【茗德中医】医学实践录——临床篇（3—4）

【桂枝汤临床运用】

1．古代临床

(1)《伤寒九十论》：乡人吴德甫得伤寒，身热，自汗，恶风，鼻出涕，关以上浮，关以下弱。予日：此桂枝证也，仲景法中第一方，而世人不究耳。使公服之，一啜而微汗解，翌日诸苦顿除。公日：仲景法如此径捷，世人何以不用？予应之日：仲景论表证，一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。桂枝则治中风，麻黄治伤寒，青龙治中风见寒脉，伤寒见风脉，此三者人皆能言之，而不知用药对证之妙处。故今之医者，多不喜用，无足怪也。且脉浮而缓，中风也，故啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，仲景以桂枝对之。脉浮紧而涩，伤寒也，故头痛发热，身疼腰痛，骨节皆疼，恶风，无汗而喘，仲景以麻黄对之。至于中风脉紧，伤寒脉浮缓，仲景皆以青龙对之。何也？予尝深究三者，审于证候，脉息相对用之，无不应手而愈。

又，里间张太医家一妇，病伤寒，发热，恶风，自汗，脉浮而弱。予曰：当服桂枝汤。彼云家有自合者。予令三啜之，而病不除。予询其药中用肉桂耳。予日：肉桂与桂枝不同。予自治以桂枝汤，一啜而解。

论曰：仲景论用桂枝者，取桂枝轻薄者耳，非肉桂之肉厚也。盖肉桂厚实，治五脏用之，取其镇重；桂枝清轻，治伤寒用之，取其发散。今人一例，是以无功。

(2)《吴鞠通医案》：吴氏，二十三岁，头项强痛而恶寒，脉缓有汗，太阳中风，主以桂枝汤。桂枝三钱，炙甘草二钱，大枣（去核）二枚，白芍二钱，生姜三钱。水五杯，煮二杯。头杯即啜稀热粥，令微汗佳；有汗二杯不必啜粥，无汗仍然。廿四日，不解，于前方内加羌活五钱。廿五日，服前方业已脉静身凉；不肯避风，因而复中，脉紧无汗，用麻黄汤法。麻黄（自去节）三钱，白芍三钱，生姜三片，桂枝三钱，炙甘草二钱，羌活三钱，大枣（去核）二枚。煮两杯，分两次服。廿六日，服前药不知，身重疼痛，其人肥而阳气本虚，平素面色淡黄，舌白，湿气又重，非加助阳胜湿之品不可。于前方内加重。麻黄（去节）五钱，共成八钱，桂枝二钱，共成五钱，杏仁三钱，白术三钱，熟附子三钱，炙甘草一钱，共成三钱。水五碗，先煮麻黄，去上沫，入诸药取两碗，分两次服。服一帖而汗出愈。

(3)《生生堂治验》：一妇人下利数年，不进食，形体赢瘦，肌肤甲错，不能起卧，以大剂桂枝汤，使复而取汗，下利止，更予百合知母汤，以谷食调理渐愈。

(4)《经方实验录》

案一：某年夏，治一同乡杨兆彭病。先，其人畏热，启窗而卧，周身热汗淋漓，风来适体，乃即睡去。夜半，觉冷，覆被再睡，其人不减，反加甚。次日，诊之，病者头有汗，手足心有汗，背汗不多，周身汗亦不多，当予桂枝汤原方：桂枝三钱，白芍三钱，甘草一钱，生姜三片，大枣三枚。又次日,未请复诊。后以他病来乞治，日：“前次服药后，汗出不少，病遂告瘥。药力何其峻也？”然安知此方乃吾之轻剂乎？

案二：治一湖北人叶君，住霞飞路霞飞坊。大暑之夜，游大世界屋顶花园，披襟当风，兼进冷饮。当时甚为愉快。顷之，觉恶寒、头痛，急急回家，伏枕而睡。适有友人来访’,乃强起坐中庭，相与周旋。夜阑客去，背益寒，头痛更甚，自作紫苏生姜服之，得微汗’但不解。次早乞诊，病者被扶至楼下，即急呼闭户，且吐绿色痰浊甚多，盖系冰饮酿成也，两手臂出汗，抚之潮，随疏方，用：桂枝四钱，白芍三钱，甘草钱半，生姜五片’大枣七枚，浮萍三钱。加浮萍者，因其身无汗，头汗不多故也。次日，未请复诊。某夕，值于途，叶君拱手谢日，前病承一诊而愈，先生之术，可谓神矣！

案三：谢先生，兰伏之天，盛暑迫人，平人汗流浃背，频频呼热，今先生重棉叠衾，尚觉凛然形寒，不吐而下利，日十数度行，腹痛而后重，小便短赤，独其脉不沉而浮。《大论》曰：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。本证似之。川桂枝钱半，大白芍钱半，炙甘草钱半，生姜二片，红枣四枚，六神曲三钱，谷麦芽炒各三钱，赤茯苓三钱。

案四：虞师舜臣尝曰：“一二八之前，阐北有一老妇。其子服务于邮局。妇患脑疽病，周围蔓延，其径近尺许。启其所盖膏药，则热气蒸蒸上冒。头项不能转侧。余与余鸿孙先生会诊之，三日不见大效。四日诊时，天色已晚，见病者伏被中，不肯出。询其故，侍者日'每日此时恶寒发热汗出。余乃悟此为啬啬恶寒，翕翕发热之桂枝汤证。即用桂枝五分，芍药一钱，加姜草枣轻剂投之。次日，病大减。遂逐日增加药量，至桂枝三钱，芍药五钱，余三味亦如之，不曾加他药。数日后，竞告全愈之。”

丁甘仁先生有言，脑疽属太阳，发背属太阳合少阴。二证妄投凉药必死。旨哉言乎！尝记予少时，居江阴乡之后塍，有蒋昆田者，中医也，尝患脑疽，家居不出，三日。先考遇之市上，问所患，曰：愈矣。问何法治之，曰：桂枝汤耳。问用桂枝汤几何，曰：四分耳。以四分之桂枝，能愈脑疽，宜虞生用五分之有特效也。惟蒋之证情轻，故四分已足。老妇之证重，故加至三钱。若狃于蒋之四分，而援以为例，设遇重证当用三四钱者则殆矣。

案五：王某无表证，脉缓，月事后期而少，时时微恶寒，背部为甚，纳谷减，此为血运迟滞，胃肠虚弱故也，宜桂枝汤以和之。以桂枝三钱，大白芍三钱酒炒，炙甘草三钱，生姜三片，大枣十二枚。