（转帖）从徐文医生被严重砍伤所想到的--医生是弱势群体（张友平医生的BLOG）

励杏老人

近8成医学博士起薪不到5千2012-07-23 16:17 来源 广州日报



    全国首次针对13所医学院校临床医学八年制毕业生的就业调查报告近日出炉，结果显示这些经过8年实现本硕博连读的毕业生不愁就业，87%的毕业生被三甲医院录用，且工作地点绝大部分在直辖市或省会城市。但这些博士毕业生起薪点偏低，调查显示，28%的人起薪点少于3000元，49%的人起薪点位于3000~5000元之间。

    此次调查在今年毕业的全国13所院校八年制博士生中进行，在目前医学毕业生难留大医院的情况下，八年制毕业生就业“风光这边独好”。88%的毕业生即将在省会城市或直辖市工作，几乎100%的人都可以在三级医院工作，其中87%的毕业生更是被三级甲等医院录用，在个别院校如南方医科大学，被三甲医院录用的毕业生达到97%。在已签约的毕业生中，97.48%的人将到公立医院工作。而且，在落实工作的毕业生中64%的人可留在毕业院校的附属医院。被录用者44%工作的科室为国家重点科室。

    虽然不愁出路，但八年制毕业生们普遍表示起薪点偏低。根据调查，在已落实工作的毕业生中，28%的人起薪点少于3000元，49%的人起薪点为3000~5000元，起薪点为5000~7000元的人占18%，只有1%的人起薪点超过9000元。

    “作为一个博士生，这样的起薪点我认为偏低了。和同年级的博士生相比，学金融或经管的博士生起薪点在一万元以上是很正常的。”参与这次调查的复旦大学医学院学生江一舟说。

励杏老人

深圳公立医院改革再进一步2012-07-24 08:46 来源 健康报



    深圳市医疗服务价格调整方案终于获批。上周末，深圳市卫生和人口计划生育委员会向媒体通报称，经报请广东省有关部门备案，深圳市从7月21日起，启动公立医院医药分开改革第二阶段工作，即面向所有就医人群，对所有药品实施零加成销售；同时，以"总量控制、结构调整"为基本原则，提高体现医务人员技术劳务价值的门诊和住院诊查费标准。

    此前，由于价格调整方案需要上报审批，深圳市取消药品加成工作方案分为两个阶段进行。7月1日启动的第一阶段不调整价格，只针对深圳基本医疗保险参保人，取消社会医疗保险定点医疗机构医保目录药品加成。从7月21日起调整的门诊和住院诊查费的价格标准，依据医院等级不同分级提高，即在原来的基础上平均每门诊人次提高门诊诊查费12元，其中三级医院每人次提高14元，二级医院和一级医院每人次分别提高11元；平均每住院床日提高住院诊查费37元，其中三级医院每人次提高43元，二级医院每人次提高33元，一级医院每人次提高24元。

    对于医生个人，也按照职级不同相应提高收费标准。以三级甲等医院北大深圳医院为例，该院普通门诊诊查费提高至每人次17元，主任医师及副主任医师每人次门诊诊查费分别提至22元、20元，急诊诊查费提至每人次20元，门诊留观诊查费提至每人次25元，住院诊查费提至每人次46元，享受政府津贴专家、省名老中医门诊诊查费从原来的每人次50元提至64元。

    深圳市卫人委相关负责人表示，这一提价幅度，是以"总量控制、结构调整"的基本思路，按照既不增加群众医药费用负担，又不减少医院合理收入的原则测算出来的。所增加的诊查费收入，能基本弥补取消药品加成所带来的损失，不足部分将通过医院内部加强管理、有效控制成本来消化，同时加强和完善财政对医院的补助机制，确保医院的可持续发展。

    按照政策设计，社会医疗保险统筹基金承担社会医疗保险参保人诊查费增加部分，即综合医疗保险参保人的门诊诊查费增加部分，全部由社会医疗保险统筹基金支付；住院诊查费也全部由社会医疗保险统筹基金支付。农民工医疗保险和住院医疗保险参保人的门诊诊查费增加部分，按照现行的报销比例，分别由门诊和住院统筹基金支付。

    记者从深圳市多家医院了解到，对于诊查费的调整，医保患者反应比较平静，而自费患者普遍表示有压力。对此，深圳市卫人委相关负责人回应称，诊疗费并非深圳此次医药改革的新增项目，与其他城市的收费项目是接轨的，如果自费患者在外地参加了医保，也可以报销。下一步将配合相关部门，解决好外地医保参保人在深圳异地即时报销的问题。

    短评

    取消以药补医还需更多"组合拳"

    深圳市上调诊查收费，有市民开始算账，要买多少药才能抵消上涨的费用。比如三级医院门诊诊查费平均涨14元，按取消药品加成15%的西药算，在医院买药超过93.33元，享受到药品取消加成后的费用可以折抵门诊费增加的部分。

    如果按照这个算法，药费越多，患者越占便宜，取消以药补医的改革反而促使医患双方更加接受大处方。但这个算法并没有考虑医保提高报销水平，因为个人自付部分并未增加。而且这种静态的算法，忽略了改革对医生行为的影响，如果综合改革真的达到预想的目标，那么医院和医生都不会再有开药的动力，用药行为也会更加规范合理。

    实际上，取消药品加成，推动医药分开，其根本目的在于切断医院收入与用药数量、药品价格直接挂钩的利益链条，遏制过度用药、用高价药等过度医疗行为，以此降低群众不合理的医药费用支出，从而达到最终降价的目的。同时体现医务人员技术劳务价值，最终提高医疗服务质量，减轻患者负担。公立医院取消药品加成，不能简单理解为降价行动。

    不过，深圳市民算账，也从另一个角度提示了改革面临的风险：如果相关的配套改革不到位，如果不能抑制医院和医生的谋利冲动，医院依旧通过增加检查项目来创收，医生依旧通过开药收取回扣，那么上调诊查费价格的确会为患者增加新的负担，取消药品加成的单兵突进，很可能会走向另一个和改革初衷完全相悖的局面。要从根本上破除以药补医，还需要打出更多政策"组合拳"。

励杏老人

浙江桐庐试水医疗责任风险金2012-07-25 11:25 来源 中国广播网



    如何减少医患关系中的不和谐因素，让医生安心诊疗，患者放心治病，一直是困扰着医疗机构的老大难问题。对此，浙江桐庐多家医疗机构一同设立了一种医疗责任风险金，试图通过这种方式缓解医患矛盾。这样究竟是一笔怎样的资金？这种抱团抗风险的方式能否达到预期的效果？

    17家医疗机构参与责任风险金 去年赔付总额逾127万元

    去年11月，一位患者因咽痛发热到桐庐县中医院就诊，门诊医生诊断为“上呼吸道感染”，当天上午10点左右输完液后，患者没有任何不适，就自己回家了。没想到傍晚6点左右，患者却在家中不幸去世，家属无法理解，与院方产生纠纷。桐庐县中医院医务科科长李培泉说，经过尸检，患者其实是急性弥漫性肝坏死，他们能理解患者的离世对于家属的打击，但院方操作是规范的，这也让他们十分无奈。

