病就要欲解了。如果是.汗出多者.，汗出的太多了，意味着有热，热邪伤了正气、伤了津液，就.为太过.。.为太过.就是不能够.为自和.。.为太过.和.为自和.两个对比，.为自和.是恰如其分，脉浮而比较微，汗出也比较少，邪也微，正气也不受损失，恰到好处，这个病就好了。如果汗出的太多，这个脉应当是微吗？脉也就不微了，下一条就说汗出太多就伤了正气，所谓.太过.也。.太过.不是一个平和之象了，阴分、津液就要受伤，可能构成阳明病，构成伤津液的胃燥、肠燥的问题。 有些版本把第C257和第C258条合为一条。.阳脉实，因发其汗，汗出多者，亦为太过。.阳明脉实跟上边的.汗出多者.要联系起来看，.脉阳微而汗出少者，为自和。..若阳脉实.，那要汗出多，因为有浑身发热、有表热发其汗也好，像前一条.汗出多者.也好，总之，汗出多者就为太过。什么太过？汗出的太多，伤了津液，这样为.阳绝于里，亡津液，大便因硬也.。可以是发生阴虚，里边的阴分就虚了、津液虚了，那胃的阳就孤绝了。这个.绝.不当个断绝讲，当个孤绝。阴阳两个本来是共通的，本来是互相调和的，现在，由于汗出太多，阴虚了，汗出的太过了导致阴液虚了，里边的阳气就盛了。阳气一盛，阳和阴就孤绝不通了，那么就是阴阳就不能够调和了。津液就不能够调节胃燥了，.亡津液，大便因硬.，这样大便就硬了。不要认为汗是出在体表，实实在在的它能使阳绝于里。
汗出于表太过，就能够发生阳绝于里的这样的大便硬的问题。为什么？汗出太多，伤了胃的水谷津液，津液一少了，胃气就多，胃气的阳气没有调节，它就孤绝了。阳气盛孤绝，偏盛偏衰，阴阳不能调和了，因此大便就硬了。 咱们讲太阳篇的时候，凡病要发汗，要吐，要下要亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。现在就体现这个了，如果伤了津液，阴阳又不能自和，就是偏盛偏衰了。如果津液太衰，阳气过盛，要以胃家而论，就会出现阳绝于里的问题。孤绝了，两个方面不调和了，不能够互相制约、互相协调、互相拮抗了。这样，亡了津液，大便就因硬也。这是构成阳明病的一个病理的因素，是不能忽视的。为什么张仲景用桂枝汤发汗，那样小心、那样再三的叮咛？就是因为怕亡津液。这叫.保胃气，存津液.。这句话不是空话，在它的条文里是有反映的。那大家就问了，.保胃气，存津液.，在条文上有这句话吗？是陈修园总结的，因为陈修园这个医学家对张仲景还是非常崇拜的，他把《伤寒论》看了又看，读了又读，后来写成《伤寒论浅注》、《长沙方歌括》，最后他提出来，说《伤寒论》一部书就是.保胃气，存津液.，以正气为主的，这是他的总结之话。那么陈修园从哪总结出来的？就像这一条，这两条都有存津液的意思，不能太过，一个太过了，就出毛病了。 .脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阴则绝。.浮，大浮数动滑，属于阳。芤属于阴气不足，
.芤形浮大软如葱，按之旁有中央空.，是主于血液不足的一个现象。脉浮而芤，浮为阳气有余，芤就为阴气的不足，所以说.浮为阳，芤为阴.。浮为阳气有余，阳热有余，芤为阴液不足，那么以有余的阳气加临在不足的阴液上，这两个互相搏、互相逼迫，胃里边是非生热不可的。为什么？它阳气有余啊，阴气不足，津液不足啊。那么胃气一生热了就阳邪盛。胃气生热，胃气一生热阳气还盛，阳邪独盛于内，而不能够与阴互相调和，在大便成硬，.其阳则绝.，阳和阴就孤绝了，就得不到阴的调节，阴阳就不调和了，形成了一个偏盛偏衰的.其阳则绝.的一个病理局面。这个.绝.也是孤绝了。上边两条是从治法（发汗太过、汗出太多）来分析，这条是从脉上来分析。 下边还是从脉到病理，从病理到症状，从症状到治疗，来解决这个阴不足的问题。.趺阳脉浮而涩.。古代的时候切脉是握手必及足，按寸必及尺。握手必及足，足上脉有趺阳脉，是后天的胃脉、主腑之脉，也有太溪脉、少阴之脉。少阴者先天之本也，跌阳者是后天的根本。古代的时候看脉有三部九候，现在不再用了，这个趺阳脉就指胃脉而言，在脚上叫趺阳，在我们寸关尺，在寸口脉来说，就是脾胃之脉，也可以这么讲。浮和涩，浮是主于阳盛，涩主于阴虚。浮，胃气就强，强是什么？因为阳属于胃，阳盛了胃阳就强、胃气就盛。阴者主脾，阴要是不足了，那么脾的津液就不通了，脾的津液就不能运了。这样.浮涩
相搏.，一个阳，一个胃阳，涩，是反映到阴，脾阴。脾胃的阳加在这个不足的脾阴，这样互相逼迫，.大便则难.，大便就困难了，所以这个病就叫脾约病。脾约就是脾不能为胃行其津液，这时候叫.约.，.约.就是津液不足。 《内经》说：.饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。.脾是.为胃行其津液者也.，因为津液的来源是水谷，借着脾的运化，是这么来的。现在的问题是，脾阳盛，津液不足，所以脉浮而涩，浮就是胃气强，胃的阳热盛，那么，涩就是脾阴不足、津液不足，这时候津液就不能够还于胃中。脾为胃行其津液有两个方面，一个方面，胃里的津液能够分泌化成精微的东西，给肺及其他的脏器；另一个方面，脾也能够把这些津液还于胃中，来调节胃燥。所以脾为胃行其津液就是有出、入两个方面。现在的问题，脾受胃热的要挟，脾不能把津液还于胃中。为什么？一个是强阳，一个是弱阴。两个是敌对了，所以就不调节、不能自和，阴阳就不能自和了。脾的津液不能够还于胃中，这时候小便则数，.涩则小便数.。小便越数脉越涩，因为小便数伤了津液。 为什么小便反多？仲景说这叫.津液偏渗.，燥热逼迫的，这就.相搏.。搏就是排挤，实际上这个搏就是有点儿逼迫的意思，胃的盛阳逼迫阴液，所以小便就多。要是小便少，津液还于胃中，就能够调节这个胃燥了。现在是胃
强脾弱，津液回不到肠胃里来，反倒受胃阳的要挟、受它的约束而逼迫下渗，小便反多。小便越多，津液越伤，胃气越燥。所以本来由生理互相调节的脾阴、胃阳，现在变成了互相隔离，而且互相逼迫，胃阳逼迫脾阴，这样就成了脾约。脾约有两个意思，一个是脾的阴不足了，脾的津液不充了，约者就是缺乏的意思；另外一个是脾阴被强大的胃阳所约束，不能够把津液还到胃里，形成偏渗，小便就反多。这个什么病？这叫脾约病，就是阳明篇的总论里的三阳明，太阳阳明者脾约是也。脾约是什么样的一个具体的病？就是大便坚，就是大便很硬，屎粒很小，大便硬还屎粒很小，很不容易排解出来。排泄大便非常困难，是经常性的。习惯性的大便的秘结，尽拉那个小粪点儿，就像珠算子那么大，很硬，在一块堆积，很不容易下来。 怎么治疗呢？用麻子仁丸。不要用汤了，因为它不是说是一朝一夕的像阳明病，用承气汤，一泻下也就解决了。它是经常性的，习惯性的，时间比较长，所以不能用汤药，得用丸药，丸以缓治，慢慢地来调节脾胃的阴阳不和，润肠止燥，才能够解决这个问题。所以这个丸药是润肠的一个缓下之法。麻子仁丸的主药是通肠润燥、泻胃治脾的，它有泻胃治脾、通肠润燥的作用。这个方子就是小承气汤加芍药、麻仁、杏仁。用小承气汤来泻胃强，胃强脾弱，用厚朴、枳实、大黄泻胃实，脾弱是脾阴弱，所以加芍药养脾阴，加麻仁、杏仁，这都是带有油分的药，有润燥，
