（转帖）从徐文医生被严重砍伤所想到的--医生是弱势群体（张友平医生的BLOG）

励杏老人

妇产科成医闹纠纷重灾区2012-01-10 08:44 来源 北京晨报 分享到： [url=]
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    因不满医院治疗要“讨说法”的患者，在走司法程序之前又多了一条“调解”之路。昨日，记者从“医疗纠纷调解委员会”了解到，索赔超1万元的纠纷都可免费调解。另据数据显示，超七成的医院发生过殴打、威胁、辱骂医务人员等“医闹”事件。其中，妇产科更是成为医疗纠纷的“重灾区”。

    超七成医院遭遇“医闹”

    为化解医患间的矛盾，去年5月底，“医疗纠纷人民调解委员会”挂牌成立。至此，患者和医院产生医疗纠纷后，双方就有了“说理”的地儿。昨日，记者从该委员会了解到，半年来，医调委调解完结的案件有571例，其中调解成功的513例，成功率接近九成。

    近年来，本市门急诊量激增，随之而来的医疗纠纷数量也剧增。据不完全统计，72%的医院发生过殴打、威胁、辱骂医务人员等“医闹”事件；77%的医院出现过患者在诊疗结束后拒绝出院且不交住院费用的问题。而医院处理医疗纠纷的方式也不尽合理，“大闹大赔，小闹小赔，不闹不赔”的现象还是存在。

    由于医疗行业的复杂性以及个体差异性等问题，同一种药用在不同人身上效果都会不同。医生希望给病人看好，而患者却没达到想要的效果。这种矛盾常常双方各执一词，“剪不断，理还乱”。

    妇产科成“重灾区”

    据介绍，医调委是由市司法局、市卫生局、市财政局、市公安局、市高级人民法院、北京市保监局组成的第三方调解机构。统计发现，在医调委受理的医疗纠纷中，妇产科成为医疗纠纷的“重灾区”。

    相关负责人解释说，妇产科纠纷扎堆是世界各国都出现的情况。一般来说“动刀子见血”的手术更容易产生医疗纠纷。此外，与带病到医院就诊的患者不同，孕产妇是健康人，一旦在孕育、生产过程中出现偏差，心理上就很难接受。同时，孕育过程中的不确定性也比较多。

    索赔超1万可免费调解

    按照规定，公立医疗机构发生的医疗纠纷，患者一方索赔金额在1万元以下的，可以通过医患双方协商解决；索赔金额超过1万元以上的，应当通过人民调解或诉讼方式予以解决。

    “我们有一个很庞大的专家队伍，专家通过双方陈述事实，来评断医院有没有过错。”医调委副主任刘方介绍说，医调委是群众性自治组织，不代表任何政府部门，而是受群众之托化解矛盾。人民调解员与纠纷当事人的地位平等，医调委调解纠纷不收取费用，在不违背法律法规和国家政策的前提下，坚持公正、中立的第三方立场。医调委与任何医院和卫生行政部门没有领导与被领导的关系。目前医调委有44名调解员，其中很多是具有副高以上职称的医院管理人员、高级法官、律师等。

    医调委的调解没有强制性，双方若不同意调解结果，将可继续走司法程序解决。

    医疗纠纷八大原因

    手术或操作损伤周围组织器官 38例

    误诊误治 33例

    手术前后处理不当 23例

    漏诊 22例

    医疗意外、并发症处理不当 17例

    手术操作失误 16例

    违反诊疗常规 16例

    手术未达到承诺预期效果，损害超出告知范围 12例

    医疗纠纷调解流程：

    1、符合受理条件的，在接到医患双方调解申请之日起3个工作日内受理案件，在当事人材料提交齐全之日起45个工作日内结案。

    2、经双方当事人申请或因医疗纠纷调解情况确有需要的，可以延长30个工作日。

    3、经延长仍不能结案的，可以告知当事人向人民法院起诉或由其他部门处理。

励杏老人

医生的价值如何回归2012-01-09 09:59 来源 中国经济网 分享到： [url=]
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    如何解决“以药养医”的问题？多数人的意见是让政府买单，从而使医院完全回归公益。那么，能否通过市场机制，以回归医师价值，革除“以药养医”这一扭曲的现象呢？

    扭曲的医师价值

    经济学中有一个非常著名的规律：劳动者的工资等于劳动者的边际价值，即企业为新增（或边际）劳动者所付出的工资应等于该劳动者为企业所创造的收入。这里需要说明的是，按照“劳动者价值规律”，劳动者的价值体现在两个方面：第一是其所得到的收入；第二是因其劳动为企业所创造的价值，两者必须统一。

    医院为患者提供医疗服务，需要雇用医生。故医院向患者征收的费用，应为医疗服务收入。它包括门诊费、手术费等凭借医疗知识与医疗技术提供的服务费用。而提供这种服务的人是受过高等教育和专门训练的医师。

    在一个开放的市场经济环境下，这样一种高素质的劳动力所获得的回报由市场决定，并且必然是高收入的。医师的职业特质可以用“四高”来评价。前两高为“高风险”和“高社会责任”，而根据“责权利相适应”的原则，医师应该享有“高收入”和“高社会地位”。正因为如此，西方发达国家医师的收入普遍较教师、公务员等职业高出许多。在中国，尽管各个医院医师之间收入参差不齐，但总体而言，医生的收入比其他职业也相对较高。

    然而，目前我国的一般医院向病人所征收的门诊费一般为4～5元，读片费为0元。而在美国，全科医生的门诊费通常在150美元左右，而专科医师会更高，常超过200美元。如此低的服务费用对中国的医师而言是莫大的尴尬：一位门诊普通医师一个药方开出的药品价格通常几百元，而其挂号费只有几块钱――知识无用至此，知识分子的劳动廉价至此，不知当是谁的悲哀。

    而如此低的服务费用也同样无法弥补医院支付给医生的收入，或者说，如果医院仅仅依靠收取门诊费、手术费、读片费等医疗服务费用，显然不能留住医生，医院也不能正常生存。医院为了生存，只好寻找其他途径――“以药养医”。

    扭曲的“以药养医”模式

    “以药养医”是指医院用销售药品的高利润来拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转。医院从药品生产企业购进药品到将药品转卖给患者，需要花费一定的采购成本，因此，医院药品零售价适当高于采购价（即存在差价）。上世纪50年代，国家规定这一差价率为15%，然而，1985年所启动的医疗改革，在“放权让利”，“扩大医院自主权”以及“只给政策不给钱”的指导思想下，模糊了对15%差价率的管制，从而产生了各种严重的扭曲。

    毋庸讳言，在“以药养医”的体制下，医患关系是扭曲的，即病人和医生之间的关系并非合作，相反，医患之间形成利益的争夺与冲突，从而恶化了医患关系。当很多医院规定所开药品或检查数量不达标的医生是拿不到奖金的时候，便彻底扭曲了医师的职业道德。

    于是，扭曲的药品价格――虚高的药价出现了。据报道，央视记者在调查时随机选取的20种常用药品中，几乎所有药品从出厂到医院的中间利润都超过了500%。药价虚高不仅增加了患者的经济负担，在经济利益驱使下，过度用药和滥用药品也损害了患者的身体健康。

    医师的价值怎样回归

    当前很多人热议的如何更好地设计和规制药品的招标体系，减少中间环节和贪腐的机会，实行“医”与“药”完全分家……这些建议无疑都非常必要。

    但笔者认为，革除“以药养医”后最现实的问题是医院如何运转，又拿什么给医生高薪？如果让地方财政支付，这将是一笔很大的投入。我们暂且不论。实际上，只需遵循市场的“劳动者价值规律”便可以解决这一问题：回归医师价值――以提高医生的服务费代替“以药养医”。回归医师价值意味着百姓看病需要支付更多的医疗费用。那老百姓是否给得起呢？

    回归医师价值的前提条件是革除“以药养医”的顽疾。于是，以服务费“养”医，“养”的只是医院的正常营运和医生的收入，不用再养活一大批药贩子，将会节省很大一笔开支。当“医”、“药”完全分家后，医生开药与其自身利益再无瓜葛，患者因此将少花冤枉钱。所以，以高服务费“养”医与“以药养医”相比较，患者最终支付的费用要少很多。

    需要说明的是，任何改革都需要好的配套措施，才可以有效减少调整成本。笔者认为，实施“医”、“药”分家和提高服务费这一举措，其相关配套措施应该包括：革除中间环节后药品价格的降低；同时充分发挥医保的作用，以弥补因提高服务费而对一些病人（如穷人和确实需要不断门诊的病人）所造成的损失；加大对医生违法的处罚力度，如某些情形下可以终身吊销医师执业证书；抬高医师职业的入门门槛，加强医师的职业技能和职业伦理教育，提升医师自身素质等。

    医疗体制改革的终极目标是将仁性医疗与人文医疗普惠大众。为了达到这一目标，必须捋顺医患关系，还患者在医疗中的主体地位，还医师以应有的职业尊严。惟有如此，才能最终造福医患双方。

