（转帖）从徐文医生被严重砍伤所想到的--医生是弱势群体（张友平医生的BLOG）

励杏老人

哈医大血案：正视医患关系
2012-04-01 10:21 来源 中国新闻网
分享到：         有人认为哈尔滨医科大学附属第一医院发生的血案不能机械地往医患关系上扯，不能说没有道理——在其它医疗事件中常见的一些激化医患关系的基本要素，在这一个案中都没有看到；但从另一个角度说呢，明明是患者杀医生却硬说不涉医患关系，那就很容易让人联想到古人的“白马非马”论了。

    从表面上看事件的起因极简单：患者对医生的极端不信任。这种不信任是怎么产生的？从媒体报道看，身患疾病的凶手有过多次求医的经历，由此积淀了对医生的不信任感，但仅此却远远无法解释凶手的行为。

    那么更深层次的原因何在？从媒体陆续披露的情况来看，则是凶手对生活的失望乃至绝望。就在笔者写这些文字时，读到《南方周末》的一篇文章，文中披露搬运工马金库就因不满老板娘让他帮忙照看孩子，竟然持斧子将她及其2岁儿子活活砍死。“回溯马金库的20个春秋，可以复盘一个典型的充满失望与绝望的人生。‘活着太难，且没有意义。’恰此一念，让他看轻自己、也看轻别人的性命。”此案中的马金库与哈医大弑医凶案中的凶手何其相似！如果一个人的眼里已经没有了未来，何时何地都能很容易地找到“压垮骆驼的最后一根稻草”；一个精神极度偏执和几近崩溃的人，即使不在就医过程中产生这种极端行为，那么也会在其它事情上破罐子破摔。在游荡着仇恨之幽灵的土地上，何处寻觅让人诗意地栖居的世界？如果我们所处的社会上灯红酒绿、纸醉金迷和穷困潦倒、颜面扫地的反差越来越强烈，那么没有一个人会是真正安全的，没有。

    由是观之，尽可能地善待每一个患者，不要让自己的诊治行为成为压垮他们的最后一根稻草，当是此案给医务工作者的一个重要警示。另外还应该看到，当医务人员作为一个群体出现在社会面前时，这一群体中个体之间的命运是息息相关的，每个人都会或直接或间接地为其他成员的行为埋单。换句话说，个别害群之马引发的，不仅是患者对特定对象的不满甚至仇恨，还极可能让那些优秀的医务人员遭受池鱼之殃。因此医务人员仅自尊自爱是不够的，还应该坚决向同行中损害患者利益的行为说不。须知只有患者的利益得到了有效保护，才会为自己营造一个安全的执业环境。

    时有发生的弑医血案的背后是医患矛盾的激化。医患矛盾激化的根本原因何在？首先在于社会转型期社会保障体制的弱化，从这种意义上来说，医患矛盾是社会矛盾在医院的引爆；其次是二十世纪七、八十年代政府在医疗卫生领域所推行的旨在“甩包袱”的企业式改革，导致公立医院趋利冲动被一再强化；第三，它是社会转型期社会道德的大面积滑坡和社会风气的暴戾化在医患关系中的折射；第四，在医患信息高度不对称的情况下，特别是当医患双方由原来的“两小无猜”因利益的“第三方插足”而变得“同床异梦”之时，因迟迟没能搭建医患公平博弈的平台，为医患关系的持续恶化埋下了祸根。

    如果我们基本认同上述观点，那么就可以发现，尽管医改的方向依然有一个逐步明晰的过程，医改的道路依然崎岖不平，但社会保障体系的建设毕竟取得了前所未有的成绩；医疗机构的趋利冲动尽管没有完全得到遏制，但随着制度创新步伐的加快，医疗机构特别是公立医疗机构的办院方向正在逐步回到正确的轨道上来，而民营医疗机构的发展将为患者的医疗消费提供更多的选择空间。付费方式的改革、医疗保险制度的建立、医患纠纷第三方调解机制的探索等等，也正在为医患公平博弈搭建越来越坚实的平台。最后还有一个不可忽视的现象是，社会舆论日益理性，对医患矛盾的本质看得越来越清楚，这将为优化医患关系营造一个好的环境和氛围。因此我们在为哈医大弑医血案而悲愤的同时也应该看到，物极必反，否极泰来，随着医改的逐步深化，医患矛盾的拐点正在日益临近。

    哈尔滨弑医血案不仅让死者的亲属痛彻心扉，也无法不在广大医务人员心头抹上浓重的阴影。除去悲痛之外它还让我们又一次真真切切地感受到，不仅是我们的利益，甚至连我们的身家性命，也与医改的前途与命运紧密相连！只有深化医改，才能从根本上改善医患关系，才能从根本上避免类似悲剧的重演！

励杏老人

平行线之医患关系
2012-03-29 11:58 来源 北京牙医苏建宏的博客
分享到：     从上周五哈医大医生被患者恶性故意杀人、伤害事件到如今，已经过去五天，从开始在微博上整个医务界的悲愤、愤懑、窝曲、无奈，到后来的网友调查，投票有三分之二的网友表示高兴，激起了整个网络医务人员界的公愤，同仇敌忾，人人自危。直到两天前，肠梗阻般的中国医师协会表态，昨日，卫生部表态姗姗来迟。医患关系，到了如此恶劣的一个程度，似乎已经形同水火。

    作为临床工作了十多年的一名牙医，经历了专科医院读研、公立综合医院口腔科工作、为私立牙科诊所服务到今天成为一名小小的开业牙科医生。我知道我人微言轻，这篇文章不会改变什么，但是作为整个中国医务界的一分子，整个医务界的伤痛会让我流泪，会让我彻夜难眠，因为我来自于你们。同时，作为一名家里有孩子的父亲，有老人的儿子、女婿，我同时也作为患者家属出入于北京各大医院。总感觉自己得做点什么。如果能引起哪怕几位医生、几位患者朋友的共鸣，能更通透的看待我们，足矣。

    在开始前，我想有几点共识我们需要设定，否则这篇文章毫无意义。

    第一，所有讨论的问题都是基于这位医生是善良的、真诚的、有责任感的人。存在过度医疗行为的商业机构与医生不是我关注的。

    第二，所有讨论的问题都是基于就诊的患者是正常求诊的患者。

    好吧好吧，闲话少叙，开始吧。

    记得12年前，在北大口腔医院修复科读研究生。经历了自己人生第一次被患者告到医务科的经历。事情是这样的：

    某早，接待一位约30多岁女性患者，右下4和5简易桩冠修复，要求更换。患者来自南方某城市，特意来北京求诊。我为她做了详细的口腔检查，她问了一句"医生，我想看右下的牙，你为什么要检查我全口的所有牙齿？"我做了回答，告知这是我们的医疗常规，（那时自己还没有上升到患者知情权的告知高度去解释此事。）常规建议她去拍了牙片。回来后，看到牙片，告知她的方案，两种可能的结果，一种是拆旧的假牙冠，牙根条件不好，留不住，需要拔牙后修复。另一种是牙根可以保留，根管治疗后继续修复。她表示同意。我操作，拆了旧的建议桩冠后，发现牙根表面破坏很严重，只能拔除。这些所有的过程，包括拆牙冠前所有的诊治可能都在病历有记录（前面的每一步都在当时修复的老师的指导下进行）。这时，我开收费，检查，拆冠费用等好像记得是60多元。

    这时她问我，你拆了我的牙冠，做不成新的牙冠了，你还会收我费用。然后她出门扬长而去。过了约20分钟，医务科的YU老师就来了。患者投诉我了，第一个投诉的内容就是，我检查了全部的口腔牙齿。然后就是拆冠收费的问题以及在整个过程中的不满。YU老师在了解了我的情况，以及询问指导老师，得知我整个诊疗过程符合流程常规后就回去和她交涉去了。后来得知，这位女士最后的诉求是要求医院免费为她镶两颗最贵的贵金属烤瓷牙冠。

    事情过去很久了，但对我而言依然历历在目。尽管当时，我是在全国口腔最好的学府之一，北大口腔医院读研，为患者服务，我的整个诊疗行为，包括相应检查判断、术前告知义务、临床操作等等都没有问题，是合乎规范的，没有问题的，但是为什么还会出现这样的患者的不理解？

    为什么她会潜意识以为我为她检查全部牙齿是为了赚更多的钱？她却不明白，这是每一位医学生在临床实习前就被告知的一项医生应有的义务：患者有对她的口腔情况有知情的权力，我们不仅要解决患者的主诉牙齿的需求，还需要把所有存在的问题列出来，这是告知义务。

    就好像我们去医院看大内大外，医生为我们开具各种血常规、尿常规、胸片、核磁共振检查……患者会认为医生是在赚他的检查费，不会认为是在为他排除可能的病症。（这里排除过度医疗的情况）不会认为医生和医院是在被医疗举证倒置逼得必须留存自证清白的证据。