润肺、润肠、润胃的作用，同时还能使胃气下降，有润肠通幽，润便治脾的作用。所以两个方面，小承气汤治胃强，泻阳气有余，泻胃热的有余；芍药、麻仁、杏仁治脾约。这个药润滑，油性挺大，吃在嘴里还比较甜，对于大便干燥下不来，效果还是很好的。 要使渐服法，不能一下吃很多。.上六味为末，炼蜜为丸，如梧桐子大，饮服十丸.，开始时一次吃十丸。.日三服.，一天吃三次，一共吃三十丸。.渐加.，渐渐的往上加，从十丸，十二丸，吃十三丸，十四丸，加到什么时候为限？以知为度。吃药以后就大便了，这时候很滑的就下来了，也不干燥了，这就可以了。这个麻仁滋脾丸效果是很好的，就是治习惯性的便秘的，经常大便解下困难，有的大便燥结解不下来，有点儿带血的。有些男性好得痔疮，他总解不下来，总努责，大便也干燥，有的时候痔疮也破了，出血了。有的大便下不来，这个人烦躁。因为大便下不来他就烦躁，口臭。有的头晕、烦躁，有点儿睡不好觉。所以这就不是一个单纯习惯性便秘的问题，还会出现其他一些问题。口臭，烦躁，睡不好觉，头整天昏昏沉沉的，解大便的时候大便下血，痔疮也发了，都由这个大便解不下来所引起。吃这个药能使大便泻下来，这些问题也就迎刃而解了。 我那次在大连，有一个姓刘的，大便凝结下不来，嘴唇都起了一层皮，为什么？大便下不来，口唇发干，用舌
头这样舔，口唇会起一层薄皮，干了，就再用舌头舔，这皮越舔越厚，然后，他就不舒服了，皮往外裂，一裂嘴唇就出血丝，黏膜就破了。这个病总治不好，他找我看，后来我一了解，他大便硬结，是因为脾胃有热，脾阴亏虚，而这个唇四白属脾。脾胃热了，脾阴虚了，口唇就会干燥。我就给他开的麻子仁丸，就解决了这个问题。用它治习惯性便秘，的确是很好的。 太阳病篇的发汗有好几个方子，有桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大小青龙汤，三个小汗法，适宜解决不同的表证。阳明病治里实以泻下为主，它的泻下也是不同的，大承气汤是峻下之法，调胃承气汤是和下之法，小承气汤是缓下之法，麻子仁丸就叫润肠之法，猪胆汁、蜜煎导、土瓜根皆是外导之法。这些方法虽然都是解决大便干燥的问题，但是病的深浅程度不同，病的燥结的部位也有不同，因此说阳明本身也有所不同，在泻下的方面也有这样的一些不同的方法。因此，我们学阳明病以下法为主，解决阳明病胃家实的问题，应该有一个全局的观点。
248太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。C261 249伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。C232 250太阳病，若吐、若下、若发汗，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。C263 251得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，
心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。C264 第C261~第C264条论述调胃承气汤和小承气汤的使用与辨证要点。 对小承气汤来说，我们前边总共讲了3条。第一个是阳明病出汗、腹大满不通者，要用小承气汤。为什么不用大承气汤？其热不潮，没有潮热。要有潮热，就用大承气汤。第二个是.恐有燥屎.，七八日、八九日不大便，恐怕有燥屎，恐怕不见得就是事实，所以先给小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也；若不转矢气者，就没有燥屎。第三个是谵语潮热，应该使用大承气汤，但是脉不是沉紧而是脉滑而疾者，脉证不符，所以要给吃小承气汤，不给大承气汤。对调胃承气汤来说，我们前边讲了2条，谵语、胃气不和者用调胃承气汤，不吐不下、心烦者可与调胃承气汤。因此，调胃承气汤和小承气汤说的还不够全面。从第C261条到第C264条，主要是再把调胃承气汤和小承气汤的辨证、治疗范围介绍介绍。 第C261和第C262条都是介绍调胃承气汤的。.太阳病三日.，这是它的过程，开始有病是从太阳而来的，时间也就是三天。.发汗不解.，发汗不解不是指太阳的表还不
解，而是这个病不解。虽然治疗是经过发汗，但是这个病还没有解除。什么病没有解除？.蒸蒸发热者，属胃也.。阳明病，蒸蒸发热，这一条就具体指出来了，就像蒸篦，由里向外，蒸蒸然而发热。这种热就是里热向外蒸腾。有里的，这属于胃、属于阳明，就不是太阳了。 要属于阳明，从第C261条来说，这一条是讲热型，讲的蒸蒸发热，还讲的什么？就得联系起来，还有一个.伤寒三日，阳明脉大.。如果是.伤寒三日.传入阳明，那见什么脉？见洪大之脉，就不是浮了。.伤寒三日，阳明脉大.，那是讲脉。病人要是出现阳明了，阳明就见洪大之脉，这是一个。还有一条，.伤寒发热无汗，呕不能食，而烦，汗出濈濈然者，此转属阳明也。.不论是太阳也好，少阳也好，只要是转属阳明，就要.汗出濈濈然.。它有汗出了，.汗出濈濈然.，那就是转属阳明了。一个讲脉，一个讲汗出濈濈然。这是讲汗出、蒸蒸发热。汗出濈濈然的时候我们就讲到了，为什么会汗出濈濈然？因为它就是要汗出而蒸蒸发热。 阳明病为什么要濈濈然汗出？它就先有热，有蒸蒸发热才濈濈然汗出。因为它是一个互文见意的写法，这里写的.蒸蒸发热.就包括.濈濈汗出.。这个人发热，就是浑身蒸蒸发热，浑身于巴巴的一点儿汗都没有，那可能吗，那不就憋死了吗？蒸蒸发热就必然有濈濈汗出，这是前后互意的。蒸蒸发热、又濈濈然汗出，还没有恶寒，这个人
已经没有什么汗出。这是什么病？太阳病有发热恶寒，少阳病有往来寒热，这是蒸蒸发热、濈濈汗出而无恶寒，属于胃也。既不属于太阳又不属于少阳，属于阳明胃了。不要只看那么几个字，要前后联系起来，它是全面地看问题。 既然属于胃，这样的蒸蒸发热，濈濈汗出，只可能是胃里有燥热，才能够出现这种病。其他的膀胱，胆等脏腑有病了，不可能有这样的热象，也不可能有这样的汗出。可以从两个方面来解释这个问题，一个方面蒸蒸发热，濈濈汗出是属胃，是属于阳明病了。第二点，只有胃有了邪、有了热了，它才能够蒸蒸发热，才能够濈濈汗出，别的都不行。胆有热能够这样吗？膀胱有热能够这样吗？心有热能这样吗？都是不能的，只有胃阳有热才能这样。既然属于胃了，那就属于里、在阳明之经了。怎么治？.调胃承气汤主之.，要用调胃承气汤治疗这个病。 第C262条：.伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。..伤寒.，外感的疾患叫伤寒。治疗的程序是用过吐法，吐了以后，出现肚子又胀又满，这是阳明病的一个腹证。为什么吐后就出现腹胀满？吐有发汗之意。因为气向上向外，这么一呕吐浑身就要出汗，所以它有点儿解表的作用。因此吐后它也有解表的可能性。但是，吐既会伤胃液，也会伤胃气。过去讲过，呕吐之后心烦，脉数，此为客热不能消谷，全都是这个问题。 这一条是吐后表解而胃液受伤，胃液一受伤了胃就客