励杏老人

廖新波：与医患偏见的一次“短兵相接”
2012-04-04 09:11 来源 廖新波的博客
分享到：     今天是愚人节，如果“哈医惨案”发生在今天，也许被认为是“闹剧”，是人们对医疗制度的一种讽刺或者对新医改的一种期望，但是事情毕竟是在2012年的3月23日，是继2011年9月15日同仁医院徐文被追杀、2011年8月16日东莞长安医生被无辜砍死后又一真实的惨案。至今，我的心还没有平静下来！

    接二连三的恶性事件，在社会引起了极大反响。这些事件并没有使人们正确看待医疗体制上的诟病，没有使人们从理解中拉近距离，而是医患之间的距离越走越远，但愿这种感觉随着悲哀的逐渐淡化而一瞬而过。

    3月29日应人民网的邀请做客人民微访谈，与网友在线交流，仅仅的一个小时，我非常珍惜，用我最快的速敲打度和思维速度去满足各方网友的疑惑，可为是一场“短兵相接”的讨论。但是，这个“短兵相接”并非与网友的“敌我”双方，二是我和网友在一起，与偏见、与制度的缺陷、与违反人类的行为“交战”。这种对话，央视也准备再次邀请我，新浪网准备在4月8日开坛，我们真是希望这样理智的，开诚布公的对话。


    abc老虎山880 问：社会在前进，医术在发展，可现在的医生把钱看在了第一位，把患者的生死看做了好象与医生无关，反正你手术前签了字，拿了钱，后果怎样就不管了。深圳人民医院做了伍个心赃手术，死了四个就是例子。难道这就与医生无关吗。患者家属花了钱。人没救活。能不气愤吗。

    廖新波.blog ：我理解您的心情！深圳5死4是非常值得关注的！我第一时间叫有关部门去取证，由于目前仍在调查中，我一时难以回答。但是您寄希望已经的“医术进步”中，这显然是期望过高，目前可以说人类并没有什么有效的办法治疗所有的病，而且很失望地告诉你，很多病有很多种办法来知，但没一种办法是十全十美的！至于深圳此事，我就与同事们仍在调查中。

    百科好奇 问：肯定地，捅杀医生是个案，与过度治疗也没有必然联系。但是，过度治疗是一种诈骗行为，严重背离了医生的职业道德，你认为该如何整治呢？

    廖新波.blog ：我同意您理性的分析。该刑事案与医患之间是没有厉害的联系的，案件本身也扯不到制度、道德层面上。但是医疗制度存在的种种弊病我是深恶痛觉的！已经到了非整治不可的地步了！如果把制度问题一股脑地让那个医生来承担，显然是不公正的！殊不知“以药养医”毒害如此深而没有谁来有力地制止与纠正！

    黄晨灏 问：嘉宾啦，现在社会上普遍认为，医生不是“救生”，而是图财，也包括害命。请问嘉宾，你对此有何看法呢？谢谢。

    嘉宾 廖新波.blog ：如果这样的判断显然是不正确的。但是谋财的医生多不多呢？相对其他国家，我可以毫不忌讳地说：多！但是存心“害命”的医生有没有呢？有，一定极少数！如何解决这种现象，关键是政府的政策。

    杨再昌 问：国外是如何处理医患之间的紧张关系的，值得中国学习什么？

    廖新波.blog ：国外的医疗纠纷也时有发生，但是始终是循法律途径来解决，当然也有通过双方理性的谈判来处理。如此经常采用暴力和专业医闹来解决确实是中国的一大特色。这种不理性的甚至暴力性的“索赔”如果政府不采取有效办法给予解决，将贻害国人！

    水深两浔 问：听说北大医院之前的实习生没有医生资格证，就去给人治疗，还给人治死了，您觉得，医患关系紧张和医生质量是否也有关系？患者或者百姓表示很气愤。

    廖新波.blog ：此事的结果如何去看应该根据司法取证去判断。但是，仅仅以一个实习生来说事呢，我认为是欠妥。哪一个医生没有经过实习的阶段呢？实习生的水平一定是不如医生的水平，但是实习生的临床实践是在有经验的医生指导下进行。如果把医患关系紧张简单地与实习生的临床实习联系在一起，与医患矛盾的化解无济于事，只能恶化矛盾。

    糖果乐园 问：这几天我看到网友反映两起医疗事故，一是足底采血后新生儿大腿骨折，医院不承认应负责任；二是一个5岁的孩子在医院输液时猝死，医院不愿作出赔偿。遇到这些事的家长在投诉无门的情况下很难作出理性选择，医生真是弱势群体吗，是否应反思一下自身是否尽到了责任？

    廖新波.blog ：这么具体的案例我这里回答是不负责的。但是，如果我凭的经验与知识来分析会引起误解。医学的问题很复杂，但是有一点我是相信的，没有一个护士或医生愿意用自己的名誉来玩弄生命。遇到的医患问题可以通过法律的途径去解决。

独钓寒江泪 问：请问廖厅长，您认为和谐的医患关系该如何建立呢？

    廖新波.blog ：营造和谐的医患关系在于建立可靠有效的保障制度。让公立医院公益性回归，让医护人员尊严回归；让人们尊重生命的价值观回归。尤其是政策的伦理性的回归对生命尊重很有意义！一个“以药养医”破坏了这个医疗制度与所有人的尊严！

    朽木白 问：广东几年前一度让医生带钢盔，这是不是更加挑起医患矛盾？

    廖新波.blog ：怎么会有这样的认为呢？我认为是无可奈何，对不公正的一种无声的反抗。连同最近东莞卫生局对保安做出的一种许可：可以佩戴钢叉。我听后非常伤感，为什么在中国的医院会有这种局面，岂不是值得社会去反省吗？这不是很具讽刺性吗？一边救人，一边防止别人伤害！很可悲呀！

    文艺骚年 问：据说出事的这个科室是哈医大的着名科室。他们建议患者去其他地方治疗，我觉得也有推脱之意啊

    廖新波.blog ：（说的是事后）我认为，这是医院对事件的发生之后尚未平静下来的一种无奈！可以理解，毕竟这么大的事情对该院和医护人员造成伤害太大了！（说的是事前）这也是医院的专业分工的问题。综合医院虽然“什么”病都看，但是一旦诊断正确了，就应该专科治疗，这一点，应该是没有很大的争议。如果这一点也成为杀人的理由，那么这个社会就是一个杀戮成性的社会了！

    奥术射击 问：有医务工作者说：“媒体说的负面报道太多，弄的所有医护人员在人们心中都是败类。”哈医大悲剧发生以后，网上有超过6成的人表示“高”，对于这种非理性的表达，嘉宾认为问题哪？

    廖新波.blog ：我认为，这是医院对事件的发生之后尚未平静下来的一种无奈！可以理解，毕竟这么大的事情对该院和医护人员造成伤害太大了！

    文艺骚年问：死去的医生真的和患者没关系吗？唉，感觉没听到犯罪嫌疑人的声音。

    廖新波.blog ：朋友，具体情况我不了解，但是退一步来说，就算有“口角”，也不会有致死的结果呀！可能大家对结核病与强直性脊柱炎的治疗不太认识，业内人是明白的。激素类的药会使结核病扩散的。

    寒劲草 问：正常的医患关系应该是怎么样的？如何处理好医患关系？

    廖新波.blog ： 正常的医患关系是鱼水关系，互相信任，互相生存，共同对付疾病！

    奥术射击 问：这是一位医务工作者在微博上写下的话：“非典的时候，医护人员不顾自己的家人，不顾自己有被感染死亡的危险，坚守在岗位上，为病人细心诊治护理。那时候，有多少可歌可泣的感人事迹。随着非典时期的远去，人们似乎忘记了，曾经默默守候他们的天使。”请问廖厅，医患关系紧张与宣传有关嘛

    廖新波.blog ：媒体的作用是非常大的！我利用自媒体发表自己的意见，也就是想把一些真相告诉大家。把医疗的真相告知天下是需要正义、正直和公正，同时需要有医学的基本知识和对现在的医疗体制的现状有所认识。

    糖果乐园 问：医生看来也成了危险职业啊，如何有效保障医护人员的安全呢？

    廖新波.blog ：医生目前确实进入高危状态，希望血的代价可以唤起人们的良知和对医学、体制的认识。保护医生的法宝就是法律，法律之下人人平等。医生与患者没有强弱之分。对于疾病，医生很多时候都很无奈，但是患者求生的欲望医生是明白的，只不过有时候为了满足和安慰患者表示出一种“坚强”！

    糖果乐园 问：前几天有媒体开展网络投票调查，竟然有6成以上的人对此事表示高兴，这意味着什么，为什么一个年轻医生被杀却无法引起社会的同情？

    廖新波.blog ：我始终相信这是一种逆反的不正常的心态。但是也表明我们的社会确实需要有一个公平正义的环境！这个环境的建设，政府其的作用非常大，提倡什么？弘扬什么？批评什么？谴责什么应该有一个普世的价值观！在这里，我也希望政府的人出来说几句话，毕竟，公安干警抗击匪徒牺牲的时候都有慰问也有安抚！