    为什么医生和患者之间有这么大的天然的鸿沟？我一直百思不得其解。

    后来，研究生毕业有幸服务于北京同仁医院口腔科，由于有以前被告的经历，在诊疗中小心翼翼，每位患者都多说几句话，在供职的两年期间，没有被患者告过。

    但是一天我愤怒了。主任让我制订一下口腔修复专业的价格申报备案。当我拿到让很多医生痛恨的10年、20年不变的医保制定价格目录，大红本、大绿本。其中规定的医生的每小时技术服务价格，换句话说，人力成本。是每小时5元。大家看明白，是5元，不是50元，更不是500元。我从这个价格中读到的是屈辱、愤懑又那么无奈。

    我辞职了，在私立牙科诊所为患者服务。但是在为患者服务的过程中，我发现自己还是有不足。比如按照自己在公立医院的思路一味的给患者介绍他的病情，提供给他的方案，他接受的少。为什么呢？

    两年后，我明白了自己的问题，缺乏与患者足够的沟通。这种沟通包括你对患者的尊重，对他的诉求的深刻理解，与他的良好互动。

    根子在我从未从患者的角度去思考问题，从未考虑他思考什么，害怕什么，希望怎么样。而这点，对于智商、情商都不高的我来说，以前的教育从没有讲过，我得自己去体悟。后来，看到一句话，我震惊了：牙科是爱的艺术。我们从未想过如何去爱我们的患者，只是想得如何解决他们的病痛。

    从患者的角度思考问题之后，我发现，患者的要求其实有时可怜的很，希望能够有个能负责任、真诚的、真正关心他的病情，不是关心他的口袋的医生。
我们看看我们的患者真正的需要什么呢？

    他首先需要的是安全，是诊疗过程的安全，不会受到额外的伤害，不会受到交叉感染，他更看重的是责任感。你可以不是最优秀的医生，但是责任感最重要。他最痛恨的是哪怕一点点的小的问题，医生也赶快推脱责任。其次，他需要的是尊重与体贴关爱。希望医生能和他哪怕多说一句话，多解释两句，多问两个问题，语气能够和善一些，最不可忍受的就是在那里排队了一上午，医生两三句话就让他回家，或去做检查。（当然这不是医生的错）。最后，他需要的是医生提供给他的方案是真实的，不是过滤了的，不是过度医疗的。

    从医生的角度，他觉得他为患者准确的诊治病情，得出方案，进行诊疗，OVER了。这是他的责任。他觉得对患者很好很好了。其他的他不愿考虑与讨论。没办法，我在同仁医院，一上午10个普通号，三甲内科的同行一上午至少五六十个号。他已经被变成了机器，不是自由的人。你怎么要求机器人会给你以爱呢？更没有人性的是现在还要求365天门诊，万恶的主管部门与体制，你不能让这些拿着卑微收入（相比社会总体平均水平）的人，吃糠咽菜，同时要挤出优质的奶啊。每次听到以前眼科朋友和我提及的同仁眼科医生的自嘲：女人当男人使，男人当牲口使。和某位女医生值班值得累到流产，每一个有点点良知的人，我想一定会反思。我像被媒体注了狗血一样的痛恨医生的人，那些在这项调查中投了高兴票的，是否内心难安，我真的那么恨他们么？

    现在每次有患者坐在我的牙科诊椅上向我抱怨医院医生不解释清楚，不体贴爱护他，不…我都要和她算个算术问题。如上所说，我在公立医院一上午10个普通号。早晨8点到12点240分钟有效工作时间，除以10个号，那就是每位患者24分钟。你想想，在我们诊所我们现在已经沟通了这么长时间。在医院可能么？你不觉得医生已经是被绑在机器上的小零件么？他能有自由的关爱与人性表达给你么？

    世界范围内，优质的医疗资源本来在哪个国家就都是稀缺的。都是管理困难的。中国可能现在存在的不是医患关系问题，是医疗体制的改良与医患双方利益的梳理问题。

    现状的后果就是：一个正常的患者诉说他的需求，一个正常的医生诉说他的判断与方案，我们的教育很少教育医生去从患者的角度去理解，去阐述，去求得共识，关注病多于关注人。是最大的失败。双方切入点不同，理解的路径不同，最后变成了两条平行线，没有了交集。

    够了够了，现在的医患关系，医生就好像在体制内被约束、按照旧有教育体系培养起来的缺乏爱的表达，现有的体制也无法让他有时间去表达的男孩，患者好比那个在那里很受伤害的女孩，很惊恐，很没有安全感，很不相信，很不信任。男孩一个劲的说，我有责任感，我会照顾好你，我很有经济实力（技术），我会治好你的病。女孩却在心里说，你不懂我的心，我希望你能在乎我的感受，在乎我的过程体验，关心爱护我，希望你能诚实、真诚、说真话，有责任感，用你的行为去证明，而不是用口头。

    医生与患者，男孩和女孩，好像两条相向行驶的列车，他们有同一个目标，但是在相交的一刹那，心的距离却擦肩而过，永远不会有交集。

    医生与患者，男孩和女孩，两条永不相交的平行线。

    男孩在想，她为什么没有接受我？女孩在想，他为什么没有在乎我的感受？

    （后记：一直以来，我一直有个梦想，我们医生可以像国外的同道一样，是这个社会最受尊敬的人之一，是最聪明的人来从事这个行业，他们付出自己的专业努力，含辛茹苦的学习，回报丰厚。患者如我的家人朋友。现在看来，短期内也只是个梦

    很庆幸自己能够从事的职业是自由化程度、市场化程度可能最高的牙医，是最需要服务感的医疗专业。能够让我跳出以前自己的思维，不再把患者看作我可以单方面施加影响的病人。）
    原文地址：http://www.startdental.com/blog/u/laosu/archives/2012/167.html

励杏老人

医患关系再也“伤不起” 欢迎订阅手机青年报，移动用户发送qnb到10658000，每天资费不到一角钱。http://www.youth.cn    2012-03-26 07:35:00    中国青年网

　　请将手术刀对准制度之弊，请像提升教育投入一样，为提升医疗投入而呼吁努力

　　一起恶性的医患冲突事件，让许多人无法享受周末的轻松。3月23日，哈尔滨医科大学第一附属医院，患者持刀行凶，致一死三伤。遇害的实习医生刚刚接到香港一大学的博士录取通知……

　　舆论一片唏嘘。骂行凶者丧心病狂者有之，叹医生没有沟通技巧、不谙患者心理者有之，怨医生已成低收入高风险职业者有之，盼医生有尊严地活着者有之，忧未来病无所医者亦有之……甚至竟有零星的叫好声，让行医者更添痛楚，身心受伤。

　　尽管我们大力提倡医患和谐，但医患冲突在近年来依然时有所闻，医患关系紧张的忧虑依然挥之难去。“医者父母心”，中国传统曾最受人尊敬、并与人伦至尊父母相提并论的职业，屡屡因冲突事件受伤，令人深思。

　　其实，不管在哪个国家，总有病重不治者、铤而走险者，也总有缺乏沟通技巧的医者，医患冲突何以在今天令人震惊？这次哈尔滨被杀的医生，和凶手并无直接接触，受伤的医生在替谁挨刀？

　　经济高速发展的中国，在社会保障事业方面积累了不少欠账，而“教育”和“医疗”就是被拖累的两个大户。今年，我们终于有望实现一个承诺近20年的目标——教育投入占GDP的4%。然而，政府医疗卫生的财政投入也是一个长期低迷、至今仍未引起重视的指标。2011年，我国政府的医疗卫生支出仅占GDP的1.35%，低于世界上绝大部分国家。而发达国家的政府卫生支出占GDP比例一般为6%—8%，发展中国家大部分是2%—6%。

　　投入偏低，造成医疗保障水平偏低，城乡与东西部医疗资源配置失衡，医药不分家带来的“以药养医”、大处方等乱象，医药市场监管不力带来的医托作祟、假药横行……这一切恰与国民物质生活的日渐富裕形成反差。百姓在温饱之后，健康长寿的欲望激增，求医问药时却殚精竭虑。人命关天，一些非理性患者便将怨气宣泄到了一线临床医生头上。

　　医务工作者的道德水准绝不会低于社会平均水平，相反大多数都是医者仁心。对13亿人而言，这是接触最多、依赖最深、受益最大的职业之一。绝大多数医生护士，都在勤勤恳恳、兢兢业业地支撑着13亿人的健康大业，为了治病救人，他们拿着低工资，“白加黑”地工作，承受着超乎常人想象的心理压力，以及被一些无良同行倒出的、泼向这个职业的污泥浊水，甚至还得挨上虽然个别、却令人痛心的无妄之刀，承受直接伤害。

　　医生和患者，本该是同一战壕的战友，携手迎击共同的敌人——疾病。处于对立的两极，只会两败俱伤。因此，请将手术刀对准制度之弊，请像提升教育投入一样，为提升医疗投入而呼吁努力。