易燥。吐后虽然是解邪，它也不像是发汗，解得那么彻底。所以有一些医家就认为，吐后伤了胃液，就意味着阳明化燥，胃中燥热，胃肠之气不和，就可以出现腹胀满。胃燥而气不和，这样的腹部胀满，但是没有疼痛，没说什么按之痛、什么绕脐痛。无疼痛，只有胀满没有疼痛，同时还在吐以后的，所以主要是在胃的燥热导致胃气不和，而并没有肠子里的燥屎，或是大便成硬。因此不能用小承气汤，当然更不能用大承气汤了，所以用调胃承气汤。调胃承气汤是和胃的，和胃而润燥，也能够通利腑气，因为它有大黄、芒硝、甘草。因此第C261、C262这两条来看，一个是从热型，一个是从出汗来看，属胃也。因为是.太阳病三日.，邪气刚到胃，水谷的糟粕还不能够凝结成实，所以这时候就用调胃承气汤，而不能够用小承气汤，更不能用大承气汤。因此说，调胃承气汤是阳明病胃家实的一个轻证。 .太阳病，若吐，若下，若发汗.。为什么把.若发汗.放后边？.若吐，若下，若发汗.以后而出现了.微烦.，是不是栀子豉汤证啊？这个烦有火、有热。过去讲栀子豉汤证有心烦，是太阳的热邪不解，郁于心胸发生的心烦。如果这个人二便正常，肚子也没有胀满疼痛，可以用栀子豉汤来处理这个问题。现在二便有问题，.小便数，大便因硬者.。小便频数，汗吐下以后伤了胃的津液，胃已经有燥热，津液就不能够还于胃中，所以就形成了偏渗，小便反
多、反数。前边经过或汗或吐或下，现在津液不能还于肠胃，就偏渗，小便就多，所以大便就硬。 大便硬，是在胃，还是在肠啊？这就不在胃了，而在肠了。这个燥热往下来，到了肠。阳明病燥热有上、中、下三燥。在上边的就在胃，胃的燥热盛的就是调胃承气汤证。现在在肠，大便硬了，还用调胃承气汤就不行了。为什么？因为大便已经硬了，怎么知道大便已经硬了？因为小便数，过去又经过或汗，或吐，或下伤了津液，津液受伤了，大便当然就硬。大便硬了，小便才能频数，这都是互为因果的。所以这句话是这样提的，.小便数，大便因硬者.。反过来说是，大便硬者，小便才数。这样与小承气汤和之。与小承气汤，不与大承气汤，所以不是燥屎，它是大便刚成硬，还没达到燥屎的程度。因为还没有潮热，没有出现肚子疼痛。这时候要用小承气汤调和肠胃，病就好了。 第C264条不大好解释。张仲景用泻下法也是非常谨慎的，得治一会儿看一会儿，走一步看一步，进行调查研究，进行观察，符合现在临床的要求。我们现在看病也是这样，不论那个医生看病，我一看就知道了，那是很个别的。有些复杂的问题，就得治一步看一步，吃了这付药再看下一付药，下一付药要怎么治？他得观察。张仲景这一条就刻画了用下法的过程，也是很小心翼翼的。也就是说，辨证是很严肃的问题。得病也是两三天了，这是什么病？
什么伤寒，什么太阳病了，外感的发热的病。.脉弱.是.不紧.的对词，这样的条文很一多，比如.脉微弱者，此无阳也，不可发汗.。这样的提法，张仲景有一个规律，脉以前是很紧的，有力的，现在它脉弱了，就不紧了，这么个情况。.无太阳、柴胡证.，既没有太阳的表证，也没有小柴胡汤的半表半里证，脉还弱，所以就不紧了。 既没有太阳表证、也没有小柴胡汤的半表半里证，脉还弱，也不紧了，这是说明，把太阳、少阳除外了。无太阳、柴胡证，脉弱，心下硬至四五日，既然没有太阳也没少阳，还有什么病？.烦躁.，烦躁者里有热也，心下就是胃脘，心下很硬，胃气还不和，.至四五日.，二三日是开头，这个人至四五天了，在这里有一个伏笔，就是意在言外，有一个不大便的症状。这个人到四五日，烦躁、心下硬已经二三日至四五日了，还没大便。有人就问了，你怎么知道没有大便？底下有：.以小承气汤少少与，微和之，.有大便还吃小承气汤？所以意在言外，这块儿就看出来这个人是不大便的，如果这个人有大便甚至大便还拉稀，还给吃小承气汤，这是不可能的事情。 这么些天不大便，心里还烦躁，心下还硬，既无太阳发热、恶寒证，也无少阳的胸胁苦满证，脉也不紧，这怎么办？.虽能食，以小承气汤少少与，微和之.，.虽能食.，这个人虽然还能吃，说这句话什么意思？有辨证意义的，阳明病不能食，这个人如果有燥屎，燥屎堆积，腑气不通，
胃气不能下降，就不能吃东西。现在，虽然不大便四五日，病虽然在阳明，但是还能吃，这说明病还没到燥屎的程度，就不能用大承气汤，.与小承气汤少少与.，就连小承气汤也不能给他喝足，.少少与.，少少给点儿，下文说.微和之，令小安，至六日，与承气汤一升.，到了六日，与小承气汤一升，吃得比较多了，按说是不到一升，七八合。 前面是.少少与之.，少少给点儿小承气汤，三合四合。如果小承气汤一次吃八合，现在就吃一半了，一半的一半，吃个三合四合就可以了，这样叫做 .少少与之.，.微和之.。那么大家就问了，为什么张仲景这么小心？小承气汤又不是大承气汤，还给得那么少，连一个足量都不够？.少少与，微和之，令小安，.为什么前怕狼后怕虎？因为有这么几个证，一个这个病是在阳明，一个是烦躁，一个是心下硬，心下硬和腹硬满不一样，胃结、还虽能食，他还能吃东西，这个人才四五日不大便，同时脉还弱，弱不是紧，所以根据这个，看着像有点儿阳明病燥结，但是燥结的程度很小，恐怕泻下太厉害伤了脾胃，所以张仲景要少少给点儿小承气汤，他的意思不是彻底给治病，.令小安.，吃了小承气汤，因为烦躁、睡不好觉，坐不稳，心下还硬，吃了小承气汤以后，微微调和，叫他小小的安慰一点儿，绐病人一个安慰，吃药见好，现在不那么烦躁了，也有一个疗效。 但当医生的还得观察，这个病没有治好，还在进行当
中，还得观察大便到底有没有下来，没下来，多少日子没下来。.至六日.，大便还没下来，用个.少少与之.就不行了。但他没有拉稀，也没发生脉微涩，也没出现虚寒的现象，这时张仲景敢用小承气汤一升，正常用七八合，不是三合四合的问题了，这时用一升，加大了剂量。这是解决阳明病的问题，解决大便硬的问题，所以他很慎重，在治疗当中他是有观察的。 底下是括号句子了，.若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏.，张仲景说他这个人若是不大便，已经到了六七天，可下不可下？.虽不能食.，一个虽能食、一个虽不能食，这两个互相对照说，不大便六七天，不能食是不是有燥屎了？现在不大便六七日了，虽然不能食，也不见得用大承气汤。如果这个人小便少，不是小便数，而是小便少，这回在小便上出问题了，前面小便数多，大便硬，大便硬才可用承气汤，现在是小便少，成无己的注解说得很清楚，.小便少者，则胃中水谷不别，必初硬后溏，虽不能食，为胃实，以小便少则未定成硬，亦不可攻.，所以小便少就反映这个人里没有燥屎，为什幺？如果里有燥屎，燥热逼迫津液就要偏渗，就要小便数多，现在小便少，肠胃里燥热不盛，燥屎未成，这样就不要用承气汤攻下了，他的病理变化是.但初头硬.。 为什么六七天下不来大便？就是因为前面那一块大便是硬的，后面还是溏便，.未定成硬.，没有到了一定成硬