    李培泉：这是非常冤枉的事情。尸体解剖结果出来之后再去医疗事故鉴定，结果出来跟我们医院是没有关系的，她是其他原因引起的死亡。

    在医患关系并不十分融洽的今天，面对这样的案例，医患双方往往各执一词，很难找到令双方都接受的解决方案。李培泉说，以前他们会各自找商业机构谈定一年的保险金额，发生这样的纠纷，由保险公司来赔偿。不过，桐庐县从去年1月1日开始推行医疗责任风险金，由桐庐县卫生局牵头，多家医疗机构按照一定的比例缴纳，并实行统一管理、统筹使用，李培泉说，相比起商业保险，这种方法操作上更加便捷，这个案例就是通过医疗风险金来解决的。

    李培泉：后来总共赔了她11万，这也是风险基金里面出的。商业保险的赔付要去催，要去跑，我们现在还有两起比较大的赔偿款没过来，已经一年半了。风险基金用不着我去跑，具体要缴多少，财务科按比例划到帐户上就行，我也可以省很多时间来抓医疗质量。

    目前，桐庐县17家医疗机构都缴纳了医疗风险金，其中包括村级卫生服务中心等基层医疗机构，抱团分担医疗风险。每家医院缴纳的保险金总额不同。桐庐县卫生局医政科科长吴剑波说，推行风险金制度以来，7家医院动用了风险金，去年的赔付总额达到127万多元。

    吴剑波：出台这个办法的初衷就是分散或降低医疗机构的医疗责任风险，目前的医疗环境、医疗形势对我们医疗机构或医生来说是不利的。从病人的角度，现在医院里缴了保险金，该赔偿多少也能及时得到补偿，这也是有好处的。

    专家：此模式或是无奈之举 第三方调解纠纷或更好

    这种医疗风险金制度，为破解医患关系难题打开了新的思路。然而中国政法大学卫生法学教授卓小勤则认为：医院之所以会放弃相对成熟的商业保险产品，选择这样一种创新模式，其实是无奈之举。

   卓小勤：医疗风险责任金应该说是一个无奈之举。在此之前各省做了一些由保险公司牵头的医疗责任风险的保险，向医院收保险费，发生医疗纠纷或医疗事故由保险公司赔付。这种保险各地的试行都不是很成功，主要原因在于一方面保险公司是经营行为，还要盈利，真正用于支付保险赔偿的费用有多少不得而知。另一方面，保险公司对医院也做了很多限制，如必须是医疗事故才赔付，没有定为医疗事故就不赔付，也就是说保险公司的尝试并不能满足医院的需求。所以我觉得，几家医院联合设立保险基金，发生医疗纠纷从基金里赔付，这样至少绝大部分费用可以用于支付医疗赔偿，这个经验值得推广。

    而中国卫生法学会理事郑雪倩则认为，从现阶段来讲，桐庐的操作模式是一种有益的尝试，但是它也存在比较多的缺陷，如果管理不善，今后可能会存在很多问题。

    郑雪倩：这个钱到底算不算是基金，如果是基金的话，我们国家对基金有专门的管理。如基金放在卫生局下，卫生局怎么来管理，资金怎么应用，标准赔付支付等都要形成一系列的规范和制度，才能有效的有生命力的持续下去，不然运行一段时间就会产生问题。

    目前，我们国家医患纠纷的调解，主要通过四种途径：一是双方协商，二是通过第三方调解，三是在行政部门组织下调解，四就是通过民事诉讼，通过法院裁定。

    郑雪倩表示，医院更加倾向于后三种调解途径，也就是将调解转移到医院之外，让第三方参与进来，这是医疗纠纷调解的大方向。这样能使医院不会因为医疗纠纷的调解干扰正常的医疗秩序，也能让患者及时得到补偿。

    郑雪倩：设立学会、协会，或单独在保监会专门设立基金，这样可能更规范。另外，要把纠纷的解决引出去，不要在医院里让医生和患者直接面对面发生纠纷，把它引到第三方，让第三方来处理，对化解医患矛盾促进医患和谐都是有力的。

    我们在实践中发现，有50%的病人出现了损害并不是医疗机构的过错，它可能是非医护人员的过错行为，如无过错输血，药品不良反应，或病人体制特异还有一些疾病的严重。这些情况现在我们国家没有一个很好的补偿机制，那么这部分病人的损害补偿，我觉得也可以通过建立基金的形式来解决。

励杏老人

北京医改 自我革命的勇气从何而来2012-07-24 13:47 来源 人民日报



    “自我革命”不仅要“喻于义”，也要“喻于利”

    医药分开，无疑是医改中“一子落而满盘活”的关键环节。7月，曾因双向转诊、预约挂号等医改探索而备受关注的北京，再次迈出决定性一步。

    7月1日，北京开始在友谊医院试点医药分开。20多天过去，患者次均费用、药品费占比等下降，而医方服务质量和收益也都有所提升。尽管时间不长，但经济社会效益已然凸显。正如卫生部部长陈竺前往调研时所说：这个“新生儿”很健康，充满希望。

    医疗过程中，围绕处方、药品形成一条环环相扣的利益链，以药养医备受诟病。收支两条线、药房独立、药品零差率销售……一些地方打破“药品利益”的探索，使医院、医生、药商、患者、政府“一损俱损”，因而在风险和阻力下不了了之。北京的医药分开，打破以药养医潜规则，突破药商医方利益同盟，无疑是一场勇敢的“自我革命”。

    对医生、医院而言，“卖药钱”被掐掉会影响收入；然而，诊疗开方要靠医生，日常管理得靠医院。对政府而言，医疗服务财政兜底很重要，但能花多少钱也要仔细盘算。可以说，他们都既是改革对象，也是改革主体。在这种情况下，“自我革命”不仅要“喻于义”，也要“喻于利”。北京医药分开改革中，“患者负担不增加、医院收入不减少、政府能承受”的原则，正是从平衡好各方利益出发。

    只有玩转利益魔方，才能最大限度地减小阻力。15%的药品加成整体平移为医事服务费，医生不再“吃药”，暗账变明账，还能有尊严地工作；医保总额预付制度，让医院乐于推行能减少医保支出的改革，也降低公共财政的压力。这种掰着手指头的利益分析，让制度设计更科学合理，给了自我革命以底气和勇气。

    这也是医药分开的“北京探索”，给我们的更深层启示。无论是医生还是患者，无论是医院还是政府，都是“复合方程式”中的变量。每一项变化，都可能牵一发而动全身。只有让这些变量各归其位，才能解好这道方程式。在一个领域的“自我革命”中，处理好各方利益可谓关键所在。改革者需要无私无畏，冲破利益束缚、跳脱利益之上，但面对久推不转、积弊难清的局面，严丝合缝的“算计”，才是大刀阔斧前行的基础。

    很多方面的改革，都如医疗领域一样，是一种自我革命，需要打破改革主体也处身其中的利益链条。公车改革要减少支出，也要保证正常公务活动需求；事业单位改革要理顺机制，也要提供更好更多公共服务。要完成自我革命，需要的不是喊口号的勇气，而是破解利益困局的政治智慧，统筹利益诉求的现实考量的勇气。

    改革不可能一蹴而就。改革也需要共同探索。北京的医药分开改革，仅仅是开始。“健康新生儿”的茁壮成长，还有一个长期过程。医事服务费如何合理分配？怎样监督医生的诊疗行为？药品采购方式如何重构？尚未满月的医药分开，还需接受时间和实践的进一步检验。在各地大胆创新、谨慎布局走出医疗改革实质性一步之后，我们期待看到，医改这道“世界性难题”，能有真正的破解之道。