　　这，才是让医生再不挨刀的治本之策。

编辑：刘 哲 来源：人民网-人民日报

励杏老人

医疗资源结构失衡导致看病难2012-03-16 10:47 来源 21世纪经济报道 分享到： [url=]
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    “据卫生部公布的数据，目前全国80%的医疗资源集中大城市，其中的30%又集中在大医院。”全国人大代表、沈阳医学院奉天医院院长冯虹指出，正是这种医疗资源结构的失衡造成了目前看病不容易的状况。

    冯虹认为，更有效的整合区域医疗资源，大医院需要承担更多的社会责任，在基层医疗机构与公立大医院之间建立机制上更为紧密的“纵向联系”。

    “从根本上改变旧的医疗体系，建立新的区域医疗体系，从体制上、从行业管理上重新整合医疗机制。”冯虹如是说。

    资源不均致看病难

    记者：现在大家反映的问题集中在“看病贵”上，而实际上看病难也是很重要的问题，你对此怎么看？

    冯虹：应该说，看病贵是在医疗卫生费用方面的问题，而看病难则更多侧重于医疗卫生资源的问题。

    据卫生部公布的数据，目前全国80%的医疗资源集中大城市，其中的30%又集中在大医院。应该说，改革开放初期因为医疗资源严重缺乏而导致老百姓看病难，而如今看病不容易更多则是医疗资源结构失衡等造成的。

    记者：医改启动以来，国家一直在强调“强基层”，意在解决的就是基层医疗卫生机构的服务能力弱的问题。

    冯虹：是这样。由于城市基层社区卫生服务能力较弱，许多本应在社区解决的常见病、多发病的诊治转到了大医院，导致大医院门诊人满为患。

    尽管目前国家和地方政府采取很多措施，如提倡对口支援、医疗服务下沉，但仍然没有从根本上缓解大医院门庭若市、基层医院门可罗雀的现象，追其根源说明百姓仍不信任基层医院的医疗水平，这种医疗服务下沉还没有从根本上即没有真正建立切实可行的城区医疗服务体系。

    让公立医院承担更多责任

    记者：在公立医院的改革中，探索区域医疗资源整合其实就是针对资源配置不均衡的，辽宁以鞍山为代表的改革探索是怎样的？

    冯虹：目前，国家已经开始将大医院向辖区周围的基层医院辐射成为网点，努力形成小病小医院治、大病向大医院汇集的有序流动局面，同时，积极探索将信息化用于大医院和县级医院医疗资源整合和城乡对口支援工作，以远程会诊系统建设为载体，实现大医院与基层医院的信息对接、技术对接、管理对接和资源共享。

    但目前一、二、三级医院分属区县、市级管辖，既办医、又管医，病人成为各级医院追逐的资源，很难达到有效整合。

    将优质医疗资源下沉到基层，开展医疗资源区域性整合，改变医疗资源配置失衡的现状，向基层输出技术和管理，才能让基层群众得到与城市同质的医疗服务，促进医疗公平，才能使大医院尤其是三级医院的病人减少。

    记者：那么针对现实中存在的问题，你有哪些具体的建议？

    冯虹：为解决这些问题，我认为应该让公立医院承担更多的社会责任。具体的建议有这样几条：

    第一，整合公立医疗资源，在基层医疗机构与公立大医院之间建立机制上更为紧密的“纵向联系”，大医院与社区医疗形成区域医疗联合体。

    第二，在这个联合体内，大医院是居民整体疾病管理方案的设计者和执行者，负责一、二级医院的人才培养、诊疗技术规范和疾病治疗流程的制定等；三级医院在联合体内拥有管理权、培训权、业务技术指导权，同时承担相应的义务和责任。

    第三，从根本上改变旧的医疗体系，建立新的区域医疗体系，从体制上、从行业管理上重新整合医疗机制。

    让区域医疗中心管理本区域的医疗健康、保健、预防工作，赢得人们对分级诊疗体系的信任，真正实现优质医疗资源下沉，以达到未来的三级医院不再人满为患，专家能有足够的时间从容诊治、研究疑难杂症；二级医院不再门庭冷落，医护人员积极性提升；社区医生不再只是为病人开开药，而成为每个家庭的健康守护者。

励杏老人

医患关系的实质是利益共同体2012-02-22 16:27 来源 人民网 分享到： [url=]
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    医患关系是一个永恒的话题，也是社会复杂矛盾的“寒暑表”。

    医患关系的实质是利益共同体。因为“医”和“患”有着战胜病魔、早日康复的共同目标，而战胜病魔既要靠医生精湛的医术，又要靠患者战胜疾病的信心和积极配合。对抗疾病是医患双方的共同责任，只有医患双方共同配合，积极治疗，才能求得比较好的治疗效果。医患双方在抵御和治疗疾病的过程中都处于关键位置，患者康复的愿望要通过医方去实现，医方也在诊疗疾病的过程中加深对医学科学的理解和认识，提升诊疗技能。在疾病面前，医患双方是同盟军和统一战线，医患双方要相互鼓励，共同战胜疾病。

    唐朝药王孙思邈外出采药，遇一只母虎张口拦路，随从以为虎欲噬人而逃，孙思邈却看出虎有难言之疾。原来这母虎被一长骨卡住了喉咙，是来拦路求医。孙思邈为其将异物取出，虎欣然离去。数日后孙思邈在返程中途经此地，那虎偕虎崽恭候路旁向他致意。这个故事起码说明了两个道理：第一，即使是吃人的猛虎患病，医生也应本着仁义之心为它治疗，何况生了病的人；第二，即使是吃人的猛虎对于为它解除病痛的医生也怀有感恩之心，有礼貌地回应。从某种意义上说，相互尊重、相互配合、相互依存正是医患关系的最基本特点。

    目前，我国的医患关系总体上是和谐的，这是我国医患关系的主流。但是，我们也要清醒地看到，在和谐的主流中也存在着局部的不和谐现象。

    医患关系如同其他社会人际关系一样，存在一定的不协调是正常的，但在一些地方出现严重的医患关系紧张，甚至发生医患冲突，则有着复杂的经济和社会根源。

    一是医疗服务提供能力与人民群众日益增长的健康需要之间存在矛盾。长期以来，我国医疗卫生资源配置不合理，基层医疗卫生机构的服务质量和医疗条件不能满足群众的基本就医需要，造成了群众看病纷纷涌向城市大医院。患者的无序流动造成城市大医院超负荷运转，普遍存在着“挂号、交费和检查排长队，看病只要五分钟”的现象，在大城市的大医院更是如此，看病的不方便引发多数患者的不满和抱怨；同时，医生在一天内要看几十个病人，必须尽快做出检查、诊断和治疗，他们忙得甚至连上厕所的时间都没有，更没有时间向病人作耐心的解释。医生在任务重、压力大的情况下，容易发生对患者的沟通解释工作做不到位的问题，导致医患之间的误解和矛盾，这常常是影响医患关系最直接的“导火索”。
二是医疗机构的公益性要求与管理体制和运行机制之间存在矛盾。现代医学是集科学、工程技术、人文关怀于一体的复合学科。其复杂性决定了医患信息不对称的必然性，这种情况在其他诸多行业亦存在。新中国成立初期，在医疗事业作为纯粹公益性事业的背景下，医生的工资待遇等得到了有效的保障，能够全身心投入到救治患者的工作中，因此受到患者的普遍尊重。而近些年来，由于政府投入严重不足，加之医疗服务价格偏低，医院的发展建设和运行费用主要靠医疗服务创收来解决，使医院逐步背离了公益性目标，出现逐利倾向，医疗服务逐渐被赋予消费和市场色彩，其结果是加重了患者的直接经济负担，导致患者对医生和医院产生了不信任。可见，体制机制的不合理，造成了医疗机构公益性淡化和医患双方在经济利益上的对立，成为影响医患关系的根本原因。

    三是医疗保障制度的发展与人民群众的经济承受力之间存在矛盾。随着医学的发展，其挽救生命的能力显着提高，同时，治疗疾病的成本也快速攀升，疾病造成的经济风险是绝大多数社会成员无法单独承担的，因而就有了社会保障制度的诞生，其形式可不同，补需方或补供方或兼补，但宗旨一致，都是保证群众看得起病、付得起费。目前，我国基本医疗保障体系尚不健全，保障水平还不高，不能满足人民群众看病就医的需要。医疗保障制度不完善时，医务人员和医院必须直接面对病人对高额医疗费用的质疑，成为医疗保障制度不完善的“替罪羊”。