的程度。.攻之必溏.，要是用了承气汤，一下子就要拉稀了，不是下燥屎，而是要腹泻了，这样就错了。那怎么样才能用承气汤攻之？必须等待这个人小便利，小便利就是小便数利，燥热逼迫津液偏渗，.屎定硬.，粪便一定硬了，所以一个定、一个未定，这里面是有分量的，到了.屎定硬.了，.乃可攻之，.可以用大承气汤、小承气汤。结合这个条文，我们还可以回顾以前的条文，那么屎定硬，一个是小便数多，还有个转矢气不转矢气者。转矢气者，就是大便已有燥屎；不转矢气者大便不燥结。小便数多一个，转矢气一个，潮热一个，腹满绕脐痛一个，这些症状，你们给掌握住了，大承气汤主之，就不用犹豫了。原文是一条一条说的，一个证一个证说的，我们学习，要有全局观点才能拿下来。
252伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。C265 253阳明，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。C266 254发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。C267 第C265到第C267条是讲阳明病三急下证。什么叫急下？因为条文中有.急下之.三个字，这三个证候，如果不急下，不用大承气汤急下，你要是踌躇、彷程和等待，
不及时泻下它就要伤阴，就要亡阴，就可以导致不良的后果。所以要掌握病机，积极主动，急下以存阴。《伤寒论》有两个大法，一个急下存阴之法，一个急温存阳之法。在三阳证中有急下存阴之法，在三阴证中有急温存阳之法。这些原则，看起来是祛邪的，实际上是扶正的。大承气汤不是泻下不是祛邪的吗？实际在祛邪的同时有保正扶正的意义，所以就叫急下存阴之法。法就是法则，是不可逾越的原则。 第C265条的重点是说明中焦的燥实下劫肝肾之阴，如果要不把中焦的燥实给祛掉了，下焦肝肾之阴的危亡可以立待，下焦的肝肾之阴就被克劫了，它和一般的、以上所介绍的大承气汤有一定的不同，这个要快，要有决断，要有胆量，同时要看出来问题。.伤寒六七日.是说它的过程，出现什么问题？.目中不了了.，是病人自觉症状，但这个自觉症状可以通过客观的来了解，病人就说他看东西怎么不清楚？这是自觉症状。.睛不和.是一个客观的他觉症状，医生能看见，就是这个人的黑睛不和、瞳仁不活动了。正常情况，人的眼睛应该上下顾盼、自然地活动，如果眼睛不活动了，眼睛看东西就发直，只能直线地看一个方向而不能灵活的瞬动。 这是目和睛的病。肝开窍于目，《内经》说：.目得血而能视.，.睛不和.就说明肝的阴血不能上注，肝阴虚了；睛和肝、肾都有关系，肾水、肾阴不能上营于目，所以热
病高烧容易出现直视。.睛不和.反映肝肾之阴不足，这个病不是内病，不属于杂病而属于伤寒，是外感发烧的结果。除此以外，还有没有其他证候？问问大便，.大便难.，难就是求之不得，要拉拉不出来。发烧吗？发烧重不重？.身有微热.，就是发烧而不太厉害。大便难和身微热，看起来证候不那么太重的，这和过去讲的大承气汤的燥实证来比较是无表里证。无表里证不是绝对的，是相对的，看起来是大便难、身微热，大便难是里证，身微热算是外证，但都很轻浅，也可以算是.无表里证.。有的注家说，无表证是没有太阳证，无里证是没有阳明证，这么解释与大便难、身微热扣得不紧，不可取。 我个人的意见是这么解释，大便难是里证。因为阳明病.太阳阳明者，脾约是也.，.正阳阳明者，胃家实是也.，.少阳阳明者，发汗吐下后大便难是也.，大便难就是阳明病里证。身微热也是阳明中外证之一，.阳明病外证云何？答曰：身热.，不过这是微热，大便难，所以是看起来是有一点儿表证、里证，但不是很典型的表里证。这么一个口气。如果就是出现这样一种症状，没有目中不了了，睛不和，光是一个大便难、身微热，这就是很轻微的阳明病里实证，用不着用大承气汤了，用小承气汤、调胃承气汤就可以了。问题出现在.目中不了了.而.睛不和.，出现了下焦肝肾之阴被克劫而不能上注于目，这种.身微热.是热而不能蒸发于外，是专以内伐，就往下边使劲，热在里
面出不来，直伤下焦之阴。 张仲景就告诉了，因为前面讲了很多的大承气汤证，.手足濈濈者.，.绕脐痛者.，.潮热者.，.谵语者.，那个时候才敢用大承气汤。如果出现.身有微热，大便难，目中不了了，腈不和.，我们敢用大承气汤吗？谁敢用？我不敢用，看看什么病？是怎么回事？所以张仲景在这儿提醒我们一下子，这个不得了，这是中焦的燥热要下克下焦肝肾之阴，不要认为这是小病，这个病比以前的那些大承气证都厉害、都严重。严重到什么程度？已经伤了肝肾之阴了，五脏已经伤两脏了，一个肝脏、一个肾脏，伤了下焦之阴，人要是没有阴能活吗？所以要.急下之.，不要犹豫，不要徘徊，不要等待，用大承气汤急下之法，为什么？因为急下才可保存肝肾之阴。 存津液有两个方面，一个方面是发汗、吐、下只能够祛邪而不能够伤正。发汗就恰好而止，不能出大汗，出了大汗就会亡津液。所以麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤的发汗都有个法，这个意思就是保存津液。另一个方面，就像大承气汤急下存津液。燥热太盛，就会下伤肝肾之阴，要存津液就得急下，把肠胃的燥屎燥热排泄出去、攻下出去，然后才能存下焦之阴，这也叫存津液。存津液不是一个单纯的方法的问题，发汗不要太多了，不可如水流漓，那当然是存津液。但是泻热的时候就要大胆的泻热，泻燥热所以存津液，这也是存津液。作个比喻，就像是一锅水，锅
底下有一些干柴，水熬煮开了，水叫火那么烧，消耗水分，越熬水越少，怎么办？有的人说了，水少了，加一瓢水倒进去了，好不好啊，也行啊，但解决不了问题，治标不治本。火没去，下面的火还烧，那怎么办？有的人拿瓢，来回搅拌搅拌，.扬汤止沸.。这行不行，这也不行。最后，非得釜底抽薪不可，扬汤止沸不如釜底抽薪，釜底抽薪就是用大承气汤，一泻就等于把锅底下的柴火抽掉了，就烤不干了。所以往里添水增液不行，扬汤止沸也不行，那都是治标不治本，应该用釜底抽薪、急下存阴之法。 第C266条比较简单。阳明是指里实，里实就有外证，外证有发热汗出，.不恶寒反恶热.。发热汗出是阳明里证反映于外，可以下，不见得非得是急下，这条为什么急下？因为汗多。.阳明病法多汗.，汗出是阳明证，发热也是阳明证，如果汗出太多，就要伤阴，汗是阴液，汗出越多，里面燥热就越盛，就使人身上的体液、阴液亡了，没有阴液也就不会出汗了，到这时候，没有阴分了，人还能活吗？见微知著，张仲景看到了现在就知道未来，就知道燥热劫阴、阴要亡，所以就急下之，肠胃的燥热一去，津液就不能外渗，就保存了阴液，保存了阴液，人就会不会发生危险。 有的同志说，用白虎汤行不行啊？白虎汤证也是出汗，这个条文也没有说肚子胀满疼痛，说是有阳明病汗出多发热，用白虎汤，多用点儿石膏行不行？不行，那就是扬汤