励杏老人

医院取消以药养医是拆东墙补西墙获利？2012-07-25 11:02 来源 工人日报



    撕掉“以药养医”标签： 医改迈出难得一步

    今年7月以来，北京、深圳两地公立医院陆续取消药品加成收费，同时设立阶梯定价的医事服务费等，北京试点医院友谊医院超过1500种药品实施“零加成”，半个多月来，医保患者次均药费比照上半年次均下降了100.44元，降幅接近三成。深圳在公立医院全面取消药品加成，涉及2962种医保目录药品，药价是以前的“八五折”甚至是“七五折”。京深两地这些医改举措引起了社会各界的广泛关注。卫生部部长陈竺近日在北京友谊医院调研时表示，医改撕掉了“以药养医”的标签，取得了初步成效，下一步将适度扩大改革范围。

    作为解决“看病难、看病贵”的制度设计之一，医院取消药品加成收费的改革今年7月在一些地方、一些医院正式开始实施，从一些试点医院反馈的统计数据看，医药费降低效应明显，说明改革的目标和思路清晰，方向正确。“处方现在‘瘦身’了”，“药价降下来” ，试点医院一些患者的回应也在一定程度上说明了这一点，这无疑是一个令人欣喜的好的起点。

    总结上述医改取得的正效应，有几个方面是值得肯定的。一是医药费与医疗行为分开，实现了一些患者到大医院想看好医生不想买贵药的愿望，以前到医院看医生被绑架购买高价药的现象得到了纠正；二是药事费提高后，医生的收入与医术实现了正相关，改变了过去不管医术如何只要卖药多就能获取高收入的本末倒置现象；其三，医药分开后，一直被患者诟病的医生和医药代表之间的商业贿赂行为得到了有效遏制，患者期盼医院管好医生手中那支笔有了相对公开且可监督的制度保证。当然，好处还不止这些。

    好的开始是成功的一半。目前取消药品加成的医改正效应还只是初步的，只是医改大局的一小步。这一小步走得是否扎实，关系到未来的医改大局。因此，必须及时总结经验，巩固成果。从公众的回应看，在肯定成效的同时，还有一些担忧。如“大处方审核”机制能否有效预警；出现医生和医药代表勾连行为，医院能否坚决处理；药事费、挂号费是否存在部分病种的一律上限加高；医院会不会“拆东墙补西墙”延续惯性的获利冲动，将药费损失通过其他方式实行平移，最终“羊毛出在羊身上”等等。

    患者的关切是有道理的，应该引起有关方面关注，并将这些可能导致改革迟滞的因素通过更加有操作性的方式逐一解决。破解“以药养医”的改革举措只是医改大局的“冰山一角”，要解决“看病难、看病贵”，还需要内容更周全、措施更得力、监督更有力的大动作。

    比如，大医院挂号难一直是老大难问题，现在尽管实现了网上挂号，但一些医院3个月内的号基本挂完，患者无法快速挂号，尤其对于外地患者更是无奈；医生服务态度恶劣问题，在屡屡发生的医患纠纷中，一些医生的态度冷漠和不负责任是一个重要原因，能否彻底更改，需要制度跟进；医药费用不细化，小病大费用的现象在一些地方还比较普遍，怎样进行病种费用封顶，也在考验医疗改革的国民福利性；医事活动不公开、医疗责任主体不明确等问题也都亟待有效化解。

    上述问题解决得好坏，直接关系到医改的成效。医改措施的设计需要付出极大心力，需要更多的经验辅助。朝着患者的利益至上，急患者所急、想患者所想，减轻患者负担这个大方向走下去，迈出一步，夯实一步，我们离成功的医改目标才会越来越近。

励杏老人

世界难题会不会有标准答案？2012-07-24 08:54 来源 廖新波的博客



    目前，医改似乎成为各国政府的首要任务，而且每一次政府换届，几乎都以医疗等民生问题来说事。大家都知道，奥巴马上台之时的施政演说也是用医改来说事，对于奥巴马的美国医改来说，更重大的挑战是在扩大医保覆盖面的同时或之后，如何在当前有限的财力支持下，进一步控制医疗费用的过度增长。也正是医疗费用居世界之首，即使有钱，也不能坐视不管。但是一旦与政党的政治挂上钩，医改的遗漏问题也成为对方攻击的靶子。这也影响这奥巴马连任成败与否。最近，英国新医改从酝酿到了实际运作阶段，面临的问题也不少，从他们医改的内容来看，主要是通过打破政府对医疗资源的高度行政管理垄断，推进管办分离，提高医疗服务效率。这正是欧洲各国的福利型社会高福利带来的严峻考验。其实这种呼声连续几届政府都"遭遇"过，但是没有一届政府真正"动"过，因为人们习惯于嘴皮的斗嘴，一旦触动切身利益，都会谨慎行事。
    从他们的改革无一不证实：无论医疗高福利国家，还是医疗市场高消费国家，都必须从长远来考虑自身的财力，这才可持续性发展。
    中国目前的医疗状况远远没有达到欧美国家目前高福利与高支出的水平，因此我国的医改目前的首要任务是解决两个问题，一是医疗不足与医疗过剩的矛盾，二是医疗服务的公平性的问题。至于机制与体制，看来都是伪命题，因为，我们并没有认可谁的体制可行，也没有自己生产的"产品";我们既有投入不足的严重问题，也有投入过剩的更严重的问题。假如我们认定一个方向，形成一个观念，以某个国家为模板，并不是不可行的！"谁读懂我们的喜欢呢？”
    我们就以英国为首的医疗体制为索引，讨论我们医改中的"管办分开”。
    为什么要提出"管办分开"呢？无非就是提高医疗服务效率。提高效率并不是计划经济型国家任务特征。在自由经济体制的国家同样也要面对这个问题。美国保险公司自己办医院就足以说明"管办合一"的效率性。所以，管办分开关键是"分开"前后的效率对比。
    香港的政治体系一直是沿用英国的，医疗体系也是在英国体系下进行管办分开。香港的管办分开被认为最成功的、最具“管办分开”特征的模板。从经济效率和社会效益来看，远比欧美、日本很多国家优越。也比我国目前不伦不类的医疗体系优越的多。所以，“管办分开”的政治基础决定它的实在意义。
    为什么这样说呢？管办分开与否只是一个办医的模式，而最重要的是要弄清楚政府为什么要办医，因而，管办分开的首先要把医院的经营性质分开，正如我们认可的四个分开中的“营利性与非营利性分开”。不管哪一个国家，都没有一个像中国这样模糊不清，似公非公，似私非私的“混合体制”。这种体制，根本就不知道谁在办医。因而类似在公立医院理另辟“平价病房”，“平价药包”，甚至有“平价公立医院”和“非平价公立医院”怪现象。这种创新可千万不要说是“中国特色的社会主义医疗体制”。
    回到英国的医改。2011年年底，英国首相卡梅伦宣布了以《健康与社会保健法案》为核心的国家医疗服务体系的改革计划。新医改旨在减少对“国民医疗保健制度（NHS）”的行政干预，让病人可以得到更多资源和最大限度的救助。让我们对英国式医改的几项主要内容来分析一下：
    一是医疗费用风险承担。现行的医疗风险完全由政府直接承担，改革后的医疗风险移交给全科医生（GP）。全科医生可以组成“全科医生联盟”，由全科医生代表病人购买所有的医疗服务。这一点有点像正在美国运行的医生公司（医疗团队）有点相似，不同的是美国支付方有保险公司，英国则由政府与其签约。澳大利亚、新西兰基本医疗也有类似的模式。香港正是将所有公立医院的运行风险交由医院管理局承担。
    这一点，在我国有没有借鉴的价值呢。应该有。我们不是主张探索上下联动、医疗集团或双向转诊机制吗？如果把这种理念与我们的设想结合在一起，不是异曲同工吗？我们并不是不知道，而是不想。原因就是政府不愿意出资。因此，三年医改试点以来，我们并没有赞许一种由政府“委托经营”的管办分开，而是采用国企般的“经营权”独立模式和变异的美国医疗保险制度的支付方式。
    二是英国国民健康服务体系70～80%的医疗预算，约合800亿欧元的医疗预算资金将交给全科家庭医生来负责，并承担相应的医疗费用风险。