    四是医学技术发展的有限性与患者期望值的无限性之间存在矛盾。虽然现代医学发展突飞猛进，但未攻克的难题仍然很多，技术上的局限加上患者的个体差异，很多疾病的疗效难以预测。但患者对医疗服务仍然缺乏风险意识，对治疗效果期望过高，认为只要进了医院就一定能治好病，只要花了钱就应该治好病，若达不到期望效果，就归咎于医院和医务人员。医患之间对于直接结果认知的差异，特别是患者及其家属对于治疗结果的过高期待，成为影响医患关系的“助燃剂”。
    五是医疗行业的高风险性与缺乏有效的医疗风险分担机制之间存在矛盾。疾病的复杂性、不可预见性以及医学科学的局限性决定了医疗行业是高风险行业，在实践活动中存在意外和一定概率的错误率甚至事故率。此种风险也是医务界必须承担的，惟此才能挽救生命，非此医药科技无以进步。但风险也是医务界无法承担的。目前，通过医疗责任保险等有效方式分担和化解医疗风险的机制尚未形成，一旦出现医疗纠纷，患者的矛头就会直接指向医院和医务人员，甚至导致医患之间的直接冲突，这是影响医患关系良性发展的重要原因之一。

    六是医疗纠纷处理机制的不完善与人民群众的诉求需求之间存在矛盾。由于目前诉诸法律解决医疗纠纷成本过高、程序较复杂，加之我国相关法律法规的模糊和缺位，近年来通过法律渠道解决的医疗纠纷呈下降趋势，取而代之的是 “闹”的方式，甚至靠暴力解决医疗纠纷，陷入“不闹不赔、越闹越赔、越赔越闹”的怪圈，波及全国的“医闹”就是在这种背景下产生的。这种现象如果得不到及时有力的制止，往往导致医疗纠纷升级，最终酿成群体事件。

    还要指出的是，确有少数医院在病人安全和医疗质量管理方面存在缺陷，个别医务人员工作粗枝大叶、责任心差导致了医疗差错和事故的发生，损害了患者的健康乃至生命，这是社会不能容忍的。

    深化医药卫生体制改革，目的是建立中国特色的基本医疗卫生制度，保证城乡居民公平享有安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，这是解决当前医患矛盾的治本之策、久安之道。由于医疗服务信息的不对称，在化解不和谐因素上，医疗机构和医务人员是主导方面。卫生部门作为医疗卫生的主管部门，要以深化医药卫生体制改革为契机，大力加强行业作风建设，切实改善医疗服务，积极会同各有关部门，共同推进健康和谐医患关系的建设。
发挥政府主导作用，完善医药卫生体制机制。一是加强政府的公共服务和社会管理职能。这对于消除医患之间信息不对称的负面影响起关键作用。防止医患之间信息不对称演变为对患者的“不公平”，必须依靠政府监管、医保制约与行业自律。二是加大政府投入，转换运行机制，强化公立医院的公共服务职能，维护医院的公益性质，从体制机制上逐步消除医患之间在经济利益上的对立和冲突。三是推进医疗卫生事业科学发展，调整医疗资源，优化服务结构，大力发展农村和城市社区卫生，扩大医疗服务有效供给，缓解医患双方的供需矛盾。四是完善医保制度，建立需方供方“双保险”。调整医疗损害赔偿标准，改变赔偿支付方式，由医院赔偿转变为保险公司理赔，构建医院安静、和谐的诊疗环境。五是适当提高医务人员，特别是基层医务人员的待遇。

    加强医德医风建设，强化医疗服务管理。一是要加强医学人文教育，从源头上引导和培养医务人员符合现代医学要求的思想观念和价值取向。二是认真落实医德考评制度，研究体现患方意见和评价的考评办法，建立对医务人员有效的激励和约束机制，严肃查处严重损害群众利益的不正之风。三是要严格医疗服务监管。对疏于管理、医疗事故频发的医疗机构，要暂停执业活动直至吊销执业许可证。建立医疗质量、安全管理的长效机制，改善服务质量，促进医疗安全，杜绝医疗差错，从技术上减少医疗纠纷的发生。四是提高医疗服务信息透明度。医务人员应主动了解患者的需求，掌握患者对医疗服务的期望和疑虑，提高与患者沟通的意识和技巧，努力减少医患双方由于信息严重不对称造成的不信任。

    完善医患纠纷处理机制，创造良好的执业环境和就医环境。一是医患双方自行协商解决。协商解决具有低成本、效率高等优点。通过协商解决达成的协议往往更具有持久性，更容易得到当事人的自愿履行。二是引入第三方调解机制，将医患纠纷纳入规范化解决渠道，使医疗机构从繁重的医患纠纷处置中解脱出来。三是通过法律途径解决纠纷，这是所有医疗纠纷的最终解决方式，对于不想通过调解解决或者对调解解决结果不满意的医疗纠纷，都可以通过医疗诉讼的方式解决。四是开辟医患纠纷处理的“绿色通道”，简化程序，提高效率。如探索建立医疗事故异地鉴定仲裁制度，对医疗事故争议较大的案例，建立异地鉴定制度，确保技术鉴定的科学公正性。

    加强大众教育，努力营造良好的舆论氛围。构建和谐医患关系，说到底是为了维护医患双方的利益。新闻媒体应从维护稳定、促进和谐的高度，坚持正面引导，弘扬主旋律，坚持新闻报道的全面、客观、公正、科学原则，营造全社会尊重科学、尊重生命、尊重医患双方合法权益的良好舆论氛围，促进医患间的相互理解。

励杏老人

河北男子医院持刀行凶致1死3伤2012-02-15 08:31 来源 搜狐 分享到： [url=]
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    昨日，柏乡县人民医院耳鼻喉科办公室内血迹斑斑。

    2月14日11时许，一名男子持刀进入河北柏乡县人民医院，将三名医生和一位患者砍伤，耳鼻喉科主任常孟枝死亡，其他三人正在救治。

    行凶后，男子骑车离开，截至发稿时，仍未被控制。昨日，柏乡县公安局发出协查通报希望知情者提供线索。

    连续砍伤数人 提刀下楼

    昨日13时许，记者赶到柏乡县医院，数辆救护车进进出出，将伤者转送至邢台及石家庄的医院。

    医院大厅门口，医护车上仍有大摊鲜血。医院门口的门框上、门帘上都有大片血渍。警察正在医院二楼勘查现场，楼道随处可见血迹。

    目击者描述，一名骑自行车的二三十岁左右男子，持菜刀直奔医院二楼，进入楼梯口南侧的耳鼻喉科。61岁的女医生常孟枝为柏乡县人民医院耳鼻喉科主任，也是在医院工作多年的耳鼻喉科医生。事发时，常孟枝正在看病。男子持刀砍向常，常的手臂被砍断，头颈部多处被砍中。在屋内看病的患者也被砍倒。

    一目击者称，他当时正在二楼，听到惨叫声，出来看到一名男子正举刀追一名女医生。

    “你干什么？”该目击者问。

    “你是干什么的。”持刀男子反问。

    “是看病的。”

    男子听后没有理会，继续追砍医生。这时该目击者看到耳鼻喉科已有两人倒下，其中常孟枝很快伤重死亡。

    行凶男子又奔向西侧的眼科、肛肠科，又砍伤两名医生后，提刀下楼。

    疑犯抢行人电动车逃走

    在医院门口的一位目击者介绍，11时许，他见到一男子提着菜刀，满身鲜血走出医院，骑车沿建设路向西走了。

    有目击者看到此男子骑行至柏乡中学附近，将带血的菜刀丢弃在路边绿化带里。又前行一段距离，在一个工厂附近抢夺了一位路人的电动自行车逃走。

    昨日下午，柏乡县公安局发出协查通报称，2月14日10时45分，县公安局指挥中心接到报警：县医院有一名20多岁男子持刀行凶，连续砍伤数人。其中一人因伤势过重经抢救无效死亡，其他三人受伤，伤者无生命危险。

    探因

    此案疑因家庭矛盾引发

    警方通报称，公安局正在全力进行侦破，广大群众不必为此过度恐慌。希望广大群众踊跃提供犯罪嫌疑人线索。

    在柏乡县人民医院门口，即是柏乡县城关派出所驻县人民医院警务室。墙上贴着民警名字：赵拾衣。而在医院三楼还设有一个公安值班室。但事发时有没有警务人员值班，官方未予回应。

    而据一位知情者介绍，警务室里值班人员经常不在，警务室形同虚设。

    柏乡县警方的协查通报称，经初步侦查，此案系因家庭矛盾，而引发的一起严重刑事案件。而具体原因，未予透露。

    据了解，与各地县医院大都为公立医院不同，柏乡县人民医院是一家民营的营利性医院，资方为石家庄市的一个老板。

励杏老人

患者家属与护士争执后遭多名男子围殴捅伤
2012-04-05 11:23:49　来源: 新华网　有2121人参与 手机看新闻 转发到微博(0)
核心提示：湖南宁乡的胡先生因妻子动手术的问题和妇幼保健院的一名黄姓护士发生争执，随后遭到一二十名陌生男子的袭击，其腰部被捅伤。据悉，黄护士现已请假，两名自称黄护士亲戚的人表示愿意赔偿。目前，宁乡白马桥派出所已经介入调查。