止沸之法，这个证非得用釜底抽薪之法不可，因为它是燥热成实，不是阳明的热证。别看这些条文症状很少，意义还是很大的。 第C267条是.发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤.，.发汗不解.，不是表不解，是病没好。是个什么样的病？.腹满痛者.，肚子是又胀而又痛，这是个阳明病里实之证，阳明病里实证可以用大承气汤泻下，为什么要用.急下之，宜大承气汤.？急在什么地方？上边的绕脐痛也没有说.急下之，宜大承气汤.，这条有邪气的消长，邪气的传变迅速，太快了，所以得要急下之，以杀其势。 大家看一看它的提法，.发汗不解.，发汗是治疗太阳之表的，发汗以后并没好，迅速随之而来的是腹满痛，出现了胃家燥热成实之象。这种传变的速度是不可等待的，不是像过去伤寒五六日、七八日，不大便多少日，然后才腹满疼痛，这种就是发汗不解就腹满疼痛，所以这种阳明燥热之势是所向披靡，邪的势力是非常猖獗的。如果不因而夺之，用急下之法以杀其燥热的势力，那就会即时而亡，不是一个腹满痛的问题，即时而亡，就要出现.循衣摸床，惕而不安，微喘直视.等一些险恶的伤阴的症状，到那个时候再泻下，就会未免晚矣。所以，看燥热的发展形势来势汹涌，就不能等待，不能放之任之，张仲景告诉你就要急下之，要急杀之，以杀其势。这也是具有预见性的，泻燥热以保存阴气。
这三条全面不全面？不够全面。只是举个例子，燥热伤人的问题，也不止是这些证候，一个是目中不了了，睛不和，一个是汗出多，一个是腹胀满。只有这么几个证候吗？还有其他问题，只要把这些精神掌握了，看到病情的发展，正邪的关系，我们这时才能够在理论的指导下急下。孙思邈有.胆欲大而心欲小；行欲方而志欲圆.的说法，医生应当有胆子，应该用承气汤时就应用承气汤，该用四逆汤时就得用四逆汤，应该用瓜蒂散就得用瓜蒂散，应该用抵当汤时就敢用抵当汤。这叫什么？这叫有胆子、有魄力。医生用药治病，和病作斗争，不用点儿承气汤、抵当汤，怎么能把病邪给去掉、冲锋陷阵？所以这些汤头，得用，得敢用，得有魄力，胆子要大。但是，心得欲小，.心欲小.是什么？得仔细，得认真，得研究，得有理论，不是说粗心大意，我不在乎，我就敢用药，那也不行，那不是草菅人命吗？所以.胆欲大而心欲小.是有辩证关系的。到这时候了，非用不可了，就得用，不要因循、保守、观望、等待，甚至医生还有品质的问题，不敢负责任，总是给药，也治不好，也治不坏，实际上也把人治坏了。这都是不对的。 255腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。C268 第C268还是继承第C267祭，这是有联系的。这是说阳明病的腑证肚子胀满，.腹满不减.，肚子胀满就是总
胀、持续胀满，不减就是不减轻。.减不足言.，即使有点儿减轻也不足道，等于没减轻，.不足言.是不足说。这个属实，不属虚，虚性腹胀腹满是一会儿胀，一会儿不胀，叫腹满时减。这是腹满不减，虽然减一点儿，也不足道，所以就.当下之，宜大承气汤.。这样的实性腹满如果有大便的不下，就属于实，要用大承气汤。 .减不足言.有两种解释，一种解释是针对.腹满不减.而说的，这个人胃肠中有燥屎，腑气不利，大便不下，因此出现腹部症状。腹部症状主要一个是满，一个是疼痛，这条突出了大承气汤证、阳明燥实证有腹满，这种腹满是实性腹满，不是虚性腹满，所以是不减的。它是有物的，有燥屎，这种腹满如果燥屎不排出体外，肚子胀满是不会减的。所以这是一个实满。.减不足言.，即使是刚觉减去一点儿，也不足以说是减了，还是胀满。.减不足言.就是形容这种腹满是不减的，即使稍微地偶尔地会减一点儿，也不足说，就是说微不足道吧，还是很胀满的。再一种解释就是成无已的解释，是对比指示，一个是腹满不减，这是实证的，一个是减不足言，肚子能减，有时胀，有时就减了。如果还减，就不是大承气汤了，就是一个虚胀，所以就不要说了。大家看看，是有这两种说法，把意思体会了就可以了。 这样的实性腹满，怎么治疗？.当下之.，应当用下法，应该用大承气汤。大承气汤有厚朴、枳实，能够去痞满，
消胀满，能够下大便，祛燥结。《伤寒论》条文是互文见义的，大家学习《伤寒论》，不要被它的条条把我们的思想给框住了。这儿说腹满是重点谈大承气汤证有腹满的问题，但是这不是把大承气汤证都说全面了。应不应该有潮热？应不应该有手足汗出？应不应该有谵语？这些它都不说了。为什么？因为前面已经说了。所以这一条突出讲阳明病的腹满的问题，讲实满。临床上要用大承气汤治疗阳明病的实满，不可能只见肚子胀满，还有其他阳明病的主要的证候，舌苔黄，脉沉迟有力，或者说不能食，或者说还有绕脐痛，应该结合起来。这条突出了大承气汤有腹胀满的问题，这种腹胀满是不减的，持续胀满而不能减轻。
256阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。C269 这条讲阳明少阳合病的证治。 关于这一条是一条还是两条的问题有争议。认为是一条，就是把.脉滑而数有宿食也.和.阳明少阳合病.合在一起讲。有的注家认为这不是一条，.脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤.是另一层意思，与阳明少阳没有什么瓜葛，不应当当作一条讲，当作一条不好讲。这是两个观点。我个人同意第二种观点，不合在一起讲，合在一起不好讲，分成两块讲。阳明和少阳合病，阳明属胃，胃属于戊土，少阳病是胆病，胆属于甲木，.甲胆乙肝丙小
肠.，肝属于乙木，这个地方就是《伤寒论》的五行学说的思想。《伤寒论》以阴阳辨证为主，但是这条有五行学说的深刻地联系的思想。所以阳明和少阳合病，有木和土的关系的问题。少阳属木，阳木；阳明属土，阳土。这样，一个是阳明，一个是少阳，都是阳经，都是阳邪为病；而且又有木来克土这样的一个关系。为什么要下利？因为阳明属于胃肠，少阳有病，少阳的木火之气逼迫肠胃之阴，所以要下利。这种下利是热利，不是寒利。这是因为胆主疏泄，阳明肠胃主传导受纳，所以受胆的影响，腑气就疏泄不利。 归纳起来，上升到五行学说，木气来克土，胆的病影响到胃，胃气不和，所以要下利。.其脉不负者，顺也.，其脉是反映阳明少阳病的脉.不负者.，负是对胜而言，有胜有负，负是失败，胜就是胜利。如果阳明胃气不受胆木的逼迫和刑吓，胃脉还好，还没反映出来吃亏、受伤，这就是顺。就是说，木之邪还不能行于脾胃，胃气还强。如果是负者，败了，失也，抵抗不住了，正气就失了，失就是正气虚衰，抵抗无力。.互相克贼，名为负也.，这是张仲景的括号句。凡是克的，都属于贼邪，.互相克贼.，就是木来克土。.互相克贼，名为负也.，是一个克贼之象，不是一个顺象。这就完了，到底什么是顺什么是负，没说。症状一个是下利，下利是木火之热来刑肠胃，叫木克土，底下就说出个顺负的问题。阳明是否能胜过胆邪，胜不过