励杏老人

凰锐评]为何美国医生受尊敬,中国医生挨刀子？发表于：2012-3-30 07:40  
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   作者：点亮灯火  

头  衔：高级写手 只看楼主

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医生被杀为何引发万民欢呼？这种欢呼虽然残忍，但真实地反映了中国医生不受人待见的事实。医生是救死扶伤者，病人在危难之际求救于医生，病患之间本应充满了人间的真情，医院之地本应洋溢着人性的光芒，为何变成了仇恨与屠戮场所？实际上，医生与病患都是弱者，弱者相残是这个社会最残酷的真相。让我们来看看美国的医患关系，也许可以有助于医患双方相互理解。以下故事来自于我的亲身经历。
故事一：美国医生让病人感到受尊重
　　2010年，同在美国一个城市的中国好友突然得了甲亢（病名不一定准确），导致全身肌肉无力，洗澡时瘫倒浴室中，屋内无一人，挣扎着报警后随即瘫痪半昏迷在地上。异国孤旅，生死之间，朋友真实地感到了绝望与无助，然而此后美国医院的经历如同从深渊重回人间。急救车与警察迅速感到，破门、救护、转运过程中医护人员一直在努力安慰他，好让他放松并保持意识。到了医院，没人问他有没有钱、有没有保险，医护人员友好而专业，他们的善意与敬业让朋友感到了真实的信任，朋友感到自己是一个受到尊敬的人而非仅仅是一个躯体。医院为他做了所有可能的检查，结合询问家族病史，很快找出了病因，开始大剂量的输液（好像是补典一类的元素），安排了专门的护工，负责照顾朋友包括大小便在内的各种活动，那名黑人护工热情洋溢，每天都会专门询问朋友想吃什么，根据朋友的口味通知医院餐厅配餐。
　　故事二：美国医院让穷人感到温暖
　　住院期间，朋友虽然感到温暖，但是心里也在为医疗费担心，因为大家为了省钱买了假洋鬼子的便宜保险，骗签证可以，理赔可够呛。结果证明朋友的担心是多余的，住院期间医院从未因医疗费用骚扰朋友，而是在出院后寄来了账单，账单上同时询问朋友是否有支付困难，以便安排社会慈善救济。住院4天总共花了2万多美元（美国医疗费很贵），烂保险只能报1万美元，由于朋友月收入1400美元，属于低收入人群，剩下的1万6千美元由医院通过社会慈善救济报销了，而朋友要做的仅仅是如实填写了收入证明。
　　故事二：美国医生脸上洋溢着笑容
　　我自己因为发烧去过一次学校附属医院，坐在医院候诊区内，远离家人、无亲无故、身心俱疲，真在为到哪里找医生发愁，医生却自己主动来到候诊区迎接自己的病人，满脸笑容热情洋溢，瞬间让人感到宾至如归的温暖，她的热情和笑容告诉我她尊重我并且值得我的信任。后来发现，所有的医生都是这样出来迎接自己的病人，而非坐在屋里冷冰冰地等着病人拜见。
　　故事三：美国医院承担社会责任
　　2010年春天，美国和中国都在闹猪流感，我正好准备回中国办事情，听刚回国的朋友说，国外回来的要自我隔离，如有感冒发烧症状的则要强制隔离，而且国内流感疫苗不够，一针难求，除了医务人员外，领导公务员和有关系的人才能打（父母生活的城市就是这样执行的）。美国则是在所有医院与卫生服务机构向全民免费提供注射疫苗的服务，首先不会对发烧者不分青红皂白的强制隔离（国内强制隔离区内往往交叉感染，非典时这种做法造成了很多无谓的牺牲），其次在打疫苗的问题上不会让领导和有关系的先打。
　　故事四：美国医院不会残酷忽悠病人
　　在一次家庭聚会上，遇到了一位华裔女士，听到了她朋友的悲惨故事，感同身受。几年前她的丈夫得了癌症一类的重症（好像是癌症），美国医院诊断后认为需要保守治疗，尽量不要轻易手术，建议医院治疗控制病情后回家康复修养。但是他们从网上看到国内湖北有医院专治癌症等不治之症，具有先进的设备和神奇的疗法，于是不远万里飞回国内，结果回来就被动员做手术，几次大手术之后仅仅两个月她丈夫就不行了，她丈夫在弥留之际抓着她的手说：“我们受骗了”。丈夫去世后，她坚决通过美国领事馆将尸体运回美国安葬。听到这个故事时我哭了，因为相似的故事也曾真实地我的叔叔（父亲的亲弟弟）身上，癌症检查出来后，请医生吃饭、给医生红包、帮医生办事、还被医生忽悠花重金请所谓北京专家来手术，专家确实是北京的教授，全国到处飞着做手术，两个月做了三次手术，真可谓任人宰割，死的及其痛苦和凄惨，临死之前叔叔和全家人都明白：“我们受骗了”。
　　医患矛盾虽然并不仅是医生的缘故，但是，医患之间，普通患者总体上处于弱势地位，如果医生和医院将病人作为待宰的羔羊，作为可以随意处置的病躯，作为弱者的病人的绝望抗争就难以避免。
　　说一千，到一万，医生需要尊重病人，病人自然会加倍感激医生，这是人性伦理所决定的。但是，医院与制度也应当尊重医生，因为制度的道德影响和决定着个人的道德，医生无法脱离体制而独生，在不道德的制度之下，医生也是受害者，白衣天使迟早会堕为人间的恶魔；在不公正的社会体制之中，善良的人终会堕落，教师会以愚弄学生为生，医生会以鄙视盘剥病人为生，反过来，学校与医院又以压迫老师与医生为己任，高高在上者又以压迫所有人为乐。这一点解释了为什么在中国社会中神圣往往变成了罪恶，从这个意义上而言，罗尔斯确实具有先见之明。
　　请某些人尊重公民，请医院尊重医生，医生与病人才能相互尊重。

励杏老人

折翼的天使-医生怎么了2012-04-05 09:57 来源 朱恒鹏的博客 分享到： [url=]
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    一、医生怎么了？

    "人们说现在是内科大夫开大处方、拿回扣，外科大夫收红包，你怎么看这个现象？"

    "这种现象的确存在，可能还比较普遍。我们先来粗略地估算一下医院销售100元的药品，其中各方面大约拿多少钱。我们以单独定价的所谓新药为例，相关研究表明，在这一百元中，药厂平均拿不到40%,批发商拿不到10%,剩下的50%被医院、以及包括医生在内的相关个人拿走了，其中医院大约拿走35%.其余15%被包括医生在内的相关人员以回扣形式拿走了。"

    "相关人员？除了医生还有哪些人能拿回扣？"

    "数量不少呢！医院内部有如下人员：医院主要领导、药剂科主任、药剂师、药品库管员、科室主任、划价处相关人员、药房出纳、医院财务负责人。政府施行药品招标采购制度后，由于大量政府机构的介入，招标办主任、卫生局局长、药事委员会的相关委员，全都进了需要公关的名单，拿回扣的相关人员也明显增加。"

    "医院的这些行政人员为什么也能拿回扣？比如药房出纳？"

    "药房出纳是一个很关键的环节，他负责给医药代表每月开出单据，统计哪些医生开了多少药。每月月底，医药代表会根据这一单据为医生结算'回扣',这一工作业内称为'统方'。"

    "原来如此，为什么相关政府官员也拿回扣呢？"

    "如果不打通卫生局局长、招标办主任这些环节，药厂可能连参与竞标的资格也没有，参与了很可能也不能中标，中标了也可能'死标'".

    "听你这么讲，我倒真怀疑有关政府部门推行各种管制措施的真实动机了，他们到底是为了减轻患者负担还是为了谋取寻租收益，怎么几乎每一个管制措施最终的结果总是相关政府部门受益而患者受损呢？真没想到医生开出的药方养活了这么多人！"

    "扭曲的医疗体制在漫长的岁月中已经培养了一个庞大的医药分利阶层。他们分布在医院、政府主管部门、还有制药行业，医药批发企业。多数国有医院都养着一大群闲人，医院里许多后勤干部一家三代在医院，后勤正式工不干活，全由医院出钱请临时工。

    而政府主管部门则利用手中的审批或检查权为自己谋取私利。听说郑筱萸一案了吧？他们那上千万的不明收入从何而来？据说一个新药从获得新药批号到获得单独定价权公关费用需要数百万，每年批准数千个这种所谓的"新药",总共需要多少公关费啊？

    中国有五千来家药厂、一万来家药品批发商，而成熟的市场经济国家一般不过几十家。假如医生真的合理用药了，可以肯定将有百分之九十的药厂、批发商关门！

    所有上述这些人事实上都由医生开出的处方养活着。而所有这些费用最终都落到患者头上。其中一部分通过公费医疗制度又转嫁到了纳税人身上。其中医生拿到的并不是大头，可骂名倒全由医生承担了。"

作者朱恒鹏：经济学博士，中国社会科学院经济研究所当代西方理论经济研究室，研究员。研究方向：产业组织理论、卫生经济学。

    二、医生不应该是天使吗

    “医生拿回扣、收红包是一个普遍现象吧？看来医生的道德水平的确大大下降了。”