据都市一时间报道 湖南宁乡的胡先生因为妻子动手术的问题和宁乡妇幼保健院的护士发生了争执，随后，遭到了一二十名陌生男子的袭击，他的腰部被捅伤。

经诊断，胡先生目前全身多处软组织挫伤，其中腰部有一处深达3厘米的刀伤。趴在病床上的胡先生告诉记者，4月2日下午，他在宁乡妇幼保健院内陪伴手术后的妻子杨女士时，和护士发生了口角。

胡先生说：“我要她给我老婆换膏药，她说不关她的事，是医生的事，我去找医生，医生说要她换一下。”医生和护士几次推来推去后，胡先生失去耐心，和一名姓黄的护士争吵了起来。胡先生说：“我只是手指到她脸上了，当时喝醉了酒，在挤推的过程中把护士推到了地上。”


在争执过后的十多分钟，一二十名陌生男子突然出现在医院，将胡先生喊到楼下的过道内进行殴打。胡先生的妻子杨女士说：“我一出去的时候，那女的就说要叫人来。”胡先生的妹妹说：“当时就在那里，几分钟的时间，一下子就很多人围在一起，对他一个人拳打脚踢，最后无缘无故捅了一刀。”

一二十人将胡先生捅伤之后全部逃跑。昨天上午，记者询问妇幼保健院的工作人员，但大家都声称不知情。记者了解到，黄姓护士已经请假。

昨天中午，两名自称黄护士亲戚的人找到胡先生一家，表示愿意进行赔偿。黄护士的一位朋友说：“现在主要就是把伤者治疗好，打人的我们都不认识。”

目前，宁乡白马桥派出所已经介入调查。

(本文来源：新华网 )

励杏老人

看病，“难”、“贵”之辩www.39.net　　2008-2-29　　　　

日前，广州市政协委员、市卫生局副局长曾其毅在广州市政协会议上的“中国看病最不贵最不难”言论一出，立马在网络上掀起滔滔热浪。近日，曾其毅本人更是在新浪开博，称媒体关于他发言的报道基本属实，如果网友阅读了他发言的全文，不难看出其中有两层意思：一是就实际费用而论，我们国家看病不比一些发达国家“更难”、“更贵”；二是呼吁及早建立完善的医疗保障和互助体系，解决因患者承担全部医疗费用而导致的“看病难、看病贵”。而在业内看来，看病贵、看病难的问题也正是需要医院回归公益性才能解决的。
　　“难”、“贵”之辩
　　2月18日，曾其毅在广州市政协会议上表示，“所谓看病难、看病贵，我走遍全世界，看病最不难是中国，看病最不贵是中国。”曾其毅说，在加拿大、美国等国家，医疗体制是互济共助式的，国家补贴多，市民都会买保险，雇主也会帮雇员买医疗保险，但在中国全靠老百姓自己承担，故显得贵，建议我国应建立良好的医保机制。
　　此言论一面世，即遭遇了媒体、网络上铺天盖地的质疑、讥讽甚至谩骂，一些评论也直指“看病最不难最不贵”说法是价值观出了问题。但在医疗行业内，却以“挺曾派”居多，有医生认为，断章取义看“看病最不难最不贵”，绝对是个错误论调；而放在曾其毅全盘语境中，却未必谈得上是大谬。曾其毅所谓“看病最不贵”实际上是个“绝对量”，而“看病最不难”是个“相对量”。从绝对数字上看，我国内地的挂号费要比香港低得多，也比美国、加拿大低得多，但是美国、加拿大有较高的国家补贴和较完善的医疗保险，医疗价格虽然远高于我国，最终落到患者头上的费用并不高；而我国的医疗绝对价格虽然低于美、加国家，但看病几乎全要自己掏钱，反倒难堪其负。
　　当然，曾其毅在表述上有问题——上升到价值观层面教育国人，忽略了大家在日常看病就医上的现实苦难。但是，也不能因为一些情绪化的言语，就模糊了曾其毅对“中国全靠老百姓自己承担”现状的不满，让其要建立完善保障体系的呼吁淹没在了口水之中。
　　业内人士张庆新表示，不论是对“为何我们会觉得看病贵”还是对“不应鼓励应届毕业生下基层”的分析，曾其毅都有不乏理性的思考与分析，归纳为三点，首先是目前中国缺乏完善的医疗社会保障体制；其次，中国目前医生的诊疗费比较低廉，其收入只占大医院盈利的很少部分；另外，市民医疗消费价值观念应当更新，大家对生命不够关注、对医疗技术不够尊重。这些分析直指现行医疗卫生机制的积弊所在。
　　同为政协委员的山西省临汾市妇幼保健院院长、临汾市政协委员王明元认为，事情之所以引起了那么大的风波，主要是全国人民的逆反心理在起作用。在上世纪七八十年代，农村有合作医疗，城市职工有报销，看病花费低廉，所以觉得不贵。九十年代后，看病难看病贵的矛盾才慢慢开始凸显。
　　“和一些比我们落后的非洲国家比，中国的现状也是更难更贵。贵和不贵是相对的，取决于报销的多少。”王明元说。
　　北京大学光华管理学院教授、卫生经济与管理学系系主任刘国恩则认为曾其毅说了一些很质朴的话。“他的话是对的，只是换了一个角度，比较委婉地提出来而已。一个东西是贵还是不贵,是在有需要的时候是否支付得起，如果发生疾病急需治疗而无法支付,那就是贵。”刘国恩表示，互济共助是现代医疗保障体系的原型,所谓医疗保障就是国家要建立这样一个共济机制,通过医疗保险来分担患病的风险,问题是出在我国现在还没有一个好的体系。
　　盼归“公益”
　　在曾其毅的博客上，目前评论已达5000多条。这一场大论战，已经演变为大批网友对医疗改革深层问题的更多关注。如何才能解决看病难、看病贵？多年的症结在哪里？
　　王明元建议，应在成立大公共卫生机构(疾病控制、妇幼卫生、卫监、计生、食品药品监督、健康教育、地方病防治、中心血站等公共卫生服务机构合并为一个全额事业单位)的基础上，大幅度精简整合城市大医院，只保留少量公立综合医院，不足部分由民营资本投资非营利医院。合并整合上述机构后，可以富余出一定资金和人员充实到农村与基层社区,使医疗卫生资源80%在基层，这样补供方的资金就会显得相对充足。另外，制订国家基本药物制度彻底消灭以药养医的问题，同时全面推进新农合与城市居民医保，才能解决看病贵、看病难的问题。
　　广东省卫生厅副厅长廖新波却认为，“适度减少政府举办医院的数量”祈望市场进入十分幼稚，只能使当地的医疗资源越来越贫乏，人人享有卫生资源的理想反而不能实现。
　　在市场经济条件下，政府调控必须充分发挥市场配置卫生资源的作用,打破单一的政府办医，鼓励优秀的民间资本进入，建立良性的竞争机制。
　　政府应该把注意力放在当地医疗资源的整合和重组上，而不是变卖了事或撒手不管。要注意抓两头——双管齐下：积极扶持地方和国家主力医院的发展，提高我国的医疗科技水平，避免拉大国际间的差距，这种投入应该是政府的行为，而不是通过医疗经营来发展医疗科技。
　　廖新波认为，政府财政对卫生事业的投入不足，医疗资源分布不均衡，“以药养医”，医院内部运行管理机制落后，决策管理者对医疗机构的公益性的认识只停留在基本的层面，医疗保障体系并没有让大多数人受到应有的保障等等原因，加剧了我国公立医疗机构“公益性”不足。
　　“医疗体制改革并不是件容易的事情，它具有很强的公益性和政治性，不是单纯由市场决定的。”廖新波表示，落实医疗机构的公益性，首先政府的卫生行政职能要改变。政府的职责就是要重视和适时地加大医疗卫生的投入，不管是中央政府还是地方政府都应该负有责任，如果改革使本来就投入不足的国家卫生经费再减少，如果因为面临一些本来可以解决的问题而撒手不管的话，那不是改革的目的，这样的改革也不是顺应科学的社会发展方向，只会导致公立医院的“公益性”进一步弱化，趋利行为更加严重，否则医院将无法得以生存。
　　其次，新“医改”应该以提高公立医疗机构的“公益性”为核心，而不是甩包袱。一部分地区将部分公立医院转为私营后，医院原本具有的公共性质和公益色彩将因此而淡化甚至消失，取而代之的是以追求利润为最高目标的企业化管理。市场经济使医院的公益色彩淡化，对于非公有制医院来说更是少了一层约束,对利润的诉求也就变得理直气壮。因此，如果片面地把“经营”不善的“问题”看作是政府的包袱而“改制”抛向市场，不是解决问题的办法，与提高“公益性”背道而弛。
　　刘国恩则认为，要把看病的费用降下来，现在可以做的有两件事，就是补需方和控制医疗费用。控制费用所能起的作用不大，因为现代医学技术的快速发展不可能因为控制的需要而停滞下来，另外只控制费用不建立体制，民众照样负担不起，药品研发、换肝、换肾等本来就贵，没有互助共济，哪个都支付不起。最主要还是建立补需方的医疗保障制度，国家把钱拿出来为老百姓购买医疗服务。
　　“补供方解决不了问题。钱如果都拿给了医疗机构，谁有能力，谁又能保持天天做好事呢？没有一定的约束监督机制，靠自我约束来控制费用是不可能的。”刘国恩说。
　　网评热论
“曾其毅博客”如他所说，“在一片骂声中登台”，在大量的跟贴评论中，相对于大众以自身看病的经历为鉴，对曾的观点更多持有对立的观点而言，医院内人士、一线医生思考更多的则是当今医疗体制下医疗执业环境的困惑——
　　制度论
　　我不认识曾医生或者曾副局长，但同多数人一样一直十分关心国内的医疗改革。我留意到2月19日曾的讲话以及后来新浪网站的反应，曾的第一次讲话在新浪上贴出来后，后面的留言是一片谩骂。
　　中国目前的医疗现状中，医生以及医院也是受害者，医保制度的不健全所带来的社会矛盾不能转嫁给医生和医院，这无助于解决问题，反而挑起医患矛盾，最终受害的还是广大群众。
价值论
　　医生的诊费应收多少？从哪个角度去衡量？这一直是我们关注和争论的焦点。要理解这一问题，实际上很简单，只是一个价值概念，马克思在一百多年前就作出了回答，大家都心知肚明，只是曾医生勇敢地说出了实话而已。
　　很多人的思路进了死胡同，大家在比较使用价值，而使用价值是无法比较的。
　　1.在商品社会，医生本身作为劳动力而成为商品，医生的收入(价格)是医生价值的体现。
　　2.医生的价值是由“创造“这个医生的社会必要劳动时间决定的。培养一个能从事一般事物性工作的职员(或公务员)从高中毕业算起需要几年？大约4年大学+3年实践；培养一个能完成一般日常工作的医生需要几年？5年大学+3年硕士+3～5年住院医生；培养一个病人可以信赖的外科医生最少的社会必要劳动时间5年大学+3年硕士+3年博士+3～5年住院医生+5年主治医师+5年副主任医师。因此，国际上医生的收入常常是一般市民收入的10倍。
　　3.商品的价格在以价值为基础上下波动，但不应过分地背离价值。我国处于社会主义初级阶段，人民收入低、社会保障较差，医生的价格可以在价值的基础上向下波动一点，但不能过低，否则将受到价值规律的惩罚。
　　4.实际上，我国现在已经受到了上述规律的惩罚：一方面医生的诊疗收入过低，这使大多数医生失去了工作热情，大多数优秀青年不愿意从事这一职业，导致医生队伍素质下降……要解决这些问题，唯有加强社会保障机制，卫生系统内部是无能为力的。
　　5.顺便为曾大夫开脱一句，我国的医疗收费不是比发达国家低，而是比穷国还低，甚至比撒哈拉以南非洲的国家还要低。许多医生留职停薪到撒哈拉以南非洲去开业挣钱了。外国朋友有来中国开银行的、办工厂的、演戏的、教学的，唯独没有来行医的，从这一点可见一斑。
　　现实论
我这里(美国)的一个医生朋友说今天上午看了5个病人，“真辛苦”(当然我得承认他们看门诊病人的时候询问非常仔细)，我告诉他如果我在国内这样工作的话，将没有一个医院敢雇佣我，因为这样做的话我连叫号护士的工资都不如，我在国内一上午看40个病人还不是工作表现好的医生。
　　我能体谅中国医院的艰难，我在国内上班的时候，大家都害怕110送病人来，因为110送来的病人很多没有人买单，是救死扶伤重要还是自己吃饭重要？那才是一种精神的折磨。我也问过美国的同仁，他们说即使在美国也有20%的穷人买不起医疗保险，这些人也经常被送来，病愈出院之后我们按常规寄出帐单，