就败了。后世注家认为，这个胜负要看看他的脉证。阳明和少阳合病，出现弦脉，下利，说明肠胃不好了，弦脉说明木气胜而土气负，这个病不好治，所以叫木克土。如果不见弦脉，甚至滑脉，或者说是其他的脉，说明木气还没胜、土气还没负，这种比较顺利、比较好。这是注家对这条的解释，增添了脉的内容来反映什么是顺什么是负，只供参考。 《伤寒论》和《金匮要略》原来是一本书，《金匮要略〃脏腑经络先后病》头一条讲肝木克脾的问题，.见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也.，有这样的思想。这条无疑是在这样的思想指导之下。胆病而出现了下利，这个利是热利，不是寒利。这时候如果脉还弦，少阳之气还胜，这叫胆胜而胃负，负者失也，就是失败了。这个病不好治，叫.互相克贼，名为负也.，是一个克贼的现象。如果阳明之气盛，不受胆木邪气的逼迫，不被它所胜，这叫.顺.，这个病就好。了解这个精神就可以了。 .脉滑而数者，有宿食也.。阳明病讲宿食有两条，这是一条。还有一条是.大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。.这时还可以再泻，用大承气汤，所以然者，本有宿食也。宿食是什么脉？怎么一个情况？没具体说，这条就说了宿食的脉往往是脉滑而有力，数不是主要的，主要
是滑，滑脉主宿食。滑脉，痰生百病食生灾，食就是宿食，滑就是宿食的脉。既然有宿食，所以脉就见滑，当然意在言外，这个人要恶食，伤食者恶食，不爱吃东西，而且肚子要疼。第三是下午要发热，而且暖气有食臭味。这种病大人见得比较少，儿科见得多，因为小孩吃东西没有节制，很容易伤食。所以有腹痛，有午后发烧，脉还滑，还不爱吃东西，肚子胀满疼痛，这就是有宿食。有宿食怎么办？非得用下法。不能用焦三仙、麦芽、神曲，消导不了，非用泻下不可。推陈致新，把一些凝结的食物排泄出去，这个病就好了，所以还得用大承气汤。关于宿食的问题，大家注意了，这就不是伤寒的问题，这讲的是杂病。伤寒是外感的，传到阳明，化燥了，痞满燥坚实，潮热谵语，濈濈汗出；宿食是内科病，就是伤食。为什么说《伤寒论》叫《伤寒杂病论》？从这些条文可以看出它具有这样的内容。 257病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。C270 这条讲阳明病瘀血的证治。这条很不好讲，因为条文中有互相矛盾的地方。但是这条在临床有意义，有价值，能够指导临床。总的精神是什么？我先概括地说一说，大家先了解它的主要意思，不是被它的文字框住了。 这个人发热，脉见浮数，同时还有不大便。发热是不
是表证？发热应该说是表证，光发热，不恶寒。不大便是里证，但也没有什么腹满疼痛。就这样的一个病，这是他的前提，所以前面加上.病人无表里证.，不是说就没有表里证，而是说不典型，就像我们讲的阳明病三急下，.伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也.，大便难是不是里证啊？身微热是不是表证啊？要严格说，当然也算是表里证，为什么说是无表里证？就是说这个很不典型。发热而不恶寒，怎么算表证？虽然是不大便七八日，肚子也不胀满疼痛，怎么算里证？严格要求来说，还够不上什么表证和里证，是这么个意思，这是写文章的一种方法。 根据这个问题，怎么解决？病人七八天没有大便，忽忽发烧，脉浮数，怎么给治？张仲景说了：.虽脉浮数者，可下之.，虽然脉是浮数的，不要发汗，.可下之.。就是不要给他发汗，为什么说不可以发汗？发汗是解表的，有表邪为什么不发汗？现在光发热没有恶寒，而且七八天还没大便，这时候他不是什么风寒，要有风寒就得恶寒，他只有发热没有恶寒，还有不大便七八天，所以这时候不要给他发汗。怎么办？.可下之.，这话说得多少带有商榷的地方。.假令已下.，话说得很活，假使医生已经用下法，如果这个人属于里热，一下不就解了，因为.下之则病解.。现在病不解，怎么知道没好？因为.脉数不解.，脉跳得还是很快，原来是脉浮数，泻下以后脉还是数，反映热也没
解除，就要发生一些问题。 .合热则消谷善饥.，热要与胃肠相合，就像碗和盖一样结合在一起，如果是，化热伤阴成燥，这个人就不能吃东西了，因为有燥屎了，有燥屎就不能食。现在这个人没有燥屎，光是.合热.，而不是合燥，所以他还能.消谷善饥.，还能吃东西。能吃东西还没有大便，前面虽然有泻下，底下还有.六七日不大便者.，所以这不是燥屎，而只是有热。.至六七日不大便者，有瘀血，.又到了六七天还不大便，这个热就不是郁燥、不是与阳明化燥相合，而是与肠中的血相合，就是热与血瘀、热与血搏，这时候就成了瘀血证。阳明有热，热与血互相结合形成了瘀血，就不能够用承气汤了，应该用抵当汤。抵当汤能够泻热破瘀。这是从文面上来解释，但是大家听了恐怕不太理气。怎么就成了瘀血？怎么就要用抵当汤了，这个不太好懂。 过去上《伤寒论》这节课都出现这个问题，这条不太好讲。那天就为这个开了一个全教研组的会议，这条到底是怎么讲，到底是怎么回事？陈慎吾陈老是组长，他主持这个会议。他说，这就是临床上的一种病，只是发烧，越到下午烧得越厉害。一直发烧不退，大便比较干燥，但是能解下来，色发黑。这个病就是肠中有瘀血，陈老说非用抵当汤不可，用抵当汤祛肠中瘀血，烧就退下来。如果不这样，发汗烧也退不下来，用承气汤泻下烧也退不来，非用抵当汤不可。他说实际上这条就是这个精神，这叫瘀血
发热。这条和前面的.久有瘀血，其人喜忘，大便反易.比较，增加了一个发烧的问题，血中有热，热又使血瘀滞，这样的发烧就要用抵当汤治疗。据陈老讲，他在临床上用过，有实际的例子。从这以后，我们给同学们讲这个课，就这么讲。什么问题？.发热七八日，.热和血凝结，和血凝结是在阳明，阳明可以有不大便，但是热在血分，与燥结不同。这种病虽然是给它泻下了，但热不退。如果说是燥热，一下烧就退了，不论是潮热还是什么热，只要是燥热，泻下后烧就退了。但是热与血瘀，泻下以后，脉数不解，发烧不解，不能退怎么办？应当用抵当汤。怎么知道瘀血凝结？因为前面虽然是六七日不大使，但是大便还能下来，颜色还发黑，这条与前面一条合起来看，大便难，但还可以下来，与燥结不同。就体会到这个程度，在临床上遇到这样的瘀血发热，要用抵当汤治疗。
258若脉数不解，而下不止，必胁热而便脓血也。C271 这条和上条相连，论述下后的又一变证。若是热与血结，用抵当汤；若热迫血行，而变成便脓血的下利了，这是一个问题的两个方面。有热了，就也不大便了；热伤瘀血，就变成下利便脓血了，变成拉脓拉血，就像痢疾。所以阳明之热在肠中不解，一个是可以发生瘀血，一个可以发生协热利，协热利就是便脓血。一个热与血结，一个热迫血行，出现热伤下焦阴络；一个是发烧不退，有瘀血，
