【茗德中医】桂枝加附子汤治疗感冒误汗变证案

【茗德中医】桂枝加附子汤治疗感冒误汗变证案

        2014年3月1日，患者程某，男，36岁，教师。刻诊：10天前发热39度，恶寒无汗，头身疼痛，自服“速效感冒胶囊”后，发热不退，仍然恶寒无汗，头身疼痛；到诊所经注射“柴胡注射液”“安痛定注射液”“强的松注射液”后出现大汗淋漓，体温下降，但是随后出现恶寒，汗自出，头汗尤多，夜间汗湿衣被，第二日出现周身发抖，四肢颤抖尤甚，以至于不能上下楼梯，说话颤音，下肢无力等症状，急到县中医院就诊，经检查：心电图，血糖，肝功能均正常，血象淋巴细胞75%，其余无阳性，血压130/80mmhg，大脑核磁未见异常。医院诊断感冒后遗症，没有好的方法治疗，让其回家自养。后患者在同学的介绍下，到诊所求治。但见，站立时全身不停抖动，点头，四肢颤抖明显，说话时牙齿打颤，语言不清。走路需要人搀扶，身著羽绒服；面色晃白，萎靡不振；查舌质淡，苔薄白，脉浮大而无力，号脉时触及手臂潮湿。诊断为：感冒误汗变证。予以“桂枝加附子汤”加葛根、炒白术、生龙牡、台参、黄芪3剂，水煎服日一剂。3剂服完，患者恶寒自汗，周身颤抖诸证若失，因当时我不在诊所，电话听取了患者的自诉，认为方已中的，当效不更方，再服7剂。3月15日患者再到诊所复诊，精神状态不错，已不见抖动，摸其手臂已不潮湿，肤温正常，不觉怕冷了。但只是站立走动时间稍长觉下肢乏力，烦躁，伴心慌。诊脉弦细。考虑为太阳少阳合证，予以“桂枝加龙骨牡蛎汤”合“小柴胡汤”5剂，水煎服日一剂。3月30日我电话追访了患者，电话中程某告诉我，自服用第二剂药后，下肢不难受了，现在站立走动都正常了，同时对我表达了谢意。

    【按】本例为感冒后使用发汗药不当，导致“大汗淋漓”，甚至“汗自出，头汗多，夜间汗湿衣被”的现象，属于“误汗”。《伤寒论》中关于汗法，及汗后的护理都有详细的要求。“…遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。 当大汗淋漓，汗湿衣被时不但大汗伤阳，而且阴液被耗，经脉失养。治则：调和营卫，复阳敛液止汗，柔润筋脉。以桂枝加附子汤加葛根、炒白术、生龙牡、台参、黄芪等3剂轻，再服7剂基本痊愈。之后的下肢无力和脉象弦细，属于邪留少阳经的表现，予以“桂枝加龙骨牡蛎汤”合“小柴胡汤”，一方面继续调和营卫，另一方面，用小柴胡汤和解少阳，祛除少阳经脉的邪气，从而达到邪去正复而病痊。

    【再按】太阳病邪在肌表，应以发汗解表来治疗，但如果汗出不彻，或汗出太过均为汗不得法。汗出不彻则易留邪为患，汗出太过则正气易伤，这两种情况都能产生变逆。这里重点说太阳病发汗太过，发汗太过，阳气虚衰则必汗漏不止而恶风恶寒，汗多津液耗伤，所以会出现小便艰涩不行，或者导致体内钙质流失，筋肉失润出现筋惕肉瞤的现象（“筋惕肉瞤”证名，指体表筋肉不自主地惕然瘛动。出《伤寒论·太阳病脉证并治》。每因过汗伤阳，津血耗损、筋肉失养所致。成无己认为此证“必待发汗过多亡阳，则有之矣。……发汗过多，津液枯少，阳气太虚，筋肉失养，故惕惕然而跳，瞤瞤然而动也”（见《伤寒明理论》卷三））。《内经》谓“阳气者精则养神，柔则养筋”。《难经》谓“液脱着，骨属屈伸不利”。今阳气既虚，阴液又伤，故四肢微急，难以屈伸。本案例阳气虽虚但尚未到亡阳的程度，且太阳表证未解，故用桂枝加附子汤加味固表止汗，复阳敛液，柔筋止惕瞤诸症悉解矣。

    本例病案给我们的最大启示就是治疗外感表证时，除辨明风寒风热，表虚表实外，还一定要注意发汗的控制，不能“发而不透”，也不可“汗出太过”，两者皆不得法也。同时，在接诊因误汗导致的变证逆证时，要仔细观察临床症状和分析病因病机，找出有效的方法进行及时治疗，才能尽快挽救这些变证逆证。