励杏老人

医生的内心独白：我们
2012-04-11 13:01 来源 爱爱医
分享到：     流泪　流血
    我们愤怒，我们悲哀，我们无可奈何的流着眼泪
    我们想要放弃，我们想要***，但是我们明天依然要出诊，依然要查房
    我们是“白狼”，我们是“恶魔”，我们在你们最需要的时候挺身而出
    我们拿着微薄的薪资，从事着高尚的职业，忍受着你们的辱骂和四千张狂妄的笑脸
    我们在非典来临的时候冲进疫区救治患者，因为再没有人敢立下生死状
    我们在地震来临的时候冲进摇摇欲坠的大楼，因为被家属抛弃重症病人还没有转移到安全的地方
    我们日日夜夜为了你们的生命奋战
    我们因为得不到规律的饮食出现了消化道溃疡
    我们因为得不到足够的睡眠出现了神经衰弱
    我们因为不能按时饮水和如厕，我们患上了尿路结石
    我们因为在手术台前长期的站立，我们患上了静脉曲张
    我们因为要提供详细的影像学检查，我们一次又一次暴露在射线里
    我们因为要推进中国医学的发展，我们在充满有毒物质和放射性物质的实验室常年工作
    你知道吗，多少位女性因为高强度有污染的工作环境而流产或不孕，——她们也想像那些殴打儿科医生的父母一样想要有一个健康的孩子；
    你知道吗，多少位外科医生和护士面临职业暴露的危险，坦然处理着你的伤口——从来不会因为你携带乙肝、梅毒、艾滋而推脱；
    你知道吗，多少位一学生在五年或八年或十几年的时间里读完了几米高的书，经过了几十场考试，朗诵希波克拉底誓言，奉献出他们的青春和热情给你们；
    你知道吗，多少位老教授老专家因为钟爱他们的事业，每天带着老花镜阅读厚厚的文献，只为了能解决你们的疑难杂症；
    此时的你，在干什么？
    你病了，是医生的过错；但是你不认为旱灾水灾粮食减产是农民的过错
    你看不起病，是医生的过错，但是你不认为房价上涨买不起房是建筑工人的过错
    你纤细白嫩的手被护士扎了两针才找到血管，你开始大叫大骂；但是你绣十字绣的时候扎了手，似乎也就只是揉一揉
    你的脸受了伤我们针针线线为你清创、缝合，但是你却责怪我们让你毁了容、破了相
    你欠了费，停了药，我们依然在查房、在护理，我们还是因为“见钱眼开”而挨打
    你昏迷，你的家属拒绝手术，我们因为“见死不救”而挨打
    重伤的孩子被遗弃在医院，多少人时时刻刻全力救治这个无名氏的孩子，你的爸爸妈妈却在我们无力回天的时候瞬间出现，要我们“杀人偿命”
    未婚宫外孕的女孩拒绝我们书写病历，因为我们“侮辱了你的人格，败坏了你的名声”
    于是
    老妈妈为了她不能得到假证明的儿子向医生举起了屠刀
    艺术家为了他癌症导致的失声向医生举起了屠刀
    少年为了他不能得到禁忌药品的治疗向医生举起了屠刀
    家属为了他们抢救无效死亡的亲人向医生举起了屠刀
    “杀得好！杀得好！杀得好！”
    但是，
    求求你，请不要伤害我，因为我也是他人的儿子和女儿
    求求你，请不要伤害我，因为我也是他人的丈夫和妻子
    求求你，请不要伤害我，我还没来得及去接幼儿园的孩子
    求求你，请不要伤害我，我还有几个实习生需要辅导
    求求你，请不要伤害我，我还有手术要明天完成
    求求你，请不要伤害我，我还有急会诊没有赶过去
    求求你，请不要伤害我，我的课题还没有结题
    求求你，请不要伤害我，我的论文还没有接收
    我多想再望一眼父母的白发啊
    我多想再吻一下爱人的脸颊
    我多想再检查一遍孩子的作业
    我多想在穿一次圣洁的白衣
    ……
    可是不争气的我们，怎么会一生救人，却倒在各种刀下
    一个，一个，一个……
    你看到我们流泪的脸却看不到我们流血的心
    你看到我们颤抖的手却看不到我们压抑的愤怒
    你们，一个个走了又来了，带着你想要或不想要的结果——医院永远门庭若市
    我们，站起来又倒下了，带着我们受伤的心灵和同事的遗物——我们的战友尸骨未寒
    有日月朝暮悬，有鬼神掌着生死权
    问大地，问苍天，我们怎么办？
    问险峰，问河川，我们怎么办？

励杏老人

中国过度医疗的根源2012-04-10 13:23 来源 朱恒鹏的博客 分享到： [url=]
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中国过度医疗的根源—价格管制与过度医疗