    三是目前政府负责的152家初级卫生信托机构将被取消，由全科医生联盟来发挥这些机构的作用。

    四是所有公立医院和社区医疗机构将变成独立的组织。其公有制性质保留不变，但这些医疗服务组织将不再直接受英国卫生部的领导。

    五是社区医疗服务机构将成为非营利性的社会机构，机构的工作人员将不再是国民健康服务体系的公务员。
    新医改“健康与社会保健法案”推进阻力重重

    2012年1月，英国政府备受争议的欲彻底改革“国民医疗保健制度”的新医改法案即《健康与社会保健法案》，在下议院得以投票通过，但是2012年2月8日，在上议院首次投票中败北。同时，据英国知名综合性医学期刊《英国医学杂志》的一项调查显示，超过90%的读者认为不应进行新医改。超过5万人在电子请愿书上签名，呼吁废弃医改提案，请愿还得到许多名人的支持。英国皇家家庭医师学院、皇家放射学家学院、皇家精神科医学院也对改革提出明确反对，英国医学会、皇家护理学院和皇家助产士学会则认为改革提案应被撤销。
    虽然新医改计划遭到众多医学专家和民众的反对，但卡梅伦首相近期宣称，誓将改革进行到底。
    【简评】
    从英国新医改的内容可见，其主要举措是通过打破政府对医疗资源的高度行政管理垄断，推进管办分离，提高医疗服务效率。具体来看：
    一是英国这种分离医疗服务供求双方的改革，在某种程度上可以达到管办分离的目的。但从英国公立医院改革的实际操作过程来看，管办分离还不彻底，政府卫生部门还在相当程度上限制和控制着公立医院的管理权限。因此，目前提出的医改步骤，只是在医疗经费支付方面推进管办分离，将医疗经费直接交给家庭全科医生来掌握，由他们来代表病人，而不再由政府行政部门掌握。
    二是成立全科医生联盟，由全科家庭医生代表病人掌握医疗经费，将极大增强全科医生的支配权，加强基础医疗的地位，也有利于提高医疗服务的系统管理质量和节省医疗费用，这从理念上讲是一个正确的选择。但从操作层面上看，还有一系列的实际问题需要解决，这包括需要有多大规模的全科医生组成一个联盟组织，由谁来提供联盟需要的专业管理知识和管理技术的支持，如何与医院谈判，如何管理资金风险。许多全科医生并没有相应的专业知识和管理技能，一些全科医生本身也担心，在这种新的组织形式下，自己将被迫承担起控制医疗费用的角色，这可能与病人的利益发生冲突。
    三是通过转变社区医疗机构及工作人员身份的方式来增加社会力量办医，涉及面太广，处理方式单一，并且没有照顾到原有机构和人员的收益保障，难免引发一定的社会不满。

励杏老人

深圳医改月考：病人费用下降医生收入吃大锅饭2012-07-27 10:35 来源 第一财经日报



    7月末，深圳公立医院医药分开新政迎来"月考",牛刀小试后正踏入深水区。来自深圳权威部门的数据显示，以医保就医人群为例，67家公立医院每门诊人次费用环比下降5.9%.不过，费用的下降给不同就医群体的感受有差异。而且，医院总收入有所下降，而医生的收入并未与诊金的增加直接相关，因此深圳医药改革仍有待深化和完善。

    门诊费用三下降

    深圳市第二人民医院（下称"深圳二院"）门诊大厅的电子屏幕上一直滚动着"医药分开"的新政，挂号窗口、药房收费和取药窗口，也贴着这项医改政策。即"7月21日起，深圳公立医院对所有就医人群、所有药品按进货价销售。同时执行新的诊查费收费标准，即挂号费1元不变，正高诊金22元，副高诊金20元，主治以下诊金17元".

    记者发现，为了让普通患者理解这项政策，"取消药品加成"被直接"翻译"为"按进货价销售".该院药房收费员怕病患还不理解，就解释得更加直白，"就是医院进药是多少钱，就卖多少钱。"

    7月21日起，深圳67家公立医院针对所有就医人群全面实行"药品零加成",同时，作为改变"以药养医"的补偿机制，各公立医院提高诊金收费标准。社会医疗保险统筹基金承担本市社会医疗保险参保人诊查费增加部分，由于提高待遇造成的社会医疗保险统筹基金亏空，由政府财政兜底补贴。

    此前，公立医院诊金相对较低，无法体现医务人员的技术劳务价值，门诊诊查费方面主任医师为8元/诊疗人次、副主任医师为6元/诊疗人次、普通医生为3元/诊疗人次。

    医药分开将近一月，面向所有患者推行也有一周，到底效果如何？本报从深圳市卫生和人口计划生育委员会（下称"卫人委"）获得的数据显示，深圳公立医院门诊次均费用、次均药费、医保自付费用三下降，以医保就医人群为例，三周来（7月1日~7月21日），67家公立医院每门诊人次费用213.0元，减少13.3元，与上三周（6月10日~6月30日，下同）相比，环比下降5.9%;其中药费94.3元，减少14.9元，环比下降13.7%,医疗费用118.7元，增加1.6元，环比增加1.4%.

    记者在深圳部分医院采访发现，对于门诊病人来说，取消药品加成减少了一部分长期服药的患者的负担，给患者带来实惠。一位长期服药的糖尿病患者说，没有了药品加成，药品比以前便宜了15%左右，药费支出明显减少。高血压患者、精神科患者等也成为取消药品加成的受益者。

    但也有一些来医院看感冒头疼等小病的患者对本报记者说，"实惠"的感觉并不明显，反而诊金一下子提高了14元左右，有点不适应。

    医院总收入减少

    医院的收入是增加了还是减少了？上述药房收费员就说，药品加成取消后，药品收入减少了10%~15%,医生的诊金虽然提高了，但是肯定少于原来药品加成的收入，所以他认为医院的总体收入减少了。

    "医院总体收入减少"的观点得到深圳二院门诊医生的认同，根据测算，深圳公立医院"药占比"【药品/（药品收入+医疗收入）】38%,这是以前医院很大一块收入，改革后，药占比要逐渐降低。该医生还说，政府给的钱少，难以解决医院的运营问题。取消药品加成后，医院的总收入减少了，需要政府投入更多财政补贴对医院进行激励。

    深圳卫人委则表示，将密切关注公立医院经济运行状况，科学测算公立医院的政策性亏损。目前，财政补贴占深圳公立医院收入的17%左右，公立医院更多运营支出需要自筹。

    具体而言，取消药品加成后，公立医院的收入将由原来的财政补助、医疗服务收费、药品加成收入变成财政补助、医疗服务收费；再辅以"打包收费"等医疗服务支付制度，以及公共财政按服务数量、服务质量、群众满意度购买服务的补偿机制改革。具体措施如何进行，还需持续观察。