大便下不来，一个是协热而利，是便脓血。这是两种形式。这说明，阳明病是一个胃肠病，肠胃病是一个气，一个血。阳明为多气、多血之经，属实经，所以热邪伤阳明，有气也有血。属于燥热这一类型都属于气分证，这里说到血分证，一个热与血瘀，就是抵当汤证，一个是热迫血行，就是协热利证。这是阳明病的血分证。 259伤寒，发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里，不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。C272 这条论述寒湿发黄的证治。黄疸分两种，一种是阴黄，一种是阳黄。阳黄是湿热发黄，阴黄就是寒湿发黄。湿热发黄一般属于实证，寒湿一般属于虚证，这是不同的。张仲景为了辨别什么叫寒湿，什么叫湿热，所以他是相提并论、作比较的，.伤寒，发汗已.，发汗完毕，应该是汗出热越。汗已经出来了，热已经发越出来了，就不应该发黄，现在相反，发汗完了以后.身目为黄.，浑身连眼睛都黄了。这点儿要注意了。张仲景提发黄要提.身目为黄.，连眼睛都得黄，看起来眼睛发黄很有意义，要重视这个问题。这是什么道理？因为湿热发黄是热不得越，湿不得泄，湿热互相蕴结，所以发生黄疸。现在已经发汗了，热已经越了，为什么还发黄？.所以然者，以寒湿在里不解故也.，张仲景自己解释了，因为寒湿在里，寒湿不是湿热，热越不能发黄是指湿热说的，这是寒湿，寒湿和脾虚有关系，和脾
胃中焦阳虚有关。因为寒湿在里，脾胃阳气不足，所以汗虽然是出来了，而寒湿之邪还存在，而且汗出以后，脾胃阳气就更虚了，因此寒湿在里，脾阳已衰，寒湿不运，就出现阴寒性的发黄。这种发黄与茵陈蒿汤的湿热发黄不同。那是阳明有热而夹湿，这是太阴脾寒而有湿，两者是不同的。 既然不同，.以为不可下也.。这个病就不要用茵陈蒿汤了，茵陈蒿汤有大黄，.以为不可下也.，那不可下应该怎么办？就应当用温了。所以.于寒湿中求之.，在治寒湿的方法里求其治法，不要用茵陈蒿汤了，这不是鉴别吗？这是和湿热相比较。不要用治湿热的方法来治寒湿发黄了，应当在寒湿中求治法。寒湿发黄一般要见阳虚之证，手脚发冷，畏寒，形寒肢冷，这是一点。另外发出的黄色是带黯色，阴黄，色像烟熏，黄而不鲜泽，就像现在的慢性肝炎、亚急性肝坏死有时出的黄疸。所以黄色不鲜泽，和下面的身黄如橘子色不同。另外脉不是见滑见数，而是见沉见迟，没有力量。舌苔也不黄，舌苔发白，舌质淡嫩，出现了一些阴黄的现象。所以黄疸分两种，阳黄属于六腑属于实属于热，阴黄属于五脏属于脾属于阳气不足，正气虚衰。治疗没说，.于寒湿之中求之.，给了一个原则，给了一个前捉，没举方子。是不是可以考虑茵陈理中汤，如果手足厥冷，四逆汤里加茵陈蒿这些都可考虑。这是寒湿发黄。
260伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。C273 261伤寒身黄发热者，栀子蘖皮汤主之。C274 栀子蘖皮汤方 一两甘草二两柏 十五枚栀皮不去 身热发黄无它证 里郁业已向外驱 栀子一十五个 甘草一两 黄蘖二两 上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。 262伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。C275 麻黄连轺赤小豆汤方 二两生姜翘甘麻 一升赤豆梓皮加 四十杏仁十二枣 瘀热身黄潦水夸 麻黄二两，去节 赤小豆一升 连轺二两，连翅根也 杏仁四十个，去皮尖 大枣十二枚 生梓白皮一升 生姜二两，切 甘草二两，炙 以上八味，以潦水一斗，先煮麻黄，再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服，半日服尽。 这三条都是讲湿热发黄的证治。一个是指表，一个是指里，一个是指一般的发黄证。第C273条应当与第C248条联系起来看，那条的茵陈蒿汤没说出来黄的颜色是什么样，同时也没说腹部的症状，没说出肚子胀满的问题，光说出小便不利，渴饮水浆。这条补充湿热发黄热大于湿，
发黄的颜色是.身黄如橘子色.，身黄就像橘子皮的颜色，又黄又亮，带点儿红头，黄而明，黄而亮，不是暗黄，不是黑黄，这样才反映湿热。第二个是湿热发黄热大于湿，因为它有阳明证，口渴，腑气不利。湿热蕴郁，腑气不利，所以肚子有胀满，这个满比承气汤证腹满要轻得多，所以.腹微满.是一个对比之词。湿热虽然不是燥屎，也能使肠胃之气不利。湿邪凝滞，也是一种郁热在胃的反映，所以渴饮水浆。另外，肚子胀满，还有小便不利，身黄如橘子色，这样.茵陈蒿汤主之.。所以茵陈蒿汤清利湿热是偏于里的。里指胃肠而言，肚子有胀满，热邪偏大于湿。 第C275条说明湿热不仅是在里，还在表，也可以发黄。这种发黄用茵陈蒿汤就不行了，所以张仲景就举出麻黄连轺赤小豆汤。.伤寒瘀热在里.，瘀热是瘀热，伤寒是伤寒，就是说表邪郁遏不宣，伤寒表有邪，风寒之邪客于表，郁遏不解，因而就使内中的湿热郁积在里，外有表寒而内有湿热，这样也要.身必发黄.，也要出现黄疸。郁热在里这是一个问题，外感还有表邪，表邪郁遏不解，里面还有湿热蕴郁。这两个不是孤立的，是互相联系，由于表不解所以才形成湿热内凝、内郁，湿热内郁也必然影响表不解。这个病我们在临床上看见过，脉都是浮的，浑身发冷发烧，还有头疼，有一定的表证，同时出现浑身黄疸，小便也是有点儿不利，这样怎么办？就用麻黄连轺赤小豆汤，外面能够解表，内里能够清热利湿，这是一种表里双
解的治疗方法，和单纯治疗瘀热在里的茵陈蒿汤不同。 麻黄连轺赤小豆汤是很好用的，治急性黄疸刚一发现时，发冷发烧头疼，脉还见浮，效果特好。不但治黄疸，而且一方能治多病。地震那年（1976年），我在抚宁县，有个男同学浑身痒痒，一挠一条红线，在肉皮上鼓起来，挺难受，学习时也挠。后来找我看病，我一看，脉见浮，舌苔腻，小便发黄，我说是湿热在表，用麻黄连轺赤小豆汤原方，吃了两付就好了。麻黄连轺赤小豆汤治疗西医所说的荨麻疹属于风湿的效果很好，所以这个方子不但能治疗黄疸有表证者，而且还能治疗荨麻疹。还有就是慢性肾炎有时尿少，这个病到重的时候就小便少，出现浑身特别痒，就是肾小球肾炎最后尿少了浑身特痒痒，用麻黄连轺赤小豆汤，这是一个特效方。一吃这个不但身上痒痒给止住了，而且有的时候也能利一利小便，开鬼门，洁净府，开外窍，利内窍。我那女孩的老师的孩子叫王鹏，十四岁得了肾炎，尿少，西医同志说是尿不出尿，尿中的废物到了血中，所以浑身又痒痒。后来怎么治？我一看他脉浮，浑身又痒痒，我就开了麻黄连轺赤小豆汤，吃了一出汗，就好了。所以这个方子止痒、祛湿热的效果是很好的。这个方子的药味组成就是麻黄、赤小豆、连轺、杏仁、大枣、生梓白皮、生姜、甘草这些药。这个.梓.念子(Zī)，生梓白皮这个药北方没有，南方有，我们可以用桑皮代替。 湿热发黄有在表的，有在里的。那么在表为什么能发