    一个普遍认同的判断是，目前国内存在明显的过度用药和过度检查现象。众所周知的例子是09年我国医疗输液104亿瓶，相当于每个中国人一年挂8个吊瓶，远高于国际上3瓶左右的平均水平。中国为什么会出现如此严重的过度用药现象？

    一、供给诱导需求与过度医疗

    说到过度医疗，必须要先讲一讲供给（医生）诱导需求这个说法，因为大多数人包括一部分卫生经济学家认为过度医疗根源于医生诱导需求。

    西方有这样一个笑话：汤姆是一个医学院学生，其父开私人诊所，汤姆大四暑假时父亲出外休假，让他照看诊所病人。父亲休假归来，汤姆兴冲冲报功：“那个富孀约翰太太，在你诊所看病十多年都没有治好。你休假这段时间，我给她彻底治好了，她再也不用来看病了。”父亲一听勃然大怒：“靠着约翰太太的诊费，我供你读完小学、中学，又供你上大学，我本打算等你读完研究生再给她治好病的”。笑话中医生父亲这个做法，即利用自己的医学知识优势诱导患者过多的消费医疗服务以赚取更多钱，就是卫生经济学中所讲的“供给（医生）诱导需求”假说。

    医生比患者拥有更多的知识和信息这种现象，经济学中称为“信息不对称”。医生利用信息不对称诱导患者过多消费医疗服务以谋取更多经济利益这种事，非常符合我们一般人的直觉。许多人认为医院、医生会这样做。不过，需要提醒大家的事，直觉并不一定正确，它很可能只是一种错觉。正如我们直觉上认为太阳是绕着地球转的，而事实恰恰相反。

    普通民众姑且不论，相当一部分卫生经济学家相信“供给诱导需求”现象的确存在。但是他们发现，认为这个现象存在很容易，要证实它确实存在却很不容易。“医生诱导需求”这个说法，看似人人都懂，可较起真儿问其确切含义是什么，到底医生提供多少医疗服务算是适度，多少算是过度，却并不容易确定。

    两个同样病症的患者，对穷患者医生仅仅采用了传统的望闻听切诊断，然后开了一些很便宜的药物，建议患者回家吃药加静养；而对富裕患者，医生建议留院观察，做心电图、彩超，同时给其使用了一些昂贵的进口药。富裕患者是否被诱导需求了？是否被过度医疗了？仅仅根据医生让富裕患者消费更多的医疗服务这一点并不能断定存在“供给诱导需求”，因为患者支付能力不同，医生根据患者的支付能力提供不同的诊疗方案并不一定是诱导需求。毕竟，是不是需要住院观察、是不是需要做个磁共振，并不仅仅取决于病情需要，还取决于支付能力。事实上，随着经济的不断发展，随着老百姓收入水平的不断提高，人均门诊次数、每千人住院人次，人均药品消费量，都在持续增加，各国均如此，没有例外。我们当然不能据此说大家的健康状况越来越差，更不能据此说医生诱导需求现象越来越严重。简言之，不能把因为收入水平不同导致的医疗服务消费水平不同归之于“供给诱导需求”。

    那到底哪种情况算是供给诱导需求？有人提出一个标准，如果随着医生的增多（每千人医生数的提高），就诊人次也增多，那就是存在医生诱导需求现象。这个说法很直观：一个人数固定的社区，过去只有一个医生的时候，社区居民人均每年两次门诊；现在社区内医生增加到两个，结果社区居民人均门诊次数增加到了四次，这难道不是医生诱导需求吗？慢！切莫匆忙下结论！经济学家发现，门诊次数翻番，并不一定是医生诱导需求，也可能是因为过去医生供给不足，看病难，从而导致大家就医不足，现在医生多了，看病不难了，所以看病次数就增加了。按照卫生经济学的说法，这属于医疗服务可及性提高，不属于供给诱导需求。当然，也可能是另一种情况，医生数量增加的过程也是社区居民收入提高的过程，收入增加了，过去捱着不舍得花钱看的病现在舍得花钱看了，因此医生多了，人均就诊次数也多了，你看，又回到了收入水平和医疗服务消费水平的正比例关系上了。

    国内有学者用“有多少医生就有多少病人”这种相当极端的说法来描述“供给诱导需求”现象。很遗憾，这个说法尽管看似很直观，但却极不严肃，很大程度上是对“供给诱导需求”假说的胡乱解读。试想，汽车生产的越多，购买汽车的也越多；服装生产的越多，我们购买的服装也越多；手机、电脑等，大多数产品和服务皆如此：供给越多、需求越多；那为什么其他行业没有“供给诱导需求”的说法？用“供给越多，需求越多”来描述“供给诱导需求”，是对后者的严重误读。非专业人士这样说还有情可原。一些卫生经济学者也这样说就太不应该了。

    尽管从卫生经济学诞生起，供给诱导需求理论就是其核心理论之一。但是经过了约二十多年，卫生经济学家才基本对何谓“供给诱导需求”达成共识：如果患者拥有和医生一样的知识和信息，他给自己确定的诊疗类型和数量就是最优的医疗服务消费量，如果医生按照这个最优标准向患者提供诊疗建议，那该医生就是患者的完美代理人，此时的医疗服务量就是最适宜的，没有供给诱导需求现象；如果医生利用自己的知识和信息优势使得患者的医疗服务需求超过了上述最优标准，就意味着存在“医生诱导需求”现象。

    注意这个概念的准确含义：作为患者的完美代理人，医生会按照患者拥有和自己一样的知识和信息这个标准来帮助患者形成最符合患者利益的患者医疗服务需求曲线，记住是需求曲线，即和患者收入水平及其面对的医疗服务价格一一对应的需求水平。如果医生利用自身知识信息优势，诱使患者形成的需求曲线偏离上述最优需求曲线，那就表明存在供给诱导需求。

    好了，就此打住！说的过于专业了，普通读者就难以领会也懒得领会了。我们不再讨论理论，只简略汇报一下卫生经济学家们的理论分析和经验分析结论吧。首先，在过去数十年间，卫生经济学家提出了不少理论模型来证实或者证伪“供给诱导需求”现象，由于理论分析的结论取决于其前提假设，不同的前提假设会得出不同甚至截然相反的结论，而这些不同的前提假设都具有很大程度的直觉合理性，因此理论分析并没能让卫生经济学家们就“供给诱导需求”现象是否显着存在达成一致意见。当然，理论分析结论不确定并不可怕，还可以通过经验分析来验证，也就是利用日益发展的计量经济学分析方法来分析现实中的数据，以此来验证供给诱导需求现象是否存在，如果存在，有多严重？

    出版于2000年的《卫生经济学手册》是卫生经济学的权威性着作，该书的第九章《医生》系统综述了卫生经济学对医生行为模式的理论和经验研究，其中相当大篇幅是关于“医生诱导需求”方面的理论和经验研究综述。这一综述表明：卫生经济学对医生诱导需求问题进行了大量的经验研究，但是大部分经验研究要么无法证实医生诱导需求现象存在，要么即使证实这一现象的确存在，但是诱导程度并不高，小部分经验分析文献证实了该现象显着存在，但是其结论并不坚实。总体的结论是，这些以美国、加拿大、欧洲、澳大利亚还有日本为实证分析对象的文献尽管历时数十年，数量很多，但并没有能够明确证实供给诱导需求显着存在。

    中国人民大学出版社翻译出版的美国卫生经济学家富兰德等人所着的《卫生经济学》（第三版）是该领域影响最大的权威教材之一，该书中文版第230页关于供给诱导需求问题说得相当清楚：“尽管可能存在某种程度的供给诱导需求，通常还是可以运用假设的稳定的需求方程模型研究卫生保健市场。换一种说法，消费者并不像很多人想象的那样无助，因为他们在自身利益受到威胁时会保护自己。由此可知，至少在供给诱导需求的基础上，声称市场失灵或者认为建立在传统模型上的政策分析无效是草率的。”

    另外一些研究文献，则从影响医疗费用变化的相关因素的角度分析了供给诱导需求现象对医疗费用的影响。美国议会预算办公室（CBO）2008年发布了一个研究报告《技术进步和医疗费用增长》，该报告较系统综述了一系列有关医疗费用变化影响因素的经验研究文献。这些文献一直表明，大约50%左右的人均医疗费用上涨是因为医疗医药技术进步，20%左右归因于个人收入水平提高，20%左右归因于医疗行业价格提高，其他影响因素包括医保付费方式变化等，而供给诱导需求现象对医疗费用上涨的贡献度基本为零。换句话说，即使经验研究未能否认供给诱导需求现象的存在，该现象对近三十年来医疗费用增长也基本没有影响。