    医院总收入减少，那医生的辛苦程度是否有所变化？一位公立医院门诊男医生透露这并不明显，他所在的科室上午挂70多个病人，全部需要看完，否则会影响下午挂号的病人，每个病人的诊断时间很短，医生状态也会疲劳，他所在科室的主任医师，经常一只手写病历，另外一只手给病人做检查。"最惨的时候是门诊没有时间上厕所，倒水喝。"他笑着说，这和以前变化不大。

    后续改革更复杂

    医院总收入如果减少，但是门诊诊金提高了，医生收入是否也会相应提高？深圳二院一位女医生说，她所在的公立医院，医生的收入并没有跟诊金挂钩，诊金收入上交医院，医生的工资和职称挂钩。

    在与不同地区的同行比较中，她明显感觉到深圳医生的待遇远远低于香港地区或欧美的同行。"香港同科室的医生收入是我们的十倍，欧美的医生待遇更不用说了，是我们的十几倍。"在人口众多、医疗资源不足的状况下，医生承担了很重的工作压力，但又经常被误解，所以，这位女医生认为自己和身边的同行的职业满足感比较弱。

    上述女医生属于事业单位编制，自称有"吃大锅饭"的感觉，"进了这个医院，不管是护士、医生、行政人员的待遇都是一锅端。"护士和医生的薪酬都按照职称和工龄计算，同龄的护士和医生，如果护士专科毕业就进医院，医生博士毕业才正式工作，那么护士和医生的待遇差不多。这一点让具有更高成本投入和更专业水平的医生内心感到不平衡。

    这也将是深圳医疗体制改革的一部分，"让医院建立符合本院实际运作需要、体现医务人员技术劳务价值的薪酬标准体系",更好地调动医务人员的积极性，促进公立医院健康运营。

    深圳卫人委相关工作人员表示，取消药品加成和调整部分医疗服务项目收费价格，只是在这项改革中走出了关键一步，后续的改革则是一个系统的复杂工程。

    而也意味着深圳的改革将走入深水区，它下一步的任务包括：协调有关部门改进财政对公立医院的补助方式，把政府对公立医院的投入，更直接地转化为惠民的投入；加快推动单病种"定额、包干"付费制度改革，通过"打包"收费，遏制过度检查，防止"按下葫芦浮起瓢";推进药品、医用耗材、医疗设备采购制度改革，推进医院财务管理、会计制度改革，促进公立医院加强内部管理，减轻运营成本；推进医院法人治理改革，让医院的运营能够更好地响应市民群众的诉求、医务人员的要求等。

励杏老人

医责险十年走来仍步履蹒跚2012-07-27 08:57 来源 健康报



    在不久前召开的卫生部例行新闻发布会上，中国医师协会副秘书长谢启麟透露，由该协会制订的中国医疗责任强制险方案，8月末有望在深圳市率先试点。日前，江苏省保监局又传出消息，到第三季度末，该省公立医疗机构将全部足额投保医疗责任保险，并对未参加者实行“平安医院”考评一票否决。种种信号似乎都在表明，被视为化解医疗纠纷一剂良药的医责险将被再次大力推进。

    事实上，从上世纪90年代末开始，云南、北京、上海以及深圳等地陆续成为开展医责险的先行者，有些地区还以政府发文的形式要求医疗机构统一参保。那么，地方自主探索实施的医责险离最初的预设目标还有多远？继续推进又将面临哪些阻力？

    叫好不叫座状态依旧

    面对越来越多的医疗纠纷和不断增大的索赔金额，许多医疗机构感到不堪重负，利益冲突之下，医患矛盾的激化也很难避免。“医方通过参与医疗责任保险，将确定损害赔偿数额的权力交给第三方，把医患纠纷转移到院外处理，这才是降低纠纷解决成本、保障医患双方权益的长久之计。”北京医学教育协会医疗纠纷调解中心主任周东海说。

    虽然通过购买医责险与保险公司共担医疗风险早已是国际上的普遍做法，但这一模式在各地的起步并非一帆风顺。

    据介绍，在北京市，中国人民保险公司北京分公司和太平洋保险公司北京分公司分别于2000年和2003年开办了医疗责任保险业务，但当时主动参保的医院寥寥无几。2000年～2004年，全市只有19家医疗机构购买了医责险，仅占医院总数的0.02%左右。

    2004年11月，北京市卫生局以政府倡导形式下发《北京市实施医疗责任保险的意见》，明确从2005年1月1日起，凡北京市行政区域内的国有非营利性医疗机构必须参加医疗责任保险。市卫生局负责组织、推动医疗责任保险工作，保费由医疗机构和医务人员共同缴纳。缴纳标准按照医院等级及床位数分成高中低3个档次，在同一赔偿限额内，风险大、手术多、疑难病人多的大医院保费高于社区医院；医护人员的保险费率则依其所在医疗机构级别、科室、职业、职称的风险大小而不同。

    此外，北京市还特别设立了两家医疗纠纷调解处理机构，配备相应的临床医学、药学、卫生法学和保险等专业人员，专门负责医疗责任争议调查、调解处理、诉讼等。两家机构作为独立于医院和患者之外的第三方，分别受两家承保保险公司委托开展工作。

    一位业内人士告诉记者，截至2005年年底，北京市共有451家公立医疗机构投保，约占公立医疗机构总数的60%。“没有投保的医院有的认为需要观望一下，看看效果；有的认为自己能够处理好医患纠纷，无需借助外力。由于规定本身并不具有强制力，因此实施以来，不断有新的医疗机构加入，也有医院陆续退保。到2011年，全市实际参保医疗机构仍然只占应参保机构的六成左右。”

    医院为何不积极

    北京市卫生局巡视员、国务院参事邓小虹认为，部分公立医院院长尚未形成参保意识，是当前制约医责险发展的原因之一。“一些院长还在打着自己的‘小九九’——一年保费要交两三百万元，而私了的成本却可能更低。”

    邓小虹说，抱着侥幸心理不愿参加医疗责任险的正是保险公司竭力想争取的大医院，而医疗风险偏高的基层医院又是保险公司不愿吸纳的参保对象。因此，这项保险业务的规模效益始终难以显现。

    经费困难也是很多医院不愿意参保的主要因素。据山西省医调委主任韩学军介绍，按照该省最初设计的时间表，本应在2009年6月底前在所有二级以上医疗机构推开医责险，2009年年底前完成所有医疗机构参保工作。但这一计划并未能如期实现。

    山西省静乐县医院院长范亮后告诉记者，该院2011年的保费是5万元，而当年医院没有发生一起赔付案件，所以感觉保费偏高。对此，韩学军表示，虽然山西省的医责险费率在全国范围内属于偏低，但对于老少边穷地区的医院来说，少则七八万元、多则十几二十万元的保费还是让他们“心疼”，因此必须建立多方筹资机制。

    邓小虹提出，在操作层面上，医责险的保费应由医疗机构和医务人员共同承担。“医院买保险，保的是由于管理不善导致的医疗风险；个人买保险，保的是由于行为不当造成的医疗风险。很多医院将保费全部包揽下来而没有建立分担机制，这种做法不仅让医院面临很大的经济压力，也不利于控制由个人原因所导致的医疗风险。”