    “我不同意这种说法。根本就不存在道德滑坡这回事！

    从根本上看，引导人们行为的是利益而不是道德。在经济学看来，法律也好，道德也罢，都是人们在交往和合作中，为协调相互利益关系而达成的一些制度安排。这些制度的基本功能是规范个体的自利行为，降低交往的成本，实现各方利益的最大化。

    经济学有关人性的基本假设是，个人总是在所面对的约束条件下追求个人收益的最大化。有人称之为"人性自私"假设。许多人从不同的角度抨击经济学的这一基本假设，但还没有人能够推翻它。

    '人性自私'假设并不是断定人必定自私而不可能利他，更不是鼓吹人们应当自私自利。说穿了，这一假设只不过是基于一个谁都明白的常识：没有什么能保证人人无私，也没有什么能保证某个人事事无私。既然如此，人们在考虑制度安排时当然就只能从人有可能为恶的低调假设着眼，而不能把制度安排建立在人性永善的高调假设上。所谓"害人之心不可有，防人之心不可无"就是这个意思。因此制度安排的出发点只能是：你如果无私、利他，当然再好不过；假使你出于利己之心，制度安排也可以使你的行为实际上有利于、而不是有害于社会福祉。

    由此我们不难理解现代经济学的一个基本结论：制度安排决定收益分配规则，收益分配规则决定了个人的激励机制，而激励机制决定了个人的行为，所有个人的行为合在一起决定了全社会的经济绩效。这一基本原理意味着任何人的行为都是当事人在既定的制度安排下追求利益极大化的结果。所以在经济学家看来，只有不合理的制度安排，而没有不合理的个人行为选择。

    因此，不是医生的道德水平出了问题，而是我们这个社会的激励机制出了问题。"

    "医生从事的是救死扶伤的职业，他们不应该品德高尚吗？他们不应该是天使吗？"

    "哪个职业不应该是天使？政府官员不应该是吗？他们的决策影响着许多人的命运，这份责任比救死扶伤轻吗？法官的判决决定了一个人的自由、尊严甚至生命，这份责任轻吗？媒体的报道或广告事关人们是否可以了解真相，事关一个人乃至一些人的名誉、尊严甚至命运，这份责任轻吗？大巴司机的行为决定了几十个人的安全乃至几十个家庭的幸福，这份责任轻吗？农民是否使用剧毒农药，影响着许多人的健康乃至生命，这份责任轻吗？

    如果医生应该是天使，谁又可以不是？"

    "你的意思是……？"

    “道德高尚与否只能看其行为而不是思想或言论，什么样的行为是道德高尚的行为？当然是那些增进社会福祉的行为。我并不否认道德的巨大作用。但作为一个经济学者，我更相信这样的信条：不信任任何人的品德，不怀疑任何人的理性。

    上面我们已经讲了，从根本上看，引导人们行为选择的是利益取向，而非道德取向。我不能确定人们会不会为了所谓的道德或良心从事某一行为，但是我相信他的利害得失计算会诱使他从事某一行为。如果一个医术精湛、工作负责、完全根据患者的利益决定自己的行为的医生即能够获得充分的社会尊重并过上体面的物质生活，我相信绝大多数医生的理性会引导他这样工作。反过来，如果一个行为规范的医生过的却是清贫的生活，而一个损害患者利益、拿回扣、收红包的医生却过着优裕的生活。你怎么指望医生像天使一样工作？

    说的更通俗一些，一个社会是不是道德社会的重要体现是什么？是那些行为增进社会福祉的人过着更为体面的生活！这种体面既包括精神上的、也包括物质上的。只有这样，我们才能激励大家做道德高尚的人！你说是不是？如果在一个社会中道德高尚的人却过着清贫的生活，而道德水平一般的人却过着富裕的生活，你认为这个社会是个道德社会吗？换句话说，一个道德社会的重要体现是好人得好报，坏人得坏报！何谓好报，除了得到足够的社会尊重外，由高收入所保障的体面的物质生活也是必不可少的。只有这样，我们才能保证医生能够像我们所希望的那样工作。也只有这样，我们才能保证一代代的优秀青年愿意成为一名视救死扶伤为己任的医生。"
三、医生该拿什么样的收入？

    "你是说国内的医生应该获得高收入？听说在发达国家医生是收入最高的职业之一。"

    "不用拿发达国家说事，几十年前在中国医生也是一个高收入职业。

    医生的高收入无非是其人力资本所应该获得的报酬。成为一名合格的医生付出的时间一般不少于七、八年，这一巨大的时间付出和与之相伴随的精力、体力付出应该有足够弥补这些成本的收入补偿。通俗地讲，我多上一年学、多受一年培训，收入就应该高一些。"

    "这话在理。一般说来，社会需要的专业化人才应该获得比普通劳动力更高的收入。多受一年教育和培训就应该获得更多的报酬，这没有问题。可是所有的专业人员都具有这个特征，不单是医生啊！大学老师、技术人员都是这样的专业人士啊。因此，上述理由不足以说明为什么医生的收入平均说来应该高于其他专业人员。"

    "你别着急，我这里首先说明医生作为专业人员就应该成为高收入群体。下面我来说明为什么在专业人员中医生也应该是一个高收入群体。你知道，和其他专业人员相比，医生这个职业的劳动强度更大一些。而且工作时间长且不规律。不过，这还不是医生应该成为高收入群体的主要原因。主要原因是下面两条。

    首先，尽管都是应用专业技能工作，但医生的知识和技能的市场价值更大。因为医生所面对的是我们的健康甚至生命，你是愿意为这种技能付高价还是愿意为我这个经济学者写的文章付高价？而且，随着生活水平的提高，我们对个人健康和生命赋予的价值也越来越大，从而对于那些照看甚至挽救我们健康和生命的知识和技能赋予的市场价值也越来越大。钱的确不是万能的，但在绝大多数情况下，货币价值是体现我们重视程度的最有效尺度之一。

    更进一步说，我们是不是非常希望那些优秀的医生留在医生队伍中并且兢兢业业地工作？我们是不是希望有越来越多的优秀人才进入医生队伍来照看我们的健康和生命？如果我们对这一职业赋予这样高的期望，我们就应该为这一职业支付一个足够高的价格。"

    "哈哈，至少比你这经济学者更高的价格？"

    "呵呵，如果你希望一流的人才研究经济学，你就给经济学家支付一流的收入，如果你希望一流的人才当医生，你就给医生支付一流的收入，不是这样吗？你不会幻想一流的人才当医生却拿着三流的收入吧？"

    "好吧，我可以接受这个理由。还有其他理由吗？"

    "当然有。和其他专业人员相比，医生这个职业面对的风险更大，不管是技术风险还是经济风险，因此工作压力也更大。由于医生面对的是我们的健康和生命，也由于医学至今还不是一个完善的科学，加之医生也是普通人，他也难免会犯错误，可是医生犯错误的后果和其他专业人员很不一样。因此医生面对的风险很大。那些让社会称道的优秀医生都有一个基本特征，那就是对待工作如履薄冰。长年累月如此工作，身心压力和精力消耗可想而知。"

    "那倒是，当个经济学家最大的风险也不过挨媒体几句骂。当医生挨骂是小菜一碟、挨打、惹一身官司甚至被杀的也不罕见。"

    "是啊，既然从事的是一个风险较高的职业，那就必须获得足够的风险补偿，这是一个基本的经济规律，炒股的人都知道这个道理。这也是在大多数专业性工作中，医生的收入应该更高的原因之一。

    我们换个说法也许有助于你理解我所讲的这个理由：有两个医生，假设他们一旦出现工作失误都必须离开医生这个职业。其中第一个医生拿着挺高的收入，一旦不当医生了他再也拿不到这么高的收入了。而第二个医生的收入很一般，他即使不当医生去干其他职业，获得的收入也不比当医生少。那么你认为，这两个人哪个更珍惜医生这个工作？哪个对病人更负责？"

    "好像应该是拿着高收入的那一个。"

    "在经济学中，这种现象称之为'效率工资',就是说那些一旦离开了现有岗位再也拿不到这么好的收益的人工作态度会更认真，因为不认真导致丢掉工作造成的个人损失太大了。而那些即使离开现有岗位也能拿到不低于现有收入的人工作态度就很让人担心了。

    当然，效率工资成立的前提是：如果不认真工作，丢掉现有工作的可能性很大。如果是铁饭碗，不管工作认真与否，都无丢掉工作之虞，'效率工资'理论是不成立的。"

    "也就是说，医生本来就应该获得较高的收入，过上体面的生活。"

    "是的，可是我们现在体现医生人力资本价值的医疗服务价格被严重低估，医生为病人进行诊断、开方，患者支付的价格不过是几元最多十几元钱的挂号费。说实话，这个价格甚至还不如一个理发师。因此，如果按照目前这些政府规定的医疗服务价格支付工资，医生们的收入水平会很低，他们将只能过着清贫的生活，你觉得公平吗？"

    "那么你认为医生拿回扣、收红包是对的了？"

    "不！恰当的说法是，这样做不合法、但合情理！他们通过回扣和红包形式拿到的是他们本应该得到的。否则我们没有理由要求他们拿着那么低的收入还要兢兢业业地工作。

    个别医生拿回扣、收红包，可以归因于个人品质问题。如果回扣和红包成为一种普遍现象，我们就必须从制度上找原因了。李瑞环同志有个说法我非常认同：'普遍出现的问题，就要从制度上找原因。'"

    "我们知道制度有问题，可是制度在短时间内是难以改变的。"

    "你的意思是制度难以改变，而医德容易提高？可事实恰恰相反，你改变不了制度，你就改变不了包括医德在内的所谓'道德'.