黄？这个不好理解，所以原文说.伤寒瘀热在里.。就是表还有邪，表邪不解，邪气就闭郁，这时候瘀热还在里，郁积之热，湿热的凝结还在里，所以才发黄，但是它和茵陈蒿汤证就不同了。因为它是以表邪为主的，《伤寒论》条文说得不是那么清楚，结合临床，一定有脉浮，一定发冷发烧，一定有头疼，有表证，这时候小便还发黄，出现黄疸。这时候就不要用茵陈蒿汤了，还给人家用大黄、栀子、茵陈蒿，说这个方子好，茵陈蒿汤治黄疸的。那就错了，这时候要用麻黄连轺赤小豆汤，就是这样的一个分型。一定要记住，一个是表，一个是里。如果没有表证，用麻黄连轺意义就不大了，麻黄连轺是发汗的，可以透邪外出，所以这个方子麻黄和连轺，麻黄配桂枝是辛温发汗，麻黄配连轺，这个连轺有人说就是连翘，有人说连轺是连翘根，有两种意见，现在我们找不到连翘根了，就用连翘，所以麻黄配连翘，发汗之中有解热的作用，因为连翘是个解热的药，既能解表，也能够清热，发汗来清邪热的郁结。 杏仁是利肺的，要解表先得利肺气，麻黄汤也是麻黄配杏仁，倒不见得非有喘，麻黄利肺，同时又能使肺气通调水道而又有利小便的作用。再加上赤小豆，赤小豆这个药既能够解毒，又能够解热、利湿，清热解毒利湿兼而有之，因为，表有邪而里有湿热的郁积，所以要加上赤小豆。梓根白皮就是梓树的皮，梓根白皮这个药是苦寒的，能够清热利湿，清热邪。这个药北方少，没有，现在用桑皮代
替。这个药吃多了要吐，南方的同志用这个药也应该注意。赤小豆当归散治狐惑病，所以赤小豆这个药是好药。我治疗下肢湿热疼痛，现在说是关节炎，腿疼得厉害，我就有个方，湿热的关节疼，时间长了，影响到血分了，血分不利，完全用清热利湿，效果就不是太好。所以我一个是用芍药甘草汤，一个是用当归赤小豆汤，再加上仙方活命饮，再加一些活血化瘀的药，比如穿山甲、皂刺、乳香、没药，然后再加防己、苍柏，因为赤小豆清热利湿还多少有点儿活血的作用。这个方子还有生姜、大枣调和营卫，甘草有扶中益气的作用。所以这个方子外能解表解热，治发烧，内能清热利湿解毒，有利小便的作用，既开鬼门，也洁净府。因此，湿热郁积的发黄，如果伴有表邪蕴郁不解，这个方子还是很好用的。现在不知道用了，所以我们要大力地推广。麻黄连翘赤小豆是一个很好的方子，确实管用。这是治湿热要分表里，表用麻黄连翘赤小豆，里用茵陈蒿汤。 如果这个病也不表也不里，那该怎么办？.伤寒身黄，发热者，栀子柏皮汤主之.，身还发热，同时发黄，有黄疸，发热而不恶寒，发黄也没有腹满、渴饮水浆这样的里证，只是有发热又有黄疸这幺一个病。这个病是介于表里之间，既不是麻黄连翘赤小豆汤的表郁证，也不是湿热郁积在里的茵陈蒿汤证，而属于湿热的发黄，既不表也不里，用麻黄连翘赤小豆汤也不行，用茵陈蒿汤也不对证。在这时候，
张仲景告诉用栀子柏皮汤。栀子柏皮汤主要是清法，清利湿热之法，它不着重于泻下，也不着重于发汗。这个方子也就是三味药组成，就是栀子、柏皮加上甘草。栀子能清热利湿，能够开湿热的凝结，为什么？湿热凝结成实，粘腻不开，栀子这个药很轻灵，轻则祛实，所以在清热之中而有宣透、清宣的作用，对湿邪来说，它就比较擅长。因为湿是浊邪，非清不开，所以它有清热利湿的作用，还有利小便利三焦、清热解烦的作用，所以这个方子以栀子为主药。柏皮就是黄柏的皮，黄柏苦寒，能坚阴，能够清热燥湿，苦寒坚阴，什么叫坚阴？就是热邪要伤阴的时候，栀子、黄柏使热邪不能伤阴，对阴气有一个坚定、保护的作用，还能够清热、燥湿、祛湿。栀子偏于上，黄柏偏于下，甘草偏于中焦，有和胃健脾、抵制苦寒之弊。因为这两个药都是苦寒的药，栀子豉汤咱们讲过，.病人旧微溏者，不可与服之.，为什么？栀子祛湿下行，是清热走而不守的，黄柏也是个苦寒的药，一上一下，所以加上甘草以和胃健脾，抵制苦寒之弊，使苦寒不至于伤人的正气。 这个方子在临床用得就更少了。一个栀子柏皮汤有什么了不起的？我以前对栀子柏皮汤有点儿看不起它，我也不用它。虽然也想，也背，但是没用过。有一年，我给人家治病，十几岁的男孩，就是得肝炎，黄疸指数很高，时间长了，很危险，黄疸总退不下去，在传染病医院住，找我会诊。中医一看还是湿热发黄，是热象，还应该开茵陈
蒿汤。一看，人家西医同志都是注射的药，大黄注射液，茵栀黄，也用过了，再重复就没有意思，可能也治不好。怎么办？还是有热，大便还有点儿拉稀，胃口也不太好，但还有热，底下有湿热，舌苔还发黄，心里还发烦，更主要的是有一个特殊的症状，大家注意，两个脚丫子发热，睡觉两个脚丫子伸到被子外面去，两足发热。我想来想去，这怎么办？茵陈蒿汤不能用，开个栀子柏皮汤，黄柏能够治肾热，脚丫子热恐怕下焦还有热，甘草还能和中健脾，就是这样的一个出发点儿，就是被迫的，没有招儿想出来这么个招儿，我就开了这三味药。那儿有个崔大夫，是西学中的，问：.刘老师，你就开这三味药？.我说：.是啊，栀子柏皮汤，是张仲景的方子。.这个方子还就特灵，吃了黄疸直下。从这以后，我才认识栀子柏皮汤。 为什么张仲景有发汗的麻黄连翘赤小豆汤、泻下的茵陈蒿汤，还来个栀子柏皮汤干什么？它是三纲，有汗法、有下法、有清法。凡是湿热发黄，用过茵陈蒿汤，黄疸下不来，脾胃还不太好，阴分有伏热，手心发热，五心烦躁，这时候栀子柏皮汤就效果特好。我以后就不止用了一次，用了好几欢，千万不要轻视这三味药。茵陈蒿汤是菌陈、栀子、大黄，栀子柏皮汤是栀子、柏皮和甘草，一个是上焦的，一个是中焦的，一个是下焦的，黄柏是下焦的，还点儿滋阴的性质，滋阴清热，泻相火，栀子能够清心火，一个泻心，一个泻肾，都还有燥湿、清热利湿的作用，这
里加上一个补中焦之虚的甘草，这样既能佐制栀子、黄柏的苦寒伤正的不利方面。另外，甘草的确还是扶正的药，还有补脾胃的作用。所以黄疸，肝炎病到了慢性阶段，时间比较长，正气有点儿虚衰了，这时还属于湿热发黄，不属于寒湿发黄，用栀子柏皮汤。这个方子是很好，可以补充茵陈蒿汤的不足。 有的注家反对这个，甚至有的大家说栀子柏皮汤的甘草用错了，是栀子、柏皮、茵陈蒿，把甘草去掉了，加上茵陈蒿。这是错的，这样的方法不赞同。《医宗金鉴》可能就提出这样的观点，这种说法是错误的。妙就妙在这个甘草。阳明病篇为什么有一个湿热发黄的问题？一个讲燥热，一个讲湿热，这是一个一分为二的问题。燥热是承气汤证，湿热是茵陈蒿汤证。同时还讲寒湿，寒湿提的很少，前面提几条，后面提一条，寒湿是与湿热作比较的。所以阳明病篇，阳明和太阴为表里，实在阳明，虚在太阴，正气不衰的属于阳明，正气衰、中焦阳气虚衰的属于太阴。从阴阳、表里、寒热、虚实互相对立、一分为二地来叙述这个经的证候，有表有里、有寒有热、有虚有实，有寒湿有湿热，互相相对而言地来加强辨证论治的思想。