    对防止纠纷扩大确有助益

    虽然探索推行的模式不尽相同，但各地实践均表明，医疗责任险的实行的确有助于防止医疗纠纷事件的扩大。

    截至目前，福建省所有县及县以上公立医院和超过六成的基层医疗卫生机构加入了医责险。2009年以来，该省没有发生因医患纠纷而引发的重大群体性事件和恶性事件。2011年，该省共发生医患纠纷1901起，其中人民调解中心共立案1318起，调解成功1096起，成功率为83.6%，赔偿金额达5708.5万元。

    山西省医调委的数据显示，该省自2008年11月正式启动医疗责任险至今，共成功调解近4000件医疗纠纷案件，其中50%是通过医责险赔付的。“据统计，医院投保后，解决1起纠纷平均需要1周，而以前平均需要22天。”韩学军介绍说，接到省医疗责任保险事故鉴定委员会出具的保险赔款支付通知书后，承保公司必须在规定期限内向当事人支付保险赔款。

    此外，医责险的保险范围也在不断扩大。北京市2005年出台的《实施医疗责任保险的意见》已将保险责任范围定义为“执业过失责任”，这就使保险范围不局限于医疗事故，还包括医疗机构的全部医疗过失，精神损害赔偿、尸体病理解剖费、鉴定费、查勘费、取证费、诉讼费及律师费等，也被明确列入医责险。在山西省，医责险则涵盖了医院告知不到位、护理不到位、病历书写不规范等管理不善的责任，医院误诊误治、用药不当、治疗不成功、抢救不及时等医疗过失的责任，并发症、猝死等医疗意外的责任等。

    医责险尚有局限

    那么，现行医责险是否能够视作化解医患纠纷的“灵丹妙药”？山西省卫生厅副厅长王峻表示，医责险确实对于减轻医院的赔付压力起到了一定作用，这也是卫生行政部门始终鼓励医疗机构参保的原因。但要彻底解决医患纠纷，还需要从多渠道入手进行综合治理，不能仅靠医责险。

    王峻的忧虑正是基于我国的独特现实——一旦出现医患纠纷，相当数量的患者还习惯于以“闹医院”的方式来解决问题。山西省石楼县人民医院院长贾小强说，该院曾在两年前交过一次保费，但后来发现，很多患者根本不走调解途径，最后的结果是保险公司白得保费，赔患者的钱还得医院自己掏。

    “到医调委来调解的患者有90%以上不知道医院参加了医疗责任险，大部分患者和家属首先想到的还是‘大闹多给钱，小闹少给钱’。”韩学军说。

    此外，医责险的承保公司要考虑盈利，绝大多数情况下赔偿限额较低，无法真正起到转移医疗风险的作用。据福建省漳州市卫生局副局长钟敏跃介绍，2011年，该市医疗机构共投保695万元，受理医患纠纷155起，患者诉求赔偿金额达3735万元；实际解决126起，赔付812.6万元。可见，虽然保险公司在医责险这项业务上已是入不敷出，但仍不能完全满足化解纠纷的需求。业内人士提出，医责险带有较强的政策性，属保本微利型保险，目前投保机构面还不够广，保险业运营成本较高，需配合其他险种，按照“以险养险”的方式运作，才能保证可持续发展。

    而医疗事故适用法律及赔偿标准不统一，也构成了医责险通行的一大阻力。钟敏跃介绍说，受到一些社会影响较大的高额赔偿案件影响，患方提出的索赔金额也逐年攀升。但按照《医疗事故处理条例》与《侵权责任法》法律条款计算出的赔偿金额却相差甚远，这导致在协商调解中极易产生争议。

    链接

    国外医责险的三种模式

    ■自保型（代表：美国、我国台湾地区）

    美国绝大部分医院是私立医院，大部分医生是自由职业者，为了避免医疗事故和医疗意外可能带来的巨大经济损失，美国的执业医生基本上都购买了医疗责任保险。美国医生年平均收入约20万美金，其中约1.5万美金用于购买医责险，相当于其年收入的7.5％，而外科系统和产科等风险较大的医生每年投保费用可达5万~10万美金，高达年收入的40%~50%。

    医患纠纷发生后，首先要经过医疗评审与监督委员会调解，调解不成提交法院诉讼，由陪审团判定医院及医生是否存在过错，再由法官判决赔偿费用，判决费用全部由保险公司支付。

    由于美国医疗损害赔偿案件赔偿额偏高，导致全美范围内医疗责任保险费大幅度上升。一些医生甚至因不能支付高额保费用而改行，一部分保险公司也由于高额保费的赔付而破产。

    为解决这一问题，互助自保的医疗责任保险公司应运而生。互助自保公司是非商业化的法人团体，投保人和被保险人合二为一，所有投保的医疗服务者都有权力通过决策机关参与公司经营，公司的经营结果和收益归全体成员所有。

    ■政府投保型（代表：英国、加拿大、我国香港地区）

    采用这种模式的国家及地区的医疗服务属于福利性质，医院投入和支出主要靠政府投入，政府则靠税收支持医疗事业。因此医院和医生的医疗责任保险费用由政府支付，由保险公司运作。发生医疗损害后，先经相关的委员会调解，调解不成由法院审理判决，赔偿费用由保险公司支付。

    ■团体入保型（代表：日本）

    1973年，日本医师协会创建了“医师职业责任保险制度”，为医疗纠纷的处理提供一种法庭外进行的类似仲裁的调节机制。日本医师协会作为一个团体与保险公司签订合同，对参保会员医师的医疗过失负有赔偿责任。47个都道府县医师协会还提供一种补充责任保险，以保证医疗纠纷的赔偿。

励杏老人

史话医生收“红包”2012-07-27 10:20 来源 廉政在线



    在医疗卫生行业中，收、送“红包”是比较常见的，经济学的分析倾向于把“红包”看做仅仅是一种“寻租”行为，注重揭示“红包”隐藏的利益关系和制度缺陷。但“红包”作为一种礼物，它的文化和社会内涵是经济学的方法触及不到的，而且“红包”从有到无、又从无到有的历史变迁，及其表现出来的社会生活的变化，也是被经济学研究忽略了的。

    “红包”也是一种礼物。礼物原本表现交换关系，它所遵循的是“互惠原则”，即受礼者有义务回报送礼者。“互惠原则”有多种表现方式和规则，送礼可以是为了获得尊重，也可以是为了换取服务，还可以仅仅是为了维持友谊，或表现家族中的长幼尊卑。这些活动往往不见经传，而是按照礼仪、习俗在社会中悄悄地，但是却非常顽强地延续着。送礼者通过馈赠行为使他在某种程度上和范围中拥有相对于受礼者的优越性，而“这种优越性是导致对受礼者的政治控制还是仅仅意味着送礼者声望的一种收益，则会因不同的社会体系而不同”（《礼物的流动》，阎云翔着）。

    在中国社会中，礼物的一个主要作用是维持和发展个人之间的社会关系。礼物的经济功能包括：在市场不够发达的传统社会中建立私人关系，从而获取私人服务和私人信贷。礼物的社会功能表现为巩固个人的社会关系，特别是发展长期的社会关系，获得社会支持、社会地位、社会声望和社会权威。在传统的社会中，礼物，特别是以现金形式出现的礼物?即“红包”　还能起到社会保护的作用。中国农村中的婚丧嫁娶就是收、送“红包”的一个重要场合，亲友、邻里通过这种习俗向急需的个人和家庭提供帮助。礼物甚至具有政治功能，它在个人争取向上流动的机会、寻求政治保护和获取资源等方面都发挥着重要的作用。在社会分配机制不尽合理的历史阶段，礼物和“红包”还扮演着某种潜在的社会再分配的角色。