    我不知道除了通过制度变革来形成规范的激励机制之外还有什么办法进行道德建设！前面我们讲过，如果那些增进社会福祉的人过着更为体面的生活，理性的个人出于自身利益考虑就会选择这样的行为。所以一个社会只要建立了这种激励机制，绝大多数人就会如此行事，而激励机制正是由制度安排决定的，或者说本身就是制度安排。因此，根本不存在脱离制度建设的道德建设。除此之外我们还有什么办法重建道德？通过思想教育或者严刑峻法吗？这么多年我们的政治思想工作做的还少吗？反倒是那些不做思想工作的国家，其道德水平倒比我们高的多；严刑峻法？这些年来医院的过度检查并不完全是为了赚钱，相当一部分就是为了防范法律风险，严刑峻法的结果还是患者吃亏。"
  四、问题在哪里？

    "可你知道现在多数病人已经不堪重负，负担不起医生的高工资。"

    "表面看似乎如此。但实际情况并非如此。

    许多人认为为了让所有的人看得起病，我们现阶段应该人为地压低医生的工资水平，他们以为这样就可以减轻患者的负担。不仅如此，他们还反对医院合理收取诊疗费。当医院难以为继，而政府又不堪重负时，有人想到了以药养医。这一政策的实施，倒是不仅解决了医院的生存问题，还养活了一大批药厂、医药公司和政府官员。孰不知，从此潘多拉魔盒被打开，回扣泛滥、腐败盛行、药价飞涨，患者的经济负担直线上升，许多人已经看不起病。

    从某种意义上说，现在许多人看不起病正是源于政府为了把医疗费降到大多数人可以承受的范围而做的种种努力。

    因此我们说，为了让绝大多数人看得起病，必须要给医生加工资。如果能够理顺医疗体制，医生工资增加不但不会增加还会降低患者负担，同时也不需要政府增加投入。"

    "这听起来有点匪夷所思，愿闻其详。"

    "你想一想，要想降低患者的负担，是不是得让医生合理用药，合理检查？而要让医生合理用药，合理检查就必须让医生有一个合理的报酬，而且这个报酬应该取决于医生劳动付出的多少，而不是药品销售的多少。"

    "我同意医生的工资应该高一些，只是你认为医生的收入应该多高比较合适？"

    "这不容易确定。合理的价格本应该由市场决定，但是关于医疗服务我们尚没有建立较为完善的市场定价机制。不过，可以肯定的是，如果医生的合法收入达到今天医生包括回扣、红包收入在内的实际收入，同时又能够理顺医疗体制，那么由于节约了很大的交易成本，患者的医疗负担会有明显的减轻。有人测算过，将药价降至目前的三分之一，同时将主治医师以上职称的医生的合法月收入提高到两万元左右，患者的医疗费用平均可以减少两成。"

    "药费支出下降了，可是医疗服务的费用上去了，总的医疗费用怎么降下来的？"

    "医疗费用的降低来自于两个方面。第一个方面是'大处方'的减少。在现有体制下，医生为了拿到100元钱的售药回扣或者奖金，他需要给病人开出500元钱的药方，尽管按照患者的病情可能5元钱的药品就解决问题了，甚至不用吃药，回家休息几天就可以了。这就是所谓的'大处方'问题。如果医生能够通过诊疗费堂堂正正地拿到100元钱的合法收入，他就没有必要开出那500元的'大处方'了。

    第二个方面是交易成本的降低。具体地讲，患者直接以诊疗费形式支付医生报酬，和现在这种支付高药价然后以回扣形式进入医生手中这种方式相比，中间消耗的费用少多了。在现在这种回扣模式下，医生拿到100元回扣的同时，其他相关人员也会拿到不低于100元的回扣。同时医药代表也会获得不菲的业绩提成。这不低于200元的费用都是患者以药费形式支付的。"

    "我明白了，如果把医生的诊疗费提高100元，从而医生的合法收入不低于目前的实际水平。同时药价降下来，那么患者尽管诊疗费用增加了100元，但是药费却能够节约500多元，自然总的医疗费用会下降。

    可是如果这样改革，那些除医生以外拿回扣的人员还有医药代表的收益就会明显受损，他们怎么会同意这一改革？"

    "问题就在于此。这就是我前面为什么一再强调'如果能够理顺医疗体制'的原因。

    上面所讲的这种改革建议触动了现有的利益格局。事实上，改'以药养医'为'以医养医'是一种利益格局的调整，改革的受益者是医生和患者。但是行政主导利益集团会受损。这个利益集团即包括目前有权对医院行使管制权力的各类政府部门，也包括医院内部医生等专业技术人员之外的行政人员，这个集团是现有医疗体制的主导者也是最大受益者，在上述改革建议下，他们的经济利益和行政地位都会受损，从而他们将会是改革的反对者。医疗体制改革的困境正在于此。"

    "你的意思是，在现行体制下，不可能单独给医生加工资。"

    "是的，只要实质性的医疗体制改革无法进行，你就不可能单独给医生加工资。你可能没有意识到，在我们这个社会中，医生这个群体其实是个相对的、有时候甚至是绝对的弱势群体。实际上医生是改革的最大期盼者，因为他们是现行体制的受害者。"

    "怎么是这样？难道医疗行业不是医生在当家作主吗？卫生部门的政府官员许多不都是医生出身吗？医院的院长绝大多数不也是医生出身吗？"

    "实际的权力结构不是据此判断的。并不是医生出任卫生部长、局长、医院院长就意味着医生这个群体就是医疗行业的主导者。如果这样，那刘邦建立的汉王朝及朱元璋建立的明王朝不都是农民当家作主的政权了吗？"

    "是这个理儿。可造成今天这种局面的根源在哪里？有人说是市场化惹的祸。"

    “有一点可以肯定的是，不管医疗体制存在的问题根源何在，这些问题都与市场化无关。

    何谓市场化？市场化至少应该是自由进入、自由竞争、自由选择吧？市场化至少应该由市场定价吧？我们的医疗行业具有上述哪个特征？

    市场化允许凭借行政权力牟利吗？市场化允许垄断吗？市场化允许剥夺消费者的自由选择权吗？市场化允许机构臃肿，人浮于事、效率低下吗？市场化允许政府行政定价，并且比价关系扭曲吗？我们医疗体制存在的这些问题哪个是市场化导致的？

    所有这些问题明明是不折不扣的政府管制所致，明明是政府失灵，怎么扯到'市场化'身上了？”

励杏老人

财政养医是包干吃大锅饭2012-03-30 10:37:44　来源: 中国网　有69人参与 手机看新闻 转发到微博(2)

