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【茗德中医】医学实践录——临床篇(7)桂苓五味甘草汤证释义和应用汇编

2014/4/30 23:21| 发布者: david92003| 查看: 3765| 评论: 0|原作者: 茗德中医

摘要: 桂苓五味甘草汤证释义和应用汇编 【原文汇要】青龙汤下已,多唾,口燥,寸脉沉,尺脉紧,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。 ...
桂苓五味甘草汤证释义和应用汇编
    原文汇要】青龙汤下已,多唾,口燥,寸脉沉,尺脉紧,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。(十二.36)
    【适应证候】咳嗽痰多而粘稠,口中干燥,手足厥逆,小便难,时有气从小腹上冲胸咽,复下行至阴股,时时眩冒,面微热如醉,舌淡苔白滑,脉寸沉尺微。
    【组成用法】茯苓四两,桂枝四两(去皮),甘草三两(炙),五味子半升
    上四味,以水八升,煮取三升,去滓,分温三服。
    【方药功效】温肾平冲化痰降逆
    【方论选录】尤在泾:服青龙汤已,设其人下实不虚,则邪解而病除;若虚,则麻黄细辛辛甘温散之品,虽能发越外邪,亦易动人冲气。冲气,冲脉之气也。冲脉起于下焦,挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥,气冲胸咽,面热如醉,皆冲气上入之喉也。寸沉尺微,手足厥而痹者,厥气上行而阳气不治也。下流阴股,小便难,时复冒者,冲气不归而仍上逆也。茯苓、桂枝能抑冲气使之下行,然逆气非敛不降,故以五味之酸敛其气,土厚则阴火自伏,故以甘草之甘补其中也。(《金匮要略心典》)   
丹波元坚:多唾者,青龙之功著,而饮豁之征,犹今之患支饮者,及其欲愈,必吐稠痰。唾,亦稠痰也。……口燥者,亦饮去之证,与渴同机。(《金匮玉函要略述义》)
赵以德,此篇首支饮之病也。以饮水,水性寒,下应于肾,肾气上逆于肺,肺为之不利,肺主行营卫,肺不利则营卫受病,犹外感风寒,心中有水饮也,故亦用小青龙汤治。服后未已,为水停未散,故多唾;津液未行,故口燥;水在膈上,则阳气衰寸口脉沉;麻黄发阳,则阴血虚,故尺脉微;尺脉微则肾气不固守于下,冲、任二脉相挟,从小腹冲逆而起矣。夫冲、任二脉与肾之大络同起于肾下,出胞中,主血海;冲脉上行者至胸,下行者并足少阴人阴股,下抵足跗上,是动则厥逆;任脉咽喉,上颐循面,故气冲胸咽;荣卫之行涩,经络时疏不通,手足不仁而痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难;水在膈间,饮火冲逆,削气不得输上,故时复冒也。《内经》曰:诸逆冲上皆属于火。又曰:冲脉为病气逆里急。故用桂苓五味甘草汤先治冲气与肾燥(《金匮玉函经二注》)。
    【经验参考】
    苓桂味甘汤是作为救误剂出现的,治疗小青龙汤服后变证。其方证可以看作是桂枝甘草汤证又见咳逆上气有痰饮者。应用时需注意四个要点:
    —是气上冲,即病人自觉有气向上冲逆心胸。咽喉、胸、腹部有气窒梗塞感,胀痈感,甚至气喘、咳逆。
    二为水饮停滞,包括眩晕动悸、咳痰清稀、小便不利、苔滑等。条文中有口燥一症,为痰湿中阻,津不上承之水饮病表现。
三是冒,即头如有物裹,头昏眼花,或意识朦胧,呈现神态木然,失去自控的状态。低血压患者常常表现为头晕眼花,站立欲倒,可以理解为“时复冒”。本方对低血压也有明显的治疗效果
    四是原文中描述的“面翕热如醉状”,乃气上冲所致,表现为面色红赤,并有潮热感,这与虚阳上越的“戴阳”证有所不同。荒木性次治疗一男子,右肩强硬紧张,头重如裹,眼充血,眼眵多,投葛根汤无效,改用苓桂味甘汤,两三日痊愈(《古方药囊》)。此案“眼充血”即是“如醉状”的种表现形式。又如诹访重雄用此方治疗一名妇女,因被球棒击中右乳突而致外伤性浆液性内耳炎。行鼓膜穿刺排液后,立即疼痛难忍,另有如下兼症,头如物裹,足冷,面颊发热感,胃内有振水声,投苓桂味甘汤一小时后,颊部发热感减轻了,次日再穿刺时,不再有液体(汉方临床,117号)。此处的“颊部发热感”也是对“面翕热”的灵活理解。这些治验对拓宽临床思路有很大的启发作用。另外,苓桂味甘汤的加味药多为半夏、射干、紫菀百部等。不宜过多,随证选取一两味即可。
    【临床运用】
  1.古代临床
  (1)《世医得效方》:茯苓五味子汤,治支饮手足冷,多唾口燥,气从小腹上冲胸咽,手足痹,面热翕然如醉,因复下流阴股,小便难,时复咳冒呕肿。
    (2)《柳选四家医案》:久遗下虚,秋冬咳甚,气冲于夜,上犯不能安卧,形寒足冷显然,水泛而为痰沫,当从内饮门治,若用肺药则谬矣。
  桂枝  茯苓  五味  炙草  白芍  干姜
  2.现代应用
  桂苓五味甘草汤常用于治疗心阳不足,寒水之气循冲脉上逆——即“水气凌心”之证,目的在于上振心阳,下渗水饮,兼敛浮阳,但对所谓阴盛于下,格阳于上的“戴阳证”,则非所宜。
    1)刘景琪治一女,因情志因素致阵发性脐上悸已8个月,每日发作35次,发作时自觉有气从少腹上冲,胸闷喉痒,唇麻齿抖,语言不利,面色潮红,并有冷气下行,足冷脚软,步履困难,近一个月症状加剧,头痛畏光,视力减退。发作完毕,一切正常,苔薄白,脉滑数有力。服苓桂味甘汤21剂,诸症消失,随访二年未复发(上海中医药杂志,1984631)。
    2曹颖甫《金匮发微》:宋姓夫人,平时常患口燥,所服方剂大率不外生地石斛麦冬、玉竹、知母花粉西洋参之类。见其咳吐涎沫,脉弦而体肥,决为痰饮,投以此方(即苓桂味甘汤),服后终日不曾饮水,略无所苦,乃知仲师渴反止为支饮之说,信而有征也。
    3)如张云用苓桂味甘汤治疗低血压42例,所有病例病史均在1年以上,并无明显原因可查,且经西药治疗效果欠佳。患者均见头痛、眩晕、心悸气短、身疲乏力等证候,唯于冲气上逆时更为严重,甚则发为晕厥。基本方为:桂枝30g、茯苓25g、五味子30g炙甘草15g。并根据兼证随证加味。同时辅以针灸疗法,痊愈34例,显效6例,好转2例,总有效率100%(张云等,河北中医,199029)。

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