    阎云翔根据中国社会的具体情况，改造了贝夫对礼物馈赠的两分法，提出表达性的礼物馈赠和工具性的礼物馈赠这两种类型的礼物交换。“表达性的礼物馈赠以交换本身为目的，并经常是反映了馈赠者和收受者间的长期关系；与此相对，工具性礼物仅是达到某种功利目的之手段，并一般意味着短期的关系。”

    近代以前，中国在没有受到西方医疗制度影响的情况下，独立地发展起一套中医理论和医疗行政体制。比较完备的医疗行政体制在中国出现于周朝，后经历代的改制，其管理体系和管理方法日臻完善，因而沿用到清末。在这种医疗管理体系中，收、送“红包”是十分普遍的现象，不仅患者和家属向医生赠送“红包”，作为对医生服务的酬劳，而且医生给患者及家属封“红包”的现象也属平常。“红包”的流动范围还会超出医生和病人的关系圈子，牵扯到更加复杂的社会关系。

    在清代，病人向医生赠送的“红包”就同时具有了两种性质，它既是工具性的，目的是在短期内购买良好的医疗服务；又是表达性的，目的是建立长期的社会关系。清代患者和家属给医生送“红包”的方式五花八门、不一而足。请医生出诊要支付诊费，这当然是一种正常的酬劳方式。但逢年过节，或者医生家中有婚丧嫁娶搬迁等大事时，患者和家属照例要赠送“红包”。在日常生活中，患者和家属也会隔三差五地向医生府邸馈赠食品礼物，这些行为并没有直接的短期的工具性目的，而是为了联络感情、维持长期关系而进行的表达性礼物交换。
    除了患者和家属以外，药商也向医生，主要是名医馈赠“红包”，目的大抵是工具性的：为了推销自制的药品。医生不仅收受“红包”，同时还大量地向外派送“红包”。由于医疗行业缺乏市场规范，行医无须执照，医生水平参差不齐，患者甄别名医与庸医殊非易事，大都只靠道听途说，附众盲从。医生为了打开和维持市场，不仅需要提高医术，还要获得并保持良好的声誉。只有在成为名医之后，才能获得较好的收入和较高的社会地位。为了能够成为名医，医生们会向穷人及无业游民提供免费的医疗服务，甚至出资为他们提供免费的药品。医生派送“红包”是一种典型的市场营销行为，当然，不论是哪个时代，都有医生出于慈善的动机，向穷人施医施药的现象。

    在中国传统的医疗体制中，医生的社会地位是没有保障的。政府虽然不规范医疗市场，但是在出现医疗纠纷的时候，就会出面干预。干预的方式没有明确的规定，所以量刑从罚款到死刑往往听凭地方政府官员和中央职能部门官员的处置。在缺乏规则的情况下，派送“红包”所遵循的一些“潜规则”自然就更加显得重要。除了向政府官员和达官显贵送“红包”以外，陷入医疗纠纷的医生还会给当事的病人或病人家属送“红包”，这既是社会通例，也是为了通过经济补偿避免更大的纠纷。这种“潜规则”无疑是工具性的，但却不是市场行为，而是一种在特殊的社会行政条件下的特殊行为。

    在某些特定的情况下，民间医生也会向在中央政府里拥有医疗行政职位的医生和官员派送“红包”，原因包括：第一，民间医生希望通过政府组织的选拔程序进入医官体系；第二，皇室成员生病时会征召民间医生进京诊病，这虽然能给医生带来职业声望，但同时也蕴涵着风险，如果诊治不当，便有性命之忧。向太医院的医生、主管太医院的内务府大臣及内廷太监送“红包”，有规避风险的目的在其中。

    从民间医生流向地方政府官员、达官显贵之家、太医院医生?官方医生　和内务府官员的“红包”虽然有明确的功利目的，但多属于表达性礼物，赠送者并不期待直接的物质回报，而是为了社会晋升或避祸进行社会关系方面的准备，这种体现在“红包”流动中的“社会关系战略”实为中国社会一大历史发明。送给有医疗纠纷的患者或患者家属的“红包”，具有更加直接的工具性质，主要目的是为了平息纠纷，而不是建立长期的社会联系。医生送给平民的“红包”和免费医疗服务则同时兼有表达和工具的性质。

    中国传统的医疗卫生制度在清咸丰、同治年间开始发生转变。在这段时间里，中国越来越多地受到西方的影响。清末，一些西医人士和教会组织开始在中国建立西医诊所和医院，并推动政府仿照西欧各国，建立卫生制度和卫生机构。政府在医疗卫生领域里承担的职能随之增加，相应地，机构设置也有所变化。民国延续了清末的卫生制度，继续推行清末开始的种种改革。
  在医疗卫生服务行业改制和建制的过程中，民国政府扮演了关键的角色。除了公共卫生以外，民国政府还涉足医疗服务。清朝原有的医疗机构，如太医院和御药房，只维持到清朝结束。民国初年，药局诊所，莫不缺欠，政府的卫生行政部门于是就直接兴办起了医院（在清朝政府最初实行卫生制度变革的时候，就开始由政府出面建立西式医院，光绪年间就在北京兴办了“官医院”）。这样一来，政府不仅是医疗卫生行业的管理者，还成了直接的经营者。社会医疗事业的发展与政府医疗卫生职能的发展几乎同步，和前朝不同的是：满清政府的医政以中医为用，而民国政府的医政则以西医为用。
    由于资金的限制，公立医院不能满足公众的卫生需求，外资和民间资本于是获得了发展的契机。这种发展促成了一个存在于政府体制之外的医疗卫生市场。不过大多数现代医院集中在城市里，乡村地区的医疗卫生事业仍然非常落后。在偏远地区，从清朝延续下来的规则依然有效。

    规则之一是"红包"被当作医酬，用来补充医生的市场价格。民国初年，挂名医的"大号"要花1.2元，挂一般医生的"小号"是0.2元，出诊费是12元。但是为了邀请上海名医张骧云出任华医学院院长，前清大臣、民初巨贾盛宣怀曾出价10万两银子作为报酬。这种"红包"表达了对医生个人和他的医术的尊重，同时也具有明显的市场工具性质。

    除了表达性的"红包"和正规的医酬以外，还有一种约定俗成的"红包"规则，叫做"拔号".病人付双倍或四倍的诊金，就可以直接看病，不用排队等候。这种"拔号"根据市场规则而流行，是规范化了的工具"红包".当然，规则虽在，但是不分贫富、不发"拔号"的医生也大有人在，而且很受世人称颂。

    从医生那里送出来的"红包"也有好几种。一种是表达性的，提供给有名的病人。1936年春，张学良住美国人在上海办的力生疗养院，每月耗资4万元，而同年夏天，杨虎城偕夫人住虹桥疗养院，每月只收费485元。当时虹桥疗养院初建成，负债达10万元，但是院方为了表达对抗日将领的尊敬，只象征性地向杨虎城将军收取了低于市场价格的住院费用。

    还有一种"红包"不是市场工具性的，所期望的回报也不是市场利益，而是社会工具性的，所期望的是社会地位或安全。在民国，有很多医生都是私人营业。在兵荒马乱的年代里，医生们结交三教九流、党政要员、军警头目、戏剧界名流、青红帮老大、国民党特务，所有这些关系都需要花钱维持。医生变相地给达官贵人送"红包",买的就是社会安全和社会机会。