由哈医大血案引发的医疗改革全民大讨论正在持续，当“以药养医”引发看病难、看病贵成为共识后，“财政养医”一度被认为是解毒良方。但问题在于，医生的劳动本该有合理的激励机制，不是天生需要供养，政府的大包大揽不仅事倍功半，还会将改革导向歧路。
在关于财政养医话题的讨论中，政策方向不外乎希望政府能够加大投入，改善医院、医生待遇，从而根本切断各种医疗回扣减轻患者负担，避免非法商人和医务人员从中非法牟利。目前公立医疗机构的基建、设备和人员经费由财政负责，医院的收入和开支各自独立，全部纳入政府预算管理，医生按月领取工资（收支两条线）制度也正好反映了财政供养公立医疗体系的现状。
那么要讨论财政养医，无非就是检讨政府花的钱到底有没有起到作用，花的是否值得？在理论上就是讨论这种激励机制的效率如何。一般而言存在强激励机制和弱激励机制两类。强激烈机制下一个人（医生）获得的劳动报酬和其工作努力程度高度正相关，即所谓的“多劳多得、少劳少得、不劳不得”。弱激励机制下劳动报酬和劳动付出的相关性不大，只要行为人达到既定工作要求就有固定薪酬，多劳并不多得，少老也不会少得。
如果做选择，所有人都希望我们的医疗体制属于强激励制度，但这样的制度安排其实非常困难。要做到“多劳多得”，首先要能够准确测度劳动付出的质和量，并且对于劳动绩效的评价标准劳资双方能够达成共识。其次监督考核这类工作，费心费力得罪人，如果没有足够的激励，即考核者如果不能从认真考核中得到足以弥补监督付出的收益，考核者是不会认真考核监督的。公有体制下，认真监督考核的成本是由监督者（政府）支付，收益则由广大的服务对象比如患者享受，最可能出现的就是监督者假监督，被监督者假执行，绩效考核制度形同虚设，从而干多干少一个样。
具体到医疗行业，如果由政府决定医疗机构和医生的工资分配，也就是绩效考核，多劳多得必然做不到。首先，医生的劳动是经验和智识付出，很难度量和核查，不管是工作时间还是服务对象数量。政府行政部门在在绩效考核方面面临着严重的信息不对称。其次，政府官员对医生的考核工作是典型的花别人（政府或者老百姓）的钱为别人办事，根本不可能认真得罪人。
既然采取鼓励“多劳多得”的强激励机制过于理想化，那么，固定工资方案的弱激励机制是否管用呢？换句话说，政府的医疗投资如果没办法赚取利润，能不能至少不亏本呢？答案还是否定的。首先，采取固定工资的前提是工作量和质的要求必须十分清楚，容易核查，但医生需要诊疗的人次不确定，时间、费用高度个体化，几乎完全取决于医生的工作意愿、能力和态度，包括诊疗费用、治愈率、患者满意度等这些可度量、核查的标准医生都有很大的操作空间。
以2010年基层医疗机构绩效工资制为例，各地卫生行政部门给卫生院和医务人员设置了门诊量和均次门诊费用两个指标，标准当然是前者越高越好，后者越低越好。但事实上，医务人员很容易“放水”制造数据，比如建议老年人两天来量一次血压，以此做大门诊量同时降低均次费用；同时他们又将重病者推诿到县级医院看病降低工作量和强度，加重了城乡居民的“看病难”、“看病贵”，但数据上是完全达标的。
从患者角度看，评价政府投资效益的标准不外乎医生所服务人群的健康水平。但是健康是一个很难度量的指标，而且服务人群的健康与医生的诊疗行为之间的关系也高度不确定。此外，医生的诊疗行为存在严重的信息不对称，即医生诊疗行为适当与否，如果不适当，是因为能力问题，还是因为病情复杂导致的判断失误、还是因为医生玩忽职守导致的诊疗失误，外人包括其他医生很难判断，这使得不管是通过直接的劳动付出指标比如诊疗人次还是通过产出指标比如治愈率进行绩效考核都行不通。
必须指出的是，医生从事治病救人的工作，诊疗的成功率与医生的学习努力程度和工作认真程度高度正相关，要鼓励医生努力学习、认真工作必须有强激励。一个反面的例子是，西部一家县人民医院从2009年开始实施收支两条线制度和药品零差价制度，自此该院医务人员外出进修培训的积极性明显下降。对口支援该院的一家北京三甲医院院长称，尽管免费，该县医院医生还是普遍拒绝来京进修。综上所述，由于医生的诊疗活动绩效受医生的业务水平、工作态度和努力程度影响很大，且医生操控医疗费用的能力很强，而医生的业务水平、工作态度和努力程度很难观察和测度，因此，需要对医生采取强激励机制。
讨论至此，关于财政养医的悖论十分清晰。一来由于医生诊疗活动的绩效很难量化和考核，从而很难采取绩效考核机制来鼓励“多劳多得”。二来因为医生的诊疗活动绩效受医生的业务水平、工作态度和努力程度影响很大，且医生操控医疗费用的能力很强，现行的固定工资制度注定是亏本买卖。唯一的出路在于，整个医疗改革应该为强激励机制设计一套内在的运行机制，使得保证“多劳多得”的绩效考核不用依靠外力的力量（比如行政部门）来进行。
医保费用预付制可保证医生获得诊疗活动的“收支结余”，并且能够把“剩余蛋糕”做大
如果把患者、医生和医保付费方或相关政府部门（如果由财政来支付医疗机构运营费用）看做居民健康的三个生产者，不靠外力实施强激励的办法就是让医生拥有这一生产活动的剩余索取权和剩余控制权。这里所谓的剩余指的是诊疗活动的收入减去诊疗成本，通俗的讲就是“收支结余”。把“剩余”做大方法具体做法不外乎一是总额预付制，把一个社区筹集到的总医保资金全部支付给医疗机构（医生），同时固定住患者自付比例，在医疗机构总收入既定之后，把诊疗成本的控制权交给医疗机构。第二种，把医保经费分解到个人，然后采取按人头付费的形式支付给医疗机构（医生），诊疗活动和诊疗成本的决策权交给医生。同样，两者之差即为上述剩余的概念。


需要指出的是，总额预付制和个人预付制的核心都是医生拥有医疗机构的所有权。世界上成功的基层医疗机构组织模式是单个医生私人开办的私人诊所或者几个医生合伙开办的合伙制诊所。即使实施全民公费医疗的英国，承担着医疗服务市场“守门人”角色的全科医生就是独立开业或者以合伙制形式执业的。这些私营机构不仅为英国民众提供初级医疗保健服务，而且尤为重要的是他们决定着英国医疗资源的分配。事实上，英国国民健康服务体系（NHS）70-80%的医疗预算由全科家庭医生来负责配置。
环顾世界各国，鲜有医疗机构以公立为主体取得成功的案例。大凡公立医院占主导地位的国家，若采取医生作为政府雇员由财政发放工资的做法，则普遍存在医生人浮于事、服务低劣、患者住院需要排长队数月甚至以年计的问题。英国的全民健康服务体制最受英国民众和全世界诟病的正是这一点。自1979年以后，英国政府既开始着手对此进行改革，英国医改的基本方向就是市场化，其核心内容即为建立医疗服务购买者（医保机构）与医疗服务提供者（医院）分开的新体制。（文/童剑）
(本文来源：中国网 )

励杏老人

上海试点多点执业3个月，全市7万医师中仅85人申请

“解放”医生，缘何应者寥寥

发布日期：2012-03-26　 来源：解放日报　 　我要评论(0) 　 qq

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亲历 三级医院副主任医师章医生—— 想“多点”，碰上重重顾虑 本报记者 顾泳     刚过不惑之年的章医生，是申城一家三级医院心外科副主任医师。多年来，他在本职岗位上兢兢业业，口碑也不错。但章医生有自己的难言之苦：科室里竞争激烈，与自己年龄相当的已有几人晋升正高，后起之秀也正在崛起。日常工作虽繁忙，但一些疑难杂症，常轮不到自己上台开刀，发展瓶颈日渐凸显。如何突破“重围”，成了章医生的一块心病。     去年底，申城推出新举措：中级职称以上的执业医师，可在注册专业领域多点执业，执业范围不超过三家医疗机构。这对章医生无疑是个佳音。“国外医生就像‘个体户’，只要有资质认证，可在多家诊所执业。”章医生说，“如果我们也能像国外同行，收入提高且不说，施展平台也大了不少。”于是，他一边仔细研究相关政策，一边托朋友打听其他医院行情。     然而，现实并不如章医生想象的顺利。     多点执业，关键是到哪里“执业”。心外科是一门高精尖学科，申城许多社区和二级医院几乎不具备相关的基本仪器设备，前往执业自然无从谈起。章医生又打听了几家民营医疗机构，情况同样不乐观。门槛偏低的，号称啥病都能治，诊疗团队却几乎空白。“要是去这样的医院，等于自己砸了招牌。”门槛偏高的，领先者大多是已退休的老教授、老专家，自己这等资历，对方表示只能接受全职。一家民营医院负责人摊出底牌：“要是您在这里多点执业，所在医院会同意吗？工资奖金该怎么发？这些问题都很难处理，弄得不好就会产生纠纷。”权衡一下，章医生自认，自己还没有从公立医院跳槽的魄力。     一些隐性障碍，更是让“章医生们”望而却步。     原来，章医生多方打听的举动全是“地下活动”。看看整个科室，多点执业政策出来后，没有一个医生前去申请备案，自己也不敢贸然“吃螃蟹”。“医院是事业单位，我们的人事关系都在这里。”章医生掐指算算，往近了看，晋升职称、申请科研项目、人才培养计划、带教学生……三级医院有无与伦比的优势；往远了看，今后退休还可享受较高待遇，也有可能返聘坐诊，真正实现了医生“越老越是宝”。如果为了多点执业，得罪了自己所在的医院，就好比少了一座大靠山，那才叫得不偿失。     犹豫了几个月，章医生想多点执业的热情渐渐退却。他感慨，各种障碍如果不消除，多点执业就难以广泛实施。 建议 业内人士为“叫好不叫座”号脉—— 破壁垒，还需多方合力 本报记者 孙刚     去年12月15日起，申城试点“执业医师多点执业”。记者从受理申请的市卫生局卫生监督所了解到，截至今年3月14日，本市共有85名医师申请多点执业。     申请者中，选择到民营医疗机构多点执业的医师最多，占了七成以上，其中民营医院间的流动近二分之一，三级医院医师到民营医院的也不少，约占10%，但申请到社区基层医疗机构的仅为个别。从医师专科看，中医师较多，占了三分之一。此外，除了个别高年龄专家外，各大医院临床一线的著名专家申请多点执业的“几乎没有”。     多点执业模式在国际医学界由来已久，所谓“铁打的医院、流水的医生”，但我国医生的人事档案、编制等都在医院，医生是属于医院的“单位人”，以往执业只能“单点”。为了盘活医疗资源，促进医疗均衡，全国医改方案提出“多点执业”，引来业内普遍叫好，被视为“解放医生”的破冰之举。     从试点情况看，多点执业可谓“叫好不叫座”。本市开始试点的第一个月，全市仅数人申请，虽然近两个月申请人数不断上升，但以全市约7万名执业医师的规模来看，区区85人可谓沧海一粟。全国状况也是如此。国内17个被确定试点的城市都推出了多点执业，但都与申城一样申请者寥寥。     业内人士认为，首先，有能力多点执业的医生多在大医院，本身业务工作也往往忙不过来；其次，有余力的医生想到民营或社区医院去多点执业，但这些场所的设施条件，尤其是配合诊疗的医技团队水平常常达不到标准，即使去了也难以发挥作用；最关键的原因是，多点执业需第一执业点即原单位同意，在目前的人事管理模式下，医生担心提出申请会被认为“身在曹营心在汉”，因而顾虑重重。     专家指出，多点执业试点在医院间人才壁垒上打开了一个口子，积极意义明显，但要充分发挥这项措施的效益，还需多方合力。一方面，医院管理者要创造良好的人才流动环境，在精确测算医生工作量、加强对其本职工作管理的前提下，允许以至于鼓励医生“走出去”。另一方面，管理部门要进一步采取措施促进医疗资源结构均衡，遏制资源向个别医院过度集中，加强普通医院和基层医疗机构的标准化建设，让医生流动有更多方向。此外，鼓励更多医生尝试多点执业，还需健全医疗责任保险制度，给医生流动系上“保险带”。