    上述经验分析全部是以经合组织国家为研究对象，没有分析中国的情况。


    二、中国过度医疗的根源

    说完了发达国家的情况，我们再回到中国的过度医疗问题。过度用药和过度检查肯定是过度医疗。但是中国的过度用药和过度检查问题是不是根源于医生诱导需求呢？笔者的答案很明确：不是。下面解释一下我为什么这样说。

    中国医疗服务市场的基本特征是公立医院拥有行政垄断地位并以此为基础获得了药品零售和高值设备（如CT和磁共振）检查的市场垄断地位。

    如果没有任何价格管制，由医院及医生自由定价，公立医院及其医生会通过将医疗服务收费标准定在垄断价格水平上也就是患者的最高支付意愿上的办法来实现垄断利润，这样做他们能够获得最大利润。此时，若非诊疗必须，医生既不会用药也不会使用设备检查，因为药和设备检查均有成本，非诊疗必须的药品和设备检查均会降低医院医生收益。当然更不会过度用药和过度检查。

    鲁迅先生《朝花夕拾》中《父亲的病》一文，给出了当时绍兴的一个名医出诊的收费标准：“他出诊原来是一元四角，特拔十元，深夜加倍，出城又加倍。……有一夜，一家城外人家的闺女生急病，来请他了，因为他其时已经阔的不耐烦，便非一百元不去”。文中两位名医尽管诊疗费收取的颇为“稳、准、狠”，也经常开一些怪药来显示医术之高明，但均未通过搭配卖药牟利。

    但是，由于政府对医疗服务价格实施了严格管制，使得公立医院不但不能通过医疗服务收费实现垄断收益，连成本都收不回来。与此同时又允许公立医院卖药赚钱，这使得公立医院可以通过高价卖药过度卖药实现垄断收益，这就是所谓的“以药养医”体制，该体制是产生过度用药现象的根源。现在政府开始打压药价和医院加价空间，同时通过控制药占比控制医院药品销量，并通过打击商业回扣抑制医院医生卖药赚钱。从而迫使医院开始走向“以高值设备检查养医”之路。这是过度检查泛滥的根源。

    按照微观经济学中的说法，“以药补医”或“以检查补医”是一种“捆绑销售”策略，即公立医院将其拥有垄断地位的医疗服务和一种本身不具有垄断特征的商品（药品和设备检查）捆绑在一起销售，其实质是公立医院将其定价受到管制约束的医疗服务的垄断力延伸到一种本不具备垄断特征的产品或服务上。在没有价格管制的情况下，垄断是没有必要延伸的，即厂商没有必要将自己在A商品（服务）上的垄断能力延伸到自己没有垄断力的B商品（服务）上。不过，如果政府对垄断商品或服务实施价格管制，厂商可以通过将该垄断商品A和另一种非垄断商品B捆绑在一起销售的办法，将A商品受到管制限制的垄断权力延伸到B商品上，通过提高B商品的售价来尽可能多的攫取垄断租金。

    对于“捆绑销售”，中国的传统叫法为“搭配销售”。年长者都有印象，计划经济政府定价时代，国有商店常有“搭配销售”的做法，即顾客购买紧俏商品时必须同时搭配购买一些滞销商品，其实质是商店用定价过高的滞销商品价格来弥补紧俏商品的过低定价。所谓紧俏商品就是在现行政府定价下供不应求的商品，而所谓滞销商品就是在政府定价下供过于求的商品。如果能够像现在这样自由定价，商店就会通过调整价格来实现所有商品的供求平衡，而不会采取强迫顾客搭配购买滞销商品的做法。

    举个例子来说明上面这段话，患者A到医院看病，假设他得的是普通感冒，最优治疗方法既不需要吃药也不需要设备检查。其看病的最高支付意愿是500元，如果没有医疗服务价格管制，医院和医生就直接收他500元诊疗费（挂号费），即不开药也不做设备检查，仅建议他“回家好好休息，喝点姜汤”。现在政府规定诊疗费（挂号费）只能是5元，要是仅收这5元钱，不开药不检查，医院很快就关门倒闭，因为它连医生的基本工资也发不出来。此时，医院和医生的做法是，收5元挂号费，然后给患者开495元他本不需要的药品。获得二三百元的卖药收益，维持医院的生存和发展。所谓过度用药就是这样产生的。

    为遏制过度用药现象，政府又开始控制药品价格和医院药品收入所占比重，比如规定在总医疗费用中药费比重不能超过50%。在这种政策下，既要生存、又要不违背政府规定，医院的做法就是：收5元挂号费，开230元患者本不需要的药，然后做一个265元的患者本不需要做的CT检查，总收入还是500元，而药费所占比重为46%，没有超过50%。

    所以，过度用药和过度检查是医疗服务价格被管制的结果，而不是什么供给诱导需求。

    因此，只要公立医院在医疗服务市场上的垄断地位不消除，只要医疗服务价格管制不消除，过度用药和过度检查就不会被消除。因为过度用药的药费和过度检查的检查费实质不是药品和设备检查的价格，而是医生的医疗服务的价格。

    三、如果消除过度用药和过度检查现象

    知道了过度用药和过度检查的产生根源，解决这两个问题的有效政策也就自然给出，那就是放开医疗服务定价。通俗地讲，如果能够通过医疗服务收费获得足额补偿，医院医生没有必要也不会通过过度用药和过度检查来谋取利益。

    很多人担心，医疗服务价格涨上去了，药品费用和检查费用却降不下来，过度用药和过度检查现象没有缓解，老百姓的医疗负担更重了。这种担心可以理解，但是却不会成为现实。事实上，在我们现行医疗体制下，拥有行政垄断地位的医院基本是按照患者的支付能力而不是按照医学上的治病需要收费的。也就是说，一样的病症，高支付能力者高付费、低支付能力者低付费。我可以给出两个实际例子说明这一点：（1）这是一个大家很容易观察到的例子，同样的流行性感冒，医院的诊疗费用和当地的经济发达水平高度正相关，越富裕地区诊疗费用包括药品费用越高；（2）各地区、各层级医院的医保患者就诊数据显示，城镇职工医保患者的均次住院费用（相应的均次药品费用）明显高于新农合参保患者。费用的这一差异不是来源于患者的疾病差异，而是来自于患者的收入水平和医保支付水平差异。

    既然医院是按照患者的支付能力收费，那就意味着诊疗费上升（提高医疗服务价格）以后，药品费用和检查费用就会降下来。还是用上面举的那个例子说明，患者的支付能力是500元，挂号费只收5元钱，医院就会开出495元钱的药，如果挂号费涨到300元，医院就只能也只会开出200元的药，过度用药明显缓解。缓解过度检查的道理是一样的。

    欲短期内比如1-2年内消除过度用药和过度检查现象，除了放开医疗服务定价没有其他办法。只要放开医疗服务定价，医院会迅速采取提高诊疗费同时减少开药和设备检查的做法，因为这样做他们可以获得更高的净收益。原因很简单，挂号费由5元提高到300元，收入净增加295元，而药费降低295元，净收入最多下降150元左右，因为药是有成本的。这一增一减间，医院净收入大增，患者的医疗负担不变，但是过度用药现象大大缓解。

    而且，医疗服务价格放开以后，药品价格会显着下降，从而药品费用会以更大幅度下降。原因很简单，医疗服务价格放开以后，医院医生倾向于更多的收取诊疗费，尽可能少用药，必要用的药也尽可能压低药品采购价。一旦医院有了强烈压低药品采购价的动机，医药市场的激烈竞争会迅速的导致药品批发价格大降。

    但是需要注意的是，在没有消除公立医院的行政垄断地位，并且没有放开医疗服务价格，从而医院还不能依靠医疗服务收费维持生存和发展之前，不应该利用行政手段强制降低药价和降低设备检查价格，否则会导致更为严重的过度用药和过度检查，患者的医疗费用负担也不会降低。

    当前的问题是，在提高医疗服务收费和降低药品费用之间，我们陷入了一个死结从而难以取得实质性进展：在医疗服务价格没有提高之前，我们无法有效地降低医院的药品费用和检查收费，否则医院将无法生存。但是在医院的药品费用没有切实下降之前，政府部门又不敢提高医疗服务价格，担心导致医疗费用进一步上涨。现在看来，若把思维局限于调整医药价格，改革难以起步。不过，全民医疗保险体制的建立给我们提供了一条避开这一死结的途径，那就是建立科学的医保付费机制。在全民医保条件下，相当比例的看病费用由医保机构来支付，为避免医患双方的过度医疗倾向，应该尽可能避免按照服务项目（和药品）进行支付的付费方式，而采取其他一系列更为科学的付费模式。在这个方面，国际上已经积累了丰富的成功经验，国内部分地区的试点也取得了显着的成效。比如，城乡居民医保和城镇职工医保门诊付费可以尝试采取按人头付费的制度。住院付费可以采取总额预付和按病种付费相结合的制度。这些制度能够有效地缓解过度用药和过度检查现象。