    名医们素来都有送医施药的传统，这是另外一种性质的"红包".民国时上海妇科名医蔡氏为了让贫苦市民能够就诊，发明了"红包诊金".医生不向病人索要医酬，而是让病家送一个红纸包当作酬谢。病人可以自行决定医酬的数量，有钱的可以包上几角钱，困难的可以包上几枚铜板，实在困难的就空包一张红纸，作为象征性的酬谢。随着这种"红包"流动的不是市场规则，也不是政府规则，而是社会需求规则。

    民国时期的医药市场发展迅速。当时许多老字号的药房失去了朝廷的供奉，开始惨淡经营，在配方、进货、制作、用人等方面都逐渐形成了一套市场规则。生产"六神丸"的上海雷允上中药店制订了严格的规矩，如学徒保荐、配方保密、包饭包住等等。有的药厂为了稳定员工，每三年还进行一次红利分红，那些干满三年还没有被解雇的员工就可以得到一笔额外的收入。雇主给雇员发"红包",主要目的是稳定人才，其实是一种市场行为。西药厂如新亚、信谊等都面临着来自廉价美国药品的强大竞争，所以西药的经营方式除了配方保密以外，还需要进行市场推销。当时上海的书报期刊、马路、墙壁、路牌、游乐场、影剧院、广播电台都充斥了西药广告。药厂还组织了篮球队、国术队，进行表演宣传。新亚药厂1941年的广告费高达50万元。当然，和医师拉关系也是营销策略之一，免费赠送《星牌良药集》、《健康家庭月刊》等刊物，减价给药，免费赠药是常见的市场促销手段。因此，在这个历史时期，"红包"的商业化性质也就特别的突出。
    与民国医疗制度并行的是解放区的战时卫生制度。由于传统和时代条件的雷同，这两种卫生制度有诸多相似的特点，但是在制度结构方面却存在着差别。

    中国共产党的卫生制度建立于抗战期间的解放区。基于当时的战争背景，卫生制度具有很强的军事化色彩。解放区在医疗卫生行业中实行供给制，这就与国统区的医疗制度有比较大的区别，医疗组织和管理方式也很不同。解放区的军队医院曾普遍向群众提供免费诊治，不仅包括医疗服务，而且提供免费的药品。根据《陕甘宁边区政府八路军卫生部通令》1940年12月13日 ,从1940年起，军队卫生部各下属部门开始收取药费和检查费，仍然不收诊费。

    边区政府也是医院的经营者。在陕甘宁边区，群众到医院看病，不是向医院交纳药费，而是把药费交给政府，再由政府与医院结算。概括起来，解放区的卫生制度有三个主要特点：第一，政府直接筹资建设医院，直接管理医院，医疗服务行业与政府卫生行政部门交叉重合，并存在政府不同部门之间的转移支付；第二，卫生经费的分级负担；第三，建立了针对不同人群的供给制。新中国的卫生制度以此为基础，并有所发展，不仅将医疗卫生行业彻底地纳入了行政管理体系，而且建立了针对四种不同人群的医疗保健制度：高级干部和知识分子享受干部保健制度、党政机关和事业单位的工作人员享受公费医疗制度、国有企业职工享受劳动保险制度、农村居民实行合作医疗制度。

    在医疗卫生领域里实行供给制使得政府控制了医疗服务、医药的提供和就医人员的支付，从而阻隔了"红包"的流动。制度不允许的，"红包"也办不到。从我们找到的资料来看，这个时期有比较严格的医院管理规则，却不见"红包"流动的潜规则。医院的经费主要来自政府财政预算或企业利润，医疗服务实行统一价格、服务对象主要是享受公费医疗和劳动保险的城市居民，药品的经营也实行计划经济、由政府定价并且医院接受同级政府的行政管理，所以，在解放区和新中国早期的医疗服务行业中不存在"红包"普遍流通的客观条件。

    在计划经济体制下，医疗服务行业是国家的一项基本的社会福利事业，它与国家机关和企事业单位干部、职工的低工资相适应。医院的作用有以下几点：第一，提供医疗卫生服务；第二，作为行政当局下设的职能部门，承担公共卫生职能和社会福利职能，干部保健、公费医疗和劳动保险这三项主要的医疗福利都是通过医院才能实现；第三，医院的经费绝大部分来自地方财政支出或企业利润，在医疗行政上实行分灶吃饭，没有全国性的资金统筹，只是在个别特需的情况下实行中央部分调剂；第四，医院的服务对象大多是享有公费医疗和劳动保险的城镇居民，广大的农业劳动者和个体劳动者需要通过自费的形式才能享受到医疗服务。

    不过再完善的制度也会有漏洞，由于医疗卫生体制的主要经费来源是公费医疗和劳动保险，而医院作为消费和支付中心缺乏有效的监督，所以当市场力量介入医疗卫生领域的时候，医院?甚至是医生个人和医疗科室 在资源分配环节中的重要角色就会显现出来，成为"红包"流动的一个动因。

励杏老人

怎样让医生摆脱替罪羊角色2012-07-27 09:01 来源 健康报



    针对“医生是制度替罪羊”的观点，卫生部新闻发言人邓海华在例行发布会上回答媒体提问时称，现行卫生体制、机制的不合理因素，扭曲了医务人员的行为，助长了医疗机构的趋利性，造成了大处方、大检查横行，增加了人们看病就医的负担。

    这可能是一个很多人都不太喜欢的事实：很多医生在找工作时，非常关心的一件事情是：有没有灰色收入？

    前不久，有医药代表说，整个药价虚高的利益链是见者有份，利益均沾，雁过拔毛，层层加码。虚高药价里那块最肥的肉被拿回扣的医生吃了。尽管医生们不一定会同意这样的观点，但事实上，不少医生确实属于利益既得者。

    尽管如此，笔者依然还是坚持那个观点，医生的的确确在扮演着“替罪羊”的角色。不是钱的问题，而可能是选择权的问题。

    没有选择权才是最大的麻烦。时下，很多医生的主要收入来源于卖药物器械。这是一种极度落后而野蛮的分配方式，只要稍微有专业追求与职业素质的医生，可能都会无比厌恶这样的工作模式。生活在一个经济压力无比沉重的社会，没人不喜欢高薪，医生也一样。问题是，如果他们通向高薪的途径是逼仄而单一的，只能通过创收来暗暗达成，而无法通过提供优质的医疗服务，从阳光化的薪酬程序中获得。这就意味着，他们是被动的，可能被当成了一种替别人营利的工具。

    尽管近年来，多点执业及鼓励社会办医的政策在陆续出台，但依然应者寥寥。一方面是，医生不愿意失去体制内的种种保障。另一方面是，办医限制依然太死，各种无形的歧视与不平等的待遇让办医成本过高，带来过高的经营风险，让体制内的医生望而却步。

    大处方、大检查横行的根源在于，医生们被利益集团绑架，成为了“以医卖药”的工具，他们失去了基本的选择权。他们实在没有办法对这种落后而野蛮的生产方式说“不”

    反过来说，只有真正解放医生，让他们可以通过自己办医，或者多点执业也能够获得高收入，让那些医疗人才们有更多更好的选择，具备了说不的底气，才可能真正摆脱这种“替罪羊”的身份宿命，不再成为工具。

    要实现这一步，直接取决于开放办医的医改政策步伐向不向前走，步子迈得有多大？很多国家的经验显示，越是在市场开放竞争足够的地方，“以药养医”这种落后的生产模式就越是容易被抛弃。也已经不再需要足够多的事实及数据来验证这种模式的荒唐与野蛮。