励杏老人

两会·观点  
如何建立和谐的医患关系
发布日期：2012-03-12　 来源：健康报　 　我要评论(1)  　  



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□本报记者 曹 政 韩 璐 崔 芳□
  
  
  
　　卫生部统计数据显示，全国每年发生的医疗纠纷逾百万起，平均每年每个医疗机构发生医疗纠纷的数量为40起左右，医闹和医患冲突等恶性事件时有发生。

　　两会期间，代表委员们直陈现阶段医患关系出现的诸多问题，并从不同的角度为建立和谐的医患关系提出建议。

　　制定统一的医疗损害鉴定制度

　　“目前，医疗损害鉴定仍面临多头鉴定、重复鉴定等问题，不但影响法律的权威性和严肃性，也容易激化医患矛盾，加重社会不稳定因素。”全国人大代表、广西壮族自治区高级人民法院院长罗殿龙建议，制定统一的医疗损害鉴定制度，实现医疗损害鉴定走向统一、科学和规范化。

　　罗殿龙介绍，医疗损害鉴定涉及卫生行政部门、医学会、司法行政部门，因此应尽快制定统一的医疗损害鉴定制度，应当在鉴定机构和人员资质、鉴定技术标准、鉴定程序、鉴定结论及诉讼审查认定标准等问题上实现统一。

　　建立相互包容的医患关系

　　全国政协委员、卫生部中日友好医院院长许树强认为，和谐医患关系的基础是相互尊重。医生只有站在和患者平等的位置上，才能更好地收集患者资料，作出正确的诊治。医务人员应充分尊重患者的选择和决定，增进患者对疾病和医务工作的认识和理解，调动患者主动参与治疗的积极性，从而形成合作式、共同参与的医患模式。

　　“要建立以共同价值观为基础的相互包容的关系。”许树强说，医患关系和谐与否，单靠一方的努力是不够的，这就首先需要医生真正理解患者的身心病痛，同时患者也要正确理解医疗行业的特殊性。只有医患之间相互理解、积极沟通、相互包容，才可能实现和谐的医患关系。

　　分类处理医疗纠纷

　　全国人大代表、四川省卫生厅副厅长王正荣建议，对于医患关系中出现的问题，应该分类进行处理。对于恶意扰乱医院秩序的暴力医闹，应该尽快制定出台打击医闹、规范医疗纠纷处理的法规。对于医患之间出现的正常纠纷，应实行政府主导，建立第三方调节机制加以解决。政府负责组建第三方医疗损害赔偿保险机构，该机构负责解决产生医疗纠纷时，患方所提出的医疗损害赔偿。引入保险机构，建立第三方赔偿机制。

　　王正荣表示，改善医患关系的另一个重要方面，是需要加强医院内部管理，不断提升诊疗服务水平。

　　借助网络平台加强医学科普

　　病人不信任医生，认为医生乱用药、开大检查，而医生认为病人不讲理，这种医患矛盾长期存在。问题根源在哪里？全国政协委员、重庆医科大学教授王智彪认为，原因之一是病人对相关疾病的科普知识不够。

　　王智彪建议，由政府主导和监管，充分发挥社会各方面力量，设立更多更好的医疗科普网络宣传平台，从部分常见病、多发病开始，大力普及医疗科学知识，为建立和谐的医患关系提供一种事半功倍的思路和做法。甚至还可以在此基础上，建立一种新的由患者主导评价医院、医生、治疗方式以及药品的医疗新模式。

励杏老人

两会：要让医生挺起胸抬起头来自于：健康报 2012-03-09       分享 (25)   编辑:卢秀玲

       正在召开的全国政协十一届五次会议上，北京宣武医院神经外科主任凌锋委员十分感慨地说：“由于种种原因，近年来有些人对医生群体有误解，大多数医生被妖魔化了，医生的尊严受到很大冲击。”很多医生为此很郁闷，也很纠结。


　　医生们的郁闷在于，随着社会形态和价值取向越来越多元，在社会和谐越来越为人们所追求的今天，为什么他们的价值反而越来越被看低，他们的劳动反而越来越不被尊重，他们的尊严反而越来越受损。他们渴望社会能给予最基本的尊重，他们渴望找回曾经有过的炽热满怀的职业自豪感。在这个前提之下，依靠自己的知识和技能，为病人解除病痛，从而提高收入待遇，过一个体面的、有尊严的幸福生活。这应该是一个再正常不过的合乎常理的诉求了。


　　尊重医生，实际上是对生命和科学的尊重，也是社会每一个人基本素养的体现。当下社会，随着市场经济的发展，人们对医疗保健服务的需求越来越旺盛。医生群体中肯定有少数人做得不好，甚至不排除有个别医生的心灵确实已被妖魔俘获。但如果我们就此以偏概全，把“白衣天使”都妖魔化了，那既不公平也不是事实。要知道“妖魔化”对几百万医务工作者的心理冲击和伤害以及潜在的影响有多大！我们不妨换个角色看问题：如果你是一个医生，在付出辛劳尽心尽力地为病人服务后，却被病人怀疑、误会，甚至责骂、殴打，你心里痛快吗？更不能令人理解的是，极个别不负责任的媒体为了抓眼球推出的“缝肛门”等虚假报道，引起的风波至今尚未平息。


　　让医生们真正挺起胸抬起头，有赖于医生群体的自身努力，振奋起来，做好工作，重塑良好的社会形象；有赖于社会对医生群体客观公正的评价，大家共同来为营造和谐的医患关系添砖加瓦；更有赖于新闻媒体能客观报道，不乱伤无辜，希望不再有“八毛门”、“缝肛门”之类的随意或恶意炒作。  

励杏老人

两会·观察
怎样找回医生的价值
发布日期：2012-03-08　 来源：健康报　 　我要评论(2)  　  



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□本报记者 曹 政 韩 璐 崔 芳□
  
  
  
　　在医改中，医务人员一直被称为“主力军”。但是，这支主力军的价值到底如何体现，医务人员的积极性怎样才能调动，目前还没有令人满意的答案。正在召开的全国两会上，代表委员们就此展开了讨论。


　　收入

　　应共享发展成果

　　“高薪养医”不现实

　　“整体来看，医务人员的收入是偏低的，与现实不匹配。”全国人大代表陈海啸既是一名骨科医生，也是浙江省台州医院院长。在他看来，医生的收入并未体现其辛苦的价值。

　　医生的收入到底应该在什么水平？在今年年初广东省的地方两会上，就有一位医院的副院长提出，医生的工资应该是社会平均工资的5倍到10倍。

　　“这事院长说了不算数。”陈海啸说，归根到底，医生的收入还是应该由社会来评价，起决定因素的还是医生的技术和服务付出程度。合理的物质补偿，的确能够对医生的积极性起到激励作用。

　　“但是10倍以上还是太高了。”陈海啸说，即使在西方国家，医生的平均收入也没有到这个水平。“高薪养医”在中国还是不现实。“从历史上看，中国的医生收入就一直处于较低的水平。”

　　而在现阶段，医务人员收入提升受到限制。“并不是院长不愿意涨工资。”陈海啸解释说，我国医院毛利润的90%都用来发工资了，人力成本其实已经非常高。但由于政府对医院投入有限，医院在结余越来越少的情况下，院长也是囊中羞涩。在目前的状况下，要增加医生的合理收入，只能寄希望于医疗技术服务部分的价格进行调整，但这又必须依赖物价部门的改革才能实现。

　　社会认可

　　理应被尊重

　　却经常被忽视

　　钱虽不是万能的，但在陈海啸看来，收入是激励机制的刚性部分，对医务人员的社会价值实现，同样也具有重要的刚性作用。

　　“从国家政策层面来看，医疗卫生行业还是处在边缘。”陈海啸说，同样是被视作社会公共事业的标杆，今年政府工作报告中将教育的投入比例明确为4%，相比起来，目前医疗卫生投入还不到2%。“资源的分配显示出政府对此行业的定位。大环境如此，咱们光给医务人员讲道德鼓干劲显得很单薄无力。”

　　此外，频频出现在医院的暴力事件也让陈海啸很痛心。“现在公安部门是拖延的多，处置的少；嘴巴动的多，实际行动少。”他说，政府的保护力度还是不够，要是医务人员连人身安全都得不到保障，还谈什么尊重。

　　而在医院内部，医生的价值体现有时候也被误导。陈海啸说：“医生的能力怎么体现？靠发论文容易，靠看病就很难。”论文指挥棒导致的结果是，“临床的博士不会看病的大有人在，真正有临床能力的一线医生却感到很委屈”。

　　自由执业

　　用市场体现价值

　　医生准备好了吗

　　对于医务人员价值实现受阻、积极性受挫的难题，也有专家给出对策：放开医生自由执业，让市场给予医生合理的报酬。医生和医院的关系，就如同律师和事务所的关系。在网络上，这一观点受到了众多医生的支持。

　　“真要有这样的局面出现，我还是很期待的。”陈海啸说，不过按照现状来看，实现的难度很大。“先不谈制度方面的因素，首先医生应该问自己，你可以成为自由人，但你准备好了吗？你对将要承担的风险有把握吗？”

　　陈海啸表示，对于医生自由执业，大家都只看到了其有利的一面，而忽视了可能遇到的问题。比如，医生的继续培养与进修、医疗责任风险的承担、社会福利保障等，在现在的机制下，这些都由医院来承担，而医生一旦成为自由个体，这些风险将成为医生自己必须面对的挑战。

　　“放开自由执业，按照市场规律体现医生的价值是个好办法，政府也正在逐步进行尝试。”但陈海啸认为，在这一改革的背后，还有太多机制需要健全，诸如规范的医学教育、严格的资格准入门槛、科学的医生评估体系。没有这些作支撑，医生的价值得到合理体现就是一句空话，自由执业也只会变成某些医疗大腕四处走穴的合法外衣。



　　代表委员观点

　　全国人大代表曹书杰——

　　靠医院创收涨工资难度大

　　医生要涨工资，是不是和企业一样，老板说了算？全国人大代表、黑龙江省齐齐哈尔市第一医院院长曹书杰给记者算了一笔账，一家年收入7亿元的医院，院长手里到底还有多少余钱。

　　先算花销。“现在医院医生办公用的东西，小到桌椅板凳，大到电视电脑，都是按市场价购买。此外，所有的日常开支，包括水费、电费都是按照商业价格收取。”曹书杰说，这一块是硬支出，没法省。当然，支出大头还是人员工资，即使只按照政府规定的职级工资发放，医院的收入绝大部分都要花在这上面。

　　再算收入。药品收入当然是主力，“但是药品利润率是最低的，看似医院卖了很多药，实际上收入也仅有那15%的加成。”曹书杰说，至于医生提供的医疗服务以及医院设施的使用，都是按低于市场价，甚至低于成本的价格提供。“比如一张住院床位的床位费，每天只有几十块钱，同等条件的宾馆一天要收多少钱？”

　　几项合计，最终曹书杰手里到底有多少结余呢？“500万元”，曹书杰说，就算把这些钱全都拿来给医生改善收入，这家拥有2000多名职工的医院，平均每人每年也就2500元，折合每个月200多元。

　　不过，曹书杰认为，医院结余少是正常现象，“毕竟医院本质还是公益性质的机构，一年收支大抵平衡，略有结余，是比较合理的”。但她表示，如果政府指望医院通过自己创收给医生增加收入，难度很大。“我也想给医生涨工资，但是兜里确实没钱。”


　　全国人大代表房辉——

　　为医生创造良好“小环境”

　　现在的医生焦虑吗？“焦虑！”全国人大代表、河北省唐山市工人医院医生房辉很干脆地回答。她告诉记者，经过调研，她发现有相当一部分医生承受着很大的压力。这些压力既有来自工作，也有来自生活的。

　　“医生也是社会人，不是医疗机构中一颗冰冷的螺丝钉。”房辉说，如果非得在高收入和良好的环境之间选择的话，绝大部分医生会选择好环境。在她看来，现在惯常的管理模式存在最大的问题是，医生被各种数据指标所“绑架”，在各种考核中挣扎。

　　“如果稍有差错，现在就疾风骤雨地批评、处分，让医生如履薄冰，这样并不合理，如果能够更加科学、更加注重人文，对出现的问题分析原因，找到存在的不足，对医生的帮助会更大。”

　　房辉认为，现在提到鼓励医生积极性，实现医生价值，许多人都偏向宏观层面的批判。“政府的改革，制度的调整，这些都是必须的”，房辉说，但对于一线的医生而言，即使宏观政策的调整，也需要通过医院、科室的层层过滤才能落实。

　　“医生对改革最直观的感受都是来自内部‘小环境’的调整。”房辉说，“小环境”的改变，必须源于医院管理者观念的转变，“什么时候大医院院长眼中的临床小医生不再只是枯燥的数字，而是一个承担着能力与责任的个体，医生的价值实际上就提高了一大截”。


　　全国政协委员尚红——

　　改革分配制度是核心

　　全国政协委员、中国医科大学附属第一医院副院长尚红说，随着公立医院改革的深入推进，便民门诊、优质护理等工作大大增加了医务人员的编制负荷，原有编制配备早已不能适应现有需求，各级医院卫技人员持续增加。

　　“但在我国现有体制下，新增人员多为编制外人员，在工资收入、养老待遇等方面存在较大差别，双轨制甚至多轨制的用工政策不能实现同工同酬。”尚红分析，这样极易出现奖懒罚勤，医务人员价值评价体系极大扭曲。但在这一领域，公立医院缺乏必要的用人自主权。

　　同时，医务人员薪酬结构缺乏规范，其中固定部分与可变部分的比例缺乏明确的指导性意见，部分地区固定薪酬比例过高，造成了医务人员的“大锅饭”，干好干坏一个样。而另一个问题则是医务人员价值普遍被低估。

　　尚红称，要公平、合理地体现医务人员价值，调动医务人员积极性，是确保公立医院改革各项政策落到实处的关键，而改革人事分配制度则是核心。她建议，根据公立医院的功能定位、工作量等因素，完善公立医院编制配备标准，适当增加编制数量。另一方面要改革分配制度，建立与医疗行业特点相适宜的薪酬制度，大幅度提高医务人员薪酬待遇水平。


　　全国政协委员李蓉——

　　医生人力资源价值低廉

　　为了说明医疗领域价格结构的畸形，中国疾病预防控制中心公共卫生管理处副处长李蓉委员举了两个高额费用的例子：髋关节置换术，住院8天，总费用50045.13元；心脏支架手术，住院9天，总费用78639.17元。其中，代表医护人员劳动的诊疗、手术和护理费3项总计分别占2.66%和1.25%，而材料费及化验费分别占了83.87%和93.49%。

　　李蓉指出，由于诊疗费、手术费可以报销，材料费不能报销，一方面导致个人承担的费用高，患者看病贵的感觉突出；另一方面，国家要花5年～11年培养一名专业医生，毕业后这名医生自己还要不断地学习、实践、提高，这样的人力资源劳动价值竟如此低廉，在世界上也不多见。

　　李蓉说，目前我国医保付费方式是按项目付费，就单项收费标准来看不算高，但患者全程治疗下来，加上材料费、化验费、检查费、药费等，总费用并不低。由于许多价格与成本严重背离，医院只好追逐高利润项目，甚至叠加项目获得收入。

　　此外，要解决大医院慢性病人“压床”、康复期病人没有出口等问题，需要完善二级医院转型政策措施，设立康复院、护理院，而一级护理一天7元的收费标准则是医院不愿向康复医院转型的重要原因。



　　网言

　　魏丽惠（北京大学人民医院妇产科主任）

　　从价格体系上，让我们医生的劳动价值真正到位。大家有时候开玩笑说，又快出一个手术刀不如剃头刀了，一次好点的理发大概50块钱，可是一例阑尾炎手术只有155块钱，一个剖宫产只有1500块钱。这是国家价格明文规定的，这些都没有把医生实际的劳动、责任体现出来，这有待于改进。     ——摘编自中国网

　　

　　刘兆平（北京大学第一医院心内科副主任医师）

　　医生的价值判断很简单，就是解决患者的问题。这不太容易用有形的东西来判断。而医生的收入，则应该由其专业技术水平和工作量两个方面来决定。

　　

　　小恩大哥（网友）

　　医生还是应该先讲医德，用金钱去衡量医生价值，那就最好不要做医生了，别耽误了他人。——摘编自